Sentani, 28 September 2023

Perihal : Lamaran Menjadi PPPK Kepada

Jabatan Fungsional Tenaga Yth : Bupati Kabupaten Jayapura
Kesahatan Tahun 2023 Cq. Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten Jayapura
di-
Lampiran : Sentani

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MARIA FATIMA KURNIA
Tempat/Tanggal lahir : INENGGAJA, 10 JULI 1991
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : STRATA 1 (Satu) S1 KESEHATAN MASYARAKAT
Alamat : BELAKANG POLSEK SENTANI
Nomor HP/Telp. : 082132841363
Alamat e-mail : kurniamariafatima@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melamar menjadi PPPK Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan Tahun 2023 di lingkungan Pemerintah Kabupaten Jayapura pada formasi jabatan
Ahli Pertama Administrator Kesehatan, unit kerja penempatan........................**.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
1. Pas foto terbaru dengan latar belakang berwarna merah ukuran 4 x 6 (2) Lembar
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Ijazah dan Transkrip Nilai
4. Surat Tanda Registrasi (STR)***
5. Surat Pernyataan 5 (lima) point
6. Surat Keterangan Pengalaman Kerja
7. SK Penugasan dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang sedang dan/atau telah
melaksanakan pengabdian pelayanan kesehatan masyarakat ****
8. Surat Rekomendasi/Surat Keterangan dari Kepala unit fasilitas layanan kesehatan
instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini (jika ada)
9. e-Materai 10.000
Demikianlah permohonan ini saya buat sebagai bahan pertimbangan untuk dapat mengikuti seleksi
PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Maria Fatima Kurnia

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MARIA FATIMA KURNIA
Tempat dan Tanggal Lahir : INENGGAJA, 10 JULI 1991
Agama : KHATOLIK
Alamat : BELAKANG POLSEK SENTANI
...............................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.................., ....................................
Yang membuat pernyataan,

Maria Fatima Kurnia

 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIBHU
Jln Raya Sentani-Depapre, Kompleks Perumahan Pemda Doyo Baru, Distrik Waibhu

SURAT AKTIF KERJA

Nomor : 440/807/PKM-WAIBHU/IX/2023

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : DENNY DONAL PELAMONIA, S.KM

NIP :19670909 199501 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Waibhu

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : MARIA FATIMA KURNIA

Tempat/ Tanggal Lahir : INENGGAJA, 10 JULI 1991
Pendidikan : STRATA 1 (Satu) S1 KESEHATAN MASYARAKAT
Unit Kerja : PUSKESMAS WAIBHU

telah melaksanakan tugas sebagai STAF ADMINISTRATOR selama ...... tahun

...................................................................................................................bulan,
terhitung mulai tanggal . .. ...... sampai dengan tanggal
dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat d igunakan sebagaimana mestinya .

Sentani, 28 September 2023

KEPALA PUSKESMAS

c -inatcrai **

Denny Donal Pelamonia, SKM

Penata TK.I
NIP. 19670909 199501 1 001