Musi Banyuasin, 26 September 2023

Yth. Bupati Musi Banyuasin

di
Sekayu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DYAN AYU KARTIKASARI, S.T.Keb
NIK : 1606094907910001
Tempat/Tanggal Lahir : Sumber Jaya, 09 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Domisili Saat ini : Desa Sumber Sari, Kec. Tungkal Jaya Kab. Musi Banyuasin
Alamat sesuai KTP : Desa Sumber Sari, Kec. Tungkal Jaya Kab. Musi Banyuasin
Nomor HP : 081226743555
e-mail : dyan4yu@gmail.com
Pendidikan : D IV Kebidanan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Tasikmalaya
Jenis Kebutuhan : Khusus
Jabatan yang Dilamar : Ahli Pertama - Bidan
Penempatan : Puskesmas Sumber Harum

dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tenaga Bidan Tahun 2023 di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Musi Banyuasin. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan dokumen kelengkapan yang telah di
unggah sebagai berikut :
1. Pas Foto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli
3. Scan Ijazah asli;
4. Scan Transkrip Nilai asli;
5. Scan surat keterangan memiliki pengalaman paling singkat 2 (Dua) Tahun di bidang kerja yang
relevan dengan Jabatan Fungsional yang di lamar sesuai ketentuan;
6. Scan Surat Pernyataan Data Diri Pelamar yang di tandatangani dan di bubuhi e-materai;
7. Scan Surat Tanda Registrasi (STR).

Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tenaga Bidan
Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2023.
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

(DYAN AYU KARTIKASARI, S.T.Keb)

 SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DYAN AYU KARTIKASARI, S.T.Keb
NIK : 1606094907910001
Tempat/Tanggal Lahir : Sumber Jaya, 09 Juli 1990
Agama : Islam
Alamat KTP : Desa Sumber Sari, Kec. Tungkal Jaya, Kab. Musi Banyuasin

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan
taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Musi Banyuasin;
9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun;
10. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat
adiktif lainnya;
11. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3
(tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya;
12. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang sedang dalam
proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Musi Banyuasin, 26 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

(DYAN AYUN KARTIKASARI, S.T.Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBER HARUM
KECAMATAN TUNGKAL JAYA
Jalan Raya Palembang–Jambi KM. 175 Desa Sumber Harum Kecamatan Tungkal Jaya 30756
e-mail :fktppuskesmassumberharum17@gmail.comTelp/Wa : 0821 7793 2007

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440/ /PKM-SH/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syamsir, SKM
NIP : 196810181989031003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I / III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sumber Harum
Instansi/Lembaga : UPT Puskesmas Sumber Harum

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Dyan Ayu Kartikasari, S.T.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Sumber Jaya, 09 Juli 1990
Pendidikan : D IV Kebidanan
Jabatan : Bidan

adalah pegawai di UPT Puskesmas Sumber Harum selama 4 (empat) tahun 9

(Sembilan) bulan, terhitung mulai tanggal 01 Januari 2019 sampai dengan tanggal 26
September 2023.
Adapun yang bersangkutan memiliki tugas harian, sebagai berikut:
1. Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2. Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
3. Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
4. Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisioligis
5. Memberikan asuhan persalinan
6. Melakukan pengkajian pada ibu nifas
7. Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis
8 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
9 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
10 Melakukan asuhan neonatal
11 Memfasilitasi konselig Kesehatan reporduksi, pra nikah dan KB
12 Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada keluarga dan masyarakat
13 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia
14 Melakukan pematauan pelaksaan persalinan dan pencegahan komplikasi
15 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat puskesmas
16 Melakukan skrining pencegahan penularan HIV, Sipilis, Hepatitis B dari Ibu ke
Anak (PPIA) di Puskesmas

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Harum, 26 September 2023

Kepala UPT Puskesmas Sumber Harum,

SYAMSIR, SKM
NIP. 196810181989031003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBER HARUM
KECAMATAN TUNGKAL JAYA
Jalan Raya Palembang–Jambi KM. 175 Desa Sumber Harum Kecamatan Tungkal Jaya 30756
e-mail :fktppuskesmassumberharum17@gmail.comTelp/Wa : 0821 7793 2007

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

PADA INSTANSI PEMERINTAH SECARA TERUS MENERUS
Nomor : 440/ /PKM-SH/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syamsir, SKM
NIP : 196810181989031003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I / III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sumber Harumm

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Dyan Ayu Kartikasari, S.T.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Sumber Jaya, 09 Juli 1990
Pendidikan : D IV Kebidanan
Jabatan : Bidan

Telah bekerja pada UPT Puskesmas Sumber Harum selama 4 (empat) tahun 9
(Sembilan) bulan, terhitung mulai tanggal 01 Januari 2019 sampai dengan tanggal 26
September 2023 secara terus menerus dan masih aktif sampai dengan saat ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Harum, 26 September 2023

Kepala UPT Puskesmas Sumber Harum,

SYAMSIR, SKM
NIP. 196810181989031003