EVALUASI CAPAIAN KINERJA PEGAWAI

PUSKESMAS ULAK PACEH

PER JUNI 2022
 JUMLAH SELURUH PEGAWAI PUSKESMAS ULAK PACEH PER JUNI 2022
STATUS PEGAWAI
NO JENIS KETENAGAAN JUMLAH
PNS KONTRAK
1 Dokter 0 1 1
2 Kesmas 1 1 2
3 Apoteker 0 1 1
4 S 1 Farmasi 0 1 1
5 S 1 Nutrisionis 0 1 1
6 D IV Kebidanan 1 0 1
7 S 1 Akuntansi 0 1 1
8 Asisten Apoteker 2 1 3
9 D III Keperawatan 15 9 24
10 D III Kebidanan 13 15 28
11 D III Perawat Gigi 2 1 3
12 D III Kesling 0 1 1
13 D III Analis 1 1 2
14 D III Teknik Lingkungan 1 0 1
15 SLTA 2 3 5
Jumlah 38 37 75
 DATA PEGAWAI KONTRAK PUSKESMAS ULAK PACEH PER : JUNI 2022
             
No. NIP NAMA PANGKAT JABATAN PENDIDIKAN TEMPAT TUGAS
1 19760706 200701 1 011 Andilalah, AMKep,SKM III.C Ka.PKM Kesmas Puskesmas Ulak Paceh
2 19791130 201101 2 006 Novi Aminarti, SKM III.c Kasubbag Tata Usaha Kes Mas Puskesmas Ulak Paceh
3 19700115 199003 2 001 Roibah, AMKeb III.d Perawat Penyelia Kebidanan Puskesmas Ulak Paceh
4 19720101 199103 2 001 Kotiatun, AMKeb III.d Bidan Penyelia Kebidanan Puskesmas Ulak Paceh
5 19851109 201001 2 016 Herlina, SST III.d Bidan Pertama Kebidanan Puskesmas Ulak Paceh
6 19651212 199203 2 005 Maisyaroh III.d As. APT Pel. Lanjutan Farmasi Puskesmas Ulak Paceh
7 19761107 200701 2 006 Elpi Sukaesi, SKep III.c Perawat Pertama Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
8 19751015 200604 2 010 Ernani, AMKep, SKM III.c Perawat Pel. Lanjutan Kes Mas Pustu Simpang Sari
9 19760210 200701 2 003 Yesi Sulastiana, SKM III.c Perawat Pel. Lanjutan Kes Mas Puskesmas Ulak Paceh
10 19770707 200701 2 013 Sasmita, AMKep III.c Perawat Pel. Lanjutan Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
11 19780111 200701 2 007 Sumarti, AMKep III.b Perawat Pel. Lanjutan Keperawatan Pustu Napal
12 19790606 200701 2 007 Yuni Arsih, AMKep III.b Perawat Pel. Lanjutan Keperawatan Pustu Ulak Paceh Jaya
13 19801121 200701 2 002 Nopri Yeni, SKM lII.b Perawat Pelaksana Kes Mas Puskesmas Ulak Paceh
14 19811116 200801 2 007 Sri Hartati, AMKep III.b Perawat Pelaksana Keperawatan Pustu Ulak Teberau
15 19860909 201001 2 023 Riza Martalita, AMKep III.b Perawat Pel. Lanjutan Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
16 19850608 201001 2 016 Epa Rosita, AM.Keb III.b Bidan Pelaksana Kebidanan Poskesdes Kr Ringin 2
17 19791023 201001 2 011 Tanty Fitria, AMF III.b As. APT Pelaksana Farmasi Puskesmas Ulak Paceh
18 19791109 201101 2 004 Novi Safari, AM.Kep III.b Perawat Pelaksana Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
19 19860401 200902 2 011 Nurzulah, AMKeb III.b Bidan Pelaksana Kebidanan Puskesmas Ulak Paceh
20 19860525 201101 2 010 Romai Yana, AMKeb III.b Bidan Pelaksana Kebidanan Poskedes Ulak Teberau
21 19880423 20100 2 010 Riani Berliana, AMKG III.b Perawat Pelaksana Kesehatan Gigi Puskesmas Ulak Paceh
22 19751223 200701 2 003 Ismiyanti, AMKeb III.b Bidan Pelaksana Kebidanan Poskesdes Bumi Ayu
23 19850430 201001 2 018 Deni Afriani, AMKG III.a Perawat Gigi Pelaksana Kesehatan Gigi Puskesmas Ulak Paceh
24 19640915 198403 1 002 Sumpeno, SKM III.a Non Medis Kesmas Puskesmas Ulak Paceh
25 19870215 201101 2 009 Dina Mariana, AMKep III.a Perawat Pelaksana Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
26 19880419 201001 2 009 Rani Sagita, AMKeb III.a Bidan Pelaksana Kebidanan Puskesmas Ulak Paceh
27 19771102 200801 2 003 Husnah, AMKeb III.a Bidan Pelaksana Kebidanan Poskesdes Kr Ringin 1
28 19791205 201407 2 003 Ema Ratna, AMKeb III.a Bidan Pelaksana Lanjutan Kebidanan Puskesmas Ulak Paceh
29 19800814 201101 2 004 Misfitriani, S.Kep III.a Perawat Pelaksana Lanjutan Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
30 19910316 201704 2 000 Marlina,AMKeb III.a Bidan Pelaksana Lanjutan Kebidanan Puskesmas Ulak Paceh
31 19810908 201407 2 002 Risda Deliana, Amd II.d Penyuluh Kes Mas Tek. Ling Puskesmas Ulak Paceh
32 19830911201704 2 002 Pela Susani, AM.Keb II.d Bidan Pelaksana Kebidanan Poskesdes Napal
33 19841014201704 2 001 Lidiya Sari, AM.Keb II.d Bidan Pelaksana Lanjutan Kebidanan Poskesdes Ulak Paceh Jaya
34 19820523201704 2001 Rukmini, Am.Keb II.d Bidan Pelaksana Kebidanan Poskesdes Pd Dulang
35 19650905 199003 1 006 Fauzan II.c Perawat Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
36 19760427 201407 2 001 Mutmainnah II.c Bidan Keperawatan Poskesdes Ulak Paceh
37 19830503 201407 2 001 Marlina,, Amd.Kep II.c Perawat Keperawatan Pustu Bumi Ayu
38 19820807 201407 2 001 Heni Daryanti II.c Perawat Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
39 19770312 201407 2 002 Pauziah II.a Analis Analis Kes Puskesmas Ulak Paceh
 DATA PEGAWAI KONTRAK PUSKESMAS ULAK PACEH PER : JUNI 2022
       
NO NAMA NAMA JABATAN PENDIDIKAN TERAKHIR TEMPAT TUGAS
1 dr.Fitria Lestari Dokter S 1 Kedokteran Puskesmas Ulak Paceh
2 Rikardi, S.Farm Apoteker Apoteker Puskesmas Ulak Paceh
3 Novi Tri Purnamasari, AMF Ass Apoteker D 3 Farmasi Puskesmas Ulak Paceh
4 Rosmalince, AMKeb Bidan D 3 Kebidanan Poskesdes Tanjung Durian
5 Liska Heryani, AMKeb Bidan D 3 Kebidanan Poskesdes Karang Waru
6 Leni Marlina, AMKeb Bidan D 3 Kebidanan Poskesdes Karang Anyar
7 Citra Novaria, AMKeb Bidan D 3 Kebidanan Poskesdes Rantau Panjang
8 Dewi Purtaty, AMKeb Bidan D 3 Kebidanan Poskesdes Rantau Kasih
9 Eva Ratna Dewi, AMKeb Bidan D 3 Kebidanan Poskesdes Simpang Sari
10 Mulya Novita, AMKeb Bidan D 3 Kebidanan Puskesmas Ulak Paceh
11 Reni, AM.Keb Bidan D 3 Kebidanan Poskesdes Tlg Pengadang
12 Ratika Purwasih, AMKeb Bidan D 3 Kebidanan Puskesmas Ulak Paceh
13 Lisna Natalia, AMKeb Bidan D 3 Kebidanan Puskesmas Ulak Paceh
14 Armelisa, AM.Keb Bidan D 3 Kebidanan Puskesmas Ulak Paceh
15 Dwi Desti Listiana, Amd.Keb Bidan D 3 Kebidanan Puskesmas Ulak Paceh
16 Siti Mardiani, SST Bidan D 3 Kebidanan Puskesmas Ulak Paceh
17 Pepi Pera, AM.Keb Bidan D 3 Kebidanan Puskesmas Ulak Paceh
18 Yeni Okta, AMKep Perawat D 3 Keperawatan Pustu Karang Ringin I
19 Irma Suryani, AMKep Perawat D 3 Keperawatan Pustu Rantau Panjang
20 Deni Puspa ,AM.Kep Perawat D 3 Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
21 Hepi Yopita, AMKep Perawat D 3 Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
22 Tri Nengsih, AMKep Perawat D 3 Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
23 Rosita, AMKep Perawat D 3 Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
24 Ardiansyah, AMKep Perawat D 3 Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
25 Sita Satria, AMKep Perawat D 3 Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
26 Yuniar Asmarini, AMKep Perawat D 3 Keperawatan Puskesmas Ulak Paceh
27 Rika Damayanti, AMKG Perawat Gigi D 3 Perawat Gigi Puskesmas Ulak Paceh
28 Sugiarto,SKM Promkes S 1 Kesmas Puskesmas Ulak Paceh
29 Windi Kurniati,Amd.Kes Sanitarian D 3 Kesling Puskesmas Ulak Paceh
30 Dede Metra Yanda,SE Akutansi S 1 Akuntansi Puskesmas Ulak Paceh
31 Desti Amelia,S.Tr.Kes Analis D 3 Analis Puskesmas Ulak Paceh
32 Rosmalinda,AM.Keb Bidan D 3 Kebidanan Poskesdes Tlg Jeneda
33 Riski Oktariana,S.Farm Farmasi S1 Farmasi Puskesmas Ulak Paceh
34 Dinda Syafitri, S.gz Nutrisionis S1 Nutrisionis Puskesmas Ulak Paceh
35 Hengki Suansa Sopir SLTA Puskesmas Ulak Paceh
36 Deli Rohaya Clening Service SLTA Puskesmas Ulak Paceh
37 Dodi Putra Jaga Malam SLTA Puskesmas Ulak Paceh
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : ANDILALAH,AM.Kep,SKM
Jenis Tenaga : S 1 Kesmas
Tupoksi : Kepala Puskesmas Ulak Paceh
1. Bertanggung Jawab atas seluruh kegiatan Puskesmas
2. Meminpin pelaksanaan tugas pokok dan fungsi puskesmas
3. Membina kerjasama karyawan dalam pelaksanaan tugas sehari-hari
4. Melakukan pengawasan melekat bagi seluruh pelaksanaan kegiatan program dan pengelolaan keuangan
5. Mengadakam koordinasi dengan kepala kecamatan dan lintas sektor dalam upaya membangun kesehatan di wilayah kerja
6. Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak dan masyarkat dalam rangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat
7. Menyusun perencanaan kegiatan puskesmas dengan di bantu oleh staf puskesmas
8. Memonitor dan mengevaluasi kegiatan puskesmas
9. Melaporkan hasil kegiatn program ke Dinas kesehatan , baik berupa laporan rutin maupun laporan khusus
10. Membina petugas dalam meningkatkan mutu pelayanan
11. Melakukan supervisi dalam pelaksanaan kegiatan di puskesmas induk, pustu, poskesdes, dan kegiatan UKBM

Capaian Kinerja : 1. Terlaksannya tugas pokok dan fungsi puskesmas

2. Terbinanya kerjasama dan kekompakan antar karyawan dalam pelaksanaan tugas sehari-hari
3. Terlaksananya seluruh kegiatan program dan pengelolaan keuangan
4. Terlaksanya kerjasma yang baik antar lintas sektor
5. Terjalinnya kemitraan dengan berbagai pihak
6. Terlaksananya rencana kegiatan puskesmas dengan di bantu seluruh staf
7. Kegiatan puskesmas dapat termonitor dan terevaluasi dengan baik
8. Terlapornya seluruh program kegiatan di puskesmas baik laporan rutin maupun khusus
9. Terbinanya seluruh petugas dalam meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas, pustu dan poskesdes
Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:
Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : Deni afriani,Amkg
Jenis Tenaga : D III Kesehatan Gigi
Tupoksi : 1.Perawat Gigi Puskesmas Ulak Paceh
2.Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut sesuai SOP
3.Melaksnakan Analisis Keluhan Pelanggan
4.Melaksanakan Hygiene sanitarian Alat,Bahan dan Ruangan
5.Melaksanakan Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Secara
Harian,Bulanan dan Tahunan
6.Melaksanakan Tugas Tambahan dari Atasan(pengelola Aspak)
7.Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Aspak Secara bulanan dan Tahunan

Capaian Kinerja : 1.Tercapainya Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut

2.Laporan Kesehatan Gigi dan Mulut Secara Bulanan dan Tahunan
3.Laporan Aspak Secara Bulanan dan Tahunan

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : Dina Mariana, AM.Kep
Jenis Tenaga : D III. Keperawatan
Tupoksi : 1.Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu.
2.Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman /pelindung pada
pasien untuk mencegah cidera pada individu dalam rangka upaya
preventif.
3.Melakukan komunikasi teraufetik dalam pemberiuan asuhan keperawatan
4.Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman bebas resiko penularan
5.Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
6.Melakukan edukasi tentang PHBS dalam rangka upaya promotif
7.Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu
8.Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

Capaian Kinerja : 1.Terlaksananya Laporan bulanan TB Paru

2.Terlaksananya Laporan Triwulan TB Paru
3.Terlaksanya Entrian Laporan SITB

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS
Biodata Diri:
Nama : Ema Ratna
Jenis Tenaga : Bidan pelaksanan lanjutan
Tupoksi : Tenaga bidan puskesmas:
1.membuat laporan bulanan hepatitis
2.membuat laporan bulananyankestrad
3.melaksanakasuhan kebidanan pada pasien kasusfisiologistanpaamasalah ibu hamil,ibu nifas,
bayibaru lahir, kb, hormonal dansuntik
4. Melakukandokumentasi pada asuhan kebidanan
5.melaksanakan anamnesa pasien
6.melaksanakan pemeriksaan fisik pasien

Capaian Kinerja : 1.terlaksananya laporan triwulan yankestrad

2.laporan bulananhepatitis
3.laporanbulanankebidanan

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : FAUZIAH,Amd.Kes
Jenis Tenaga : D3 Analis kesehatan
foto
Tupoksi : 1.Melakukan kegiatan laboratorium
2.Membuat sediaan
3.Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel
4.Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
5.Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan,kondisi peralatan dan bahan penunjang
6.Melakukan kinerja di labotaorium berjalan sesuai denagan SOP

Capaian Kinerja : 1.Terlaksananya kegiatan laboratorium

2.Terlaksananya membuat sediaan
3.Terlaksananya pemeriksaan spesimen/sampel
4.Terlaksananya pencatatan hasil pemeriksaan
5.Terlaksananya pencatatan dan pelaporan persediaan,kondisi peralatan dan bahan penunjang
6.Terlaksananya kinerja di laboratorium berjalan sesuai dengan SOP

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : FAUZAN
Jenis Tenaga : SPK
Tupoksi : Staf Administrasi umum foto
1. Melaksanakan pendaftran pasien BPJS
2. Melaksanakan pemberian karcis pendaftran
3. Membuat surat rujukan ke RSUD Sekayu
4. Memisahkan pasien berobat jalan dengan pasien rujukan
5. Membuat laporan jumlah pasien

Capaian Kinerja 1. Terlaksananya pendaftran pasien BPJS

2. Terlaksananya pemberian karcis pendaftran
3. Terlaksananya surat rujukan ke RSUD Sekayu
4. Terlaksananya pemisahkan pasien berobat jalan dengan pasien rujukan
5. Terlaksannya laporan jumlah pasien

Penilaian dari Kepala Puskesmas :

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : HENI DARYANTI,A.Md.Kep

Jenis Tenaga : DIII keperawatan

Tupoksi : Tenga Perawat Puskesmas

1.Pelayanan di poli lansia
2pengelola program Diare
3.pengelola program Tipoid
4.melaksanakan tugas tambahan dari atasan
Capaian Kinerja : 1.laporan bulan program Diare
2.laporan bulanan program tipoid

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : HERLINA,SST

Jenis Tenaga : BIDAN AHLI MUDA

Tupoksi : - Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta
- Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada bumil patologis dan/atau penyakit penyerta
- Melaksanakan kolaborasi Asuhan kebidanan pada bumil patologis
- Menyusun rencana dan target capian IKS berdasarkan indikator PISPK
- Melakukan pengentrian pendapatan Retribusi Pasien Umum
Capaian Kinerja : - Tercapainya pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
- Laporan capaian target PISPK
- Monitoring dan evaluasi capaian IKS periodik
- Laporan Bendahara Pendapatan BLUD per Bulan

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : Kotiatun Am.Keb
Jenis Tenaga : DIII Kebidanan
Tupoksi : 1. PJ Program KIA / KB
2. PJ UKM Essensial
3. PJ.Pelayanan di Ruang KIA/KB Dan MTBS
4. Koordinator Bidan
5. Pengelola program maternal neonatal

Capaian Kinerja : 1. Laporan bulanan PWS KIA

2. Cakupan pelayanan kunjungan ibu hamil sampai bulan mei 2022 ,41%
3. Cakupan persalinan oleh tenaga Kesehatan sampai mei 2022 ,39%
4. Cakupan pelayanan bayi baru lahir sampai mei 2022 ,,38%
5. Monev / Fasilitatif kinerja bidan Satu kali sudah dilakukan di bulan April 2022

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : Misfitriani,S.Kep
Jenis Tenaga : S1 Keperawatan /Perawat Mahir
Tupoksi : 1. Menjalankan Tugas Sebagai Perawat Mahir
2. Sebagai Pengelola SPM
3. Sebagai penanggung Jawab Program Kesehatan Remaja
4.Menyusun Profil Kesehatan Puskesmas
5.Pengelola Data Kepegawaian (SDMK)

Capaian Kinerja : 1.Terlaksananya Tugas sebagai Perawat Mahir

2.Laporan Data SPM melalui Aplikasi setiap Bulan
3. Laporan Kesehatan remaja setiap bulan
4. Tersedianya Buku Profil Kesehatan Puskesmas Ulak Paceh Tahun 2021
5.Update data pada aplikasi SDMK

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : Maisyaroh, Amd.farm
Jenis Tenaga : DIII Farmasi
Tupoksi : Tenaga Farmasi Puskesmas:
1. Melayani Resep dispending Individual
2. Mencatat Buku Harian Resep
3.Konseling obat Kepasien
4.Memberikan obat ke apotek
5. Merekap Form kefarmasian
6. Entry Seluang Obat

Capaian Kinerja : 1.Membuat laporan obat ke Dinkes TK II

2. Laporan perbulan
3. Laporan kartu stok gudang
4. Laporan seluang obat

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : Marlina,Am.keb
Jenis Tenaga : D III Kebidanan
Tupoksi : 1.Bidan Puskesmas Ulak Paceh
2.Melaksanakan kegiatan pelayanan KIA/KB sesuai SOP
3.Menyusun rencana kegiatan
4.Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan KIA/KB secara bulanan dan tahunan
5.Melaksanakan Tugas Tambahan dari Atasan(pengelola Asap dan membantu Rekam Medik)
6.Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Asap dan Rekam Medik secara bulanan dan Tahunan

Capaian Kinerja : 1.Tercapainya Pelayanan KIA/KB

2.Laporan pelayanan KIA/KB secara bulanan dan tahunan
3.Laporan Asap dan Rekap Rekam Medik secara Bulanan dan Tahunan

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh : Cepat/Biasa/Lambat
atasan
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : NOVI AMINARTI,SKM
Jenis Tenaga : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
Tupoksi : Kepala Tata Usaha Puskesmas Ulak Paceh foto
1. Merencanakan kegiatan puskesmas
2. Pengelolaan Urusan KetataUsahaan
3. Pengelolaan Urusan Umum dan perlengkapan
4. Pengelolaan Administrasi Kepegawaian
5. Pengelolaan Administrasi Keuangan
6. Pengelolaan Aset daerah

Capaian Kinerja 1. Tercapainya Pengelolaan Urusan KetataUsahaan

2.Tercapinya Pengelolaan Urusan Umum dan perlengkapan
3.Tercapinya Pengelolaan Administrasi Kepegawaian
4.Tercapinya Pengelolaan Administrasi Keuangan
5.Tercapinya Pengelolaan Aset daerah

Penilaian dari Kepala Puskesmas :

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : NOVI SAFARI,AM.Kep
Jenis Tenaga : D III Perawat
Tupoksi : Petugas Puskesmas Ulak Paceh
1. Menjalankan tugas sebagai perawat mahir
2. Sebagai pengelola program kecacingan
3. Sebagai bendahara Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas
4. Membuat Pertanggungjawaban Dokumentasi Program BOK
5. Menyusun Rencana Anggaran BOK
6. Menyusun Laporan dan Pembukuan
Capaian Kinerja : 1. Terlaksananya tugas sebagai perawat mahir
2. Laporan program kecacingan terlaksana
3. Terbayarnya Setiap Kegiatan yang Sudah Dilaksanakan
4. Laporan Dokumentasi Pembayaran Sesuai Tahap Pencairan

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Nurzulah, Am.Keb

Jenis Tenaga : DIII Kebidanan

Tupoksi : Petugas program lansia

1. Mengkoordinir kegiatan kesehatan lansia melalui posyandu lansia
dan kegiatan lain
2. Membina dan memantau kegiatan posyandu lansia
3. Melakukan skrining dan konseling lansia,di bantu petugas lainnya
4. Membuat perencanaan kegiatan kesehatan lansia
5. Pencatatan dan pelaporan kegiatan lansia
Capaian Kinerja : 1. Laporan kegiatan lansia
2. Laporan bulanan pengelola program lansia

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Nopri Yeni

Jenis Tenaga : S.1 Kesehatan Masyarakat

Tupoksi : Tenaga Perawat Puskesmas

1. Membuat rencana kegiatan tahunan
2. Mengelolah program UKS
3. Pelayanan di poli umum
4. Melaksanakan program UKS
5. Melaksanakan tugas tambahan dari atasan
Capaian Kinerja : 1. Laporan rencana kerja tahunan
2. Laporan kegiatan program UKS
3. Laporan pelayanan di poli umum
4. Laporan triwulan program UKS

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : Riani Berlina
Jenis Tenaga : Pearawat Gigi Mahir
Tupoksi : Tenaga Perawat gigi Puskesmas
1.bagian pendaftaran pasiensimpus
2. PPTK
3.menyusunrencankerjatahunan poli gigi
4.Menyusun rencana kebutuhan alat,obat dan bahan poli gigi secara bulanan
5.Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat, dan bahan poli gigi secara tahunan
6. Melakukan persiapanpelayanan,meliputiobat dan bahan
7. Melakukan analisa keluhan pasien poli gigi
8. Melaksanakan hyegene sanitasi ruangan poli gigi
9. Melakukapencatatandanpelaporan pelayanan keperawatangigi dan mulut bulanan

Capaian Kinerja : 1. Laporan pendaftaran/simpus

2. Laporan poli gigi bulan
3.laporan poli gigi tahunan

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Riza martalita

Jenis Tenaga : DIII keperawatan

Tupoksi : Tenga Perawat Puskesmas

1.bagi pendaftaran pasien/simpus
2.Pengelolah program PTM
3.Melaksanakan program PTM
4.melaksanakan tugas tambahan dari atasan
Capaian Kinerja : 1.laporan bulan PTM (penyakit tidak menular)
2.laporan pendaftaran /SIMPUS
3.laporan kegiatan program

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Risda Deliana

Jenis Tenaga : DIII kesehatan lingkungan

Tupoksi : Tenaga sehatan lingkung Puskesmas

1.Pelayanan rekam medis
2.terlaksananya pelayanan admitrasi umum
3.tercapainya pelayanan administrasi dan manajemen unit pelaksana teknis
Capaian Kinerja : 1.laporan rekam medis
2.persentase jumlah pasien

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : Rani sagita,Am.keb
Jenis Tenaga : D III Kebidanan
Tupoksi : 1.Bidan Puskesmas Ulak Paceh
2.Melaksanakan kegiatan pelayanan KIA/KB sesuai SOP
3.Menyusun rencana kegiatan
4.Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan KIA/KB secara Bulanan dan tahunan
5.Melaksanakan Tugas Tambahan dari Atasan(pengelola HIV dan TTV/ tanda-tanda vitalsign)
6.Melakukan Pencatatan dan Pelaporan hiv secara bulanan dan Tahunan

Capaian Kinerja : 1.Tercapainya Pelayanan KIA/KB

2.Laporan pelayanan KIA/KB secara bulanan dan tahunan
3.Laporan HIV secara Bulanan dan Tahunan

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : Roaibah,Am.keb
Jenis Tenaga : D III Kebidanan
Tupoksi : 1.Bidan Puskesmas Ulak Paceh foto
2.staf bidan diruang KIA/KB
3.melakukan pengkajian ibu hamil patologis
4.Melakukan pemasangandan pelepasan AKDR
Capaian Kinerja : 1.laporan hasil kajian asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis
2.Laporan bulanan KB
3.Melakukaan pelepasan AKDR bulan februari 2022 1 orang
4.Melakukan pemasangan AKDR bulan Februari 2022 1 orang

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS
Biodata Diri:
Nama : SASMITA,AM.Kep
Jenis Tenaga : D III Perawat
Tupoksi : Petugas Puskesmas Ulak Paceh
1. Menjalankan tugas sebagai perawat Penyelia
2. Sebagai Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas
3. Menyusun Rencana Anggaran
4. Menyusun Laporan Dan Pembukuan
5. Membuat Pertangguangjawaban Dokumemtasi Kegiatan BLUD Puskesmas

Capaian Kinerja : 1. Terlaksananya tugas sebagai perawat Penyelia

2. Terlaksananya permintaan anggaran BLUD sesuai dengan pagu anggaran
3. Rincian anggaran belanja terlaksana
4. Rencana pelaksanaan kegiatan tahunan terlaksana
5. Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan terlaksana
6. Relisasi pelaksanaan kegiatan BLUD terdokumentasi

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : SUMPENO,SKM.M.si
Jenis Tenaga : S2 Manajemen Publik
Tupoksi : Staf Administrasi umum foto
1. Melaksanakan pendaftran pasien BPJS
2. Melaksanakan pemberian karcis pendaftran
3. Membuat surat rujukan ke RSUD Sekayu
4. Memisahkan pasien berobat jalan dengan pasien rujukan
5. Membuat laporan jumlah pasien

Capaian Kinerja 1. Terlaksananya pendaftran pasien BPJS

2. Terlaksananya pemberian karcis pendaftran
3. Terlaksananya surat rujukan ke RSUD Sekayu
4. Terlaksananya pemisahkan pasien berobat jalan dengan pasien rujukan
5. Terlaksannya laporan jumlah pasien

Penilaian dari Kepala Puskesmas :

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS
Biodata Diri:
Nama : TANTY FITRIA,S.Farm
Jenis Tenaga : S1 FARMASI
Tupoksi : TENAGA FARMASI PUSKESMAS
1. Melayani dispensing resep individul
2. Mencatat buku harian resep
3. Konseling obat ke pasien
4. Mencatat masuk obat di apotek atau merekap kartu stock apotek
5. Merekap pengeluaran obat di apotek dengan kartu stock harian
6. Mengecek obat dan membuat permintaan obat ke gudang
7. Merekap form mutu kefarmasian
8. Entry seluang obat
9. Entry INM IKP

Capaian Kinerja : 1. laporan kartu stock harian

2. laporan apotek
3. laporan IKP
4. Laporan Kartu stock apotek
5. Laporan Seluang Obat

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan : Cepat/Biasa/Lambat
oleh atasan
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Yessi Sulastiana

Jenis Tenaga : S1 KESMAS

Tupoksi : 1. Pemegang poli IGD

2. Pemegang program jiwa

Capaian Kinerja : 1. Laporan IGD

2. Laporan bulanan jiwa

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA
Biodata Diri:
Nama : EPA ROSITA,Am.Keb
Jenis Tenaga : BIDAN
Tupoksi : Petugas Poskesdes Karang Ringin II
1. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin,ibu nifas dan neonatus
3. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan patologis foto
4. Melaksanakan asuhan kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6. Melaksanakan pelayanan KB pada pasangan usia subur
7. Melakukan pelayanan pada bayi balita dan pra sekolah
8. Mengikuti rapat pertmuan atau kegiatan lintas sektoral
9. Melaksanakan kegiatan posyandu ibu hamil,bayi balita,posyandu lansia,posbindu dan Posyandu remaja
10.Membuat lopran bulanan,tri wulan dan tahunan dan kasus-kasus ttertentu

Capaian Kinerja : 1. Laporan rencana kerja tahunan

2. Terlaksanya asuhan kebidanan pada ibu bersalin,ibu nifas dan neonatus
3. Terlaksanya asuhan kebidadan pada ibu hamil fisiologis dan patologis
4. Terlaksananya asuhan kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
5. Mencatat deteksi dini dan resiko kebidanan
6. Terlaksananya pelayanan KB pada pasangan usia subur
7. Telah dilakukan pelayanan pada bayi balita dan pra sekolah
8. Terlaksananya rapat pertemuan atau kegiatan lintas sektoral
9. Terlaksananya kegiatan posyandu ibu hamil,bayi,posyandu lansia,posbindu dan posyandu remaja
Rutin setiap bulannya
10.Laporan bulanan,triwulan dan tahunan pada kasus-kasus tertentu

Jumlah Kunjungan : 40
Jumlah Persalinan : 10

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA
Biodata Diri:
Nama : ERNANII,AM.Kep
Jenis Tenaga : D III Perawat
Tupoksi : Petugas Pustu simpang sari
1. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melakukan pemeriksaan pasien
3. Melakukan pelayanan kesehatan tingkat dasar dengan mengunakan fasilitas pustu
4. Melakukan kunjungan rumah pada pasien resiko tinggi PTM
5. Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
6. Membuat laporan bulanan, tribulan dan tahunan dan kasus-kasus tertentu
7. Melaksanakan Posyandu Lansia dan Posbindu rutin
8. Melakukan tindakan kegawat daruratan

Capaian Kinerja : 1. Laporan rencana kerja tahunan

2. Semua pasien yang berkunjung di periksa
3. Terlaksananya pelayanan kesehatan tingkat dasar dengan mengunakan fasilitas pustu
4. Terlaksananya kunjungan rumah pada pasien resiko tinggi PTM secara rutin
5. Kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat terpenuhi
6. Laporan bulanan, tribulan dan tahunan dan kasus-kasus tertentu
7. Terlaksananya Posyandu Lansia dan Posbindu rutin setiap bulan
8. Terlaksananya tindakan kegawat daruratan

Jumlah Kunjungan : Jumlah kunjungan rata-rata setiap bulan 60pasien

Jumlah Persalinan : 0

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA

Biodata Diri:
Nama : HUSNAH.Am.keb
Jenis Tenaga : D3 KEBIDANAN
Tupoksi : SEBAGAI BIDAN DESA KARANG RINGIN 1
1.MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN IBU
2. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK
3.PELAYANAN REFRODUKSI PEREMPUAN
4. PELAYANA KELUARGA BERENCANA
5. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Capaian Kinerja : 1. MENOLONG PERSALINAN DIDESA KR RINGIN 1

2. MEMBUAT SELURUH LAPORAN BULANAN
3. MEMBUAT ENTRIAN EPPGBM TIAP BULAN
4. MEMBUAT ENTRIAN NEWSIGA TIAP BULAN
5. MEMBUAT EKOHORT

Jumlah Kunjungan : 30 ORANG

Jumlah Persalinan : 9 ORANG

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA

Biodata Diri:
Nama : ISMIYANTI,AM.keb
Jenis Tenaga : DIII Kebidanan
Tupoksi : Petugas Poskesdes Bumi Ayu
1. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan patologis
3. Melaksanakanasuhan kebidanan pada ibu bersalin,ibu nifas, dan neonatus
4. Melaksanakan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause
5. Melayani KB pada PUS
6. Melakukan pelayanan pada bayi,Balita dan anak pra sekolah
7. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
8. Mengikuti rapat pertemuan atau kegiatan lintas sektor
9. Membuat laporan bulanan,Triwulan dan tahunan
10.Melaksanakan posyandu ibu hamil,bayi balita,remaja,lansia,posbindu dan ODGJ

Capaian Kinerja : 1.Terlaksananya laporan rencana kerja tahunan

2. Terlaksananya asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan patologis
3. Terlaksananya asuhan kebidanan pada ibu bersalin,ibu nifas, dan neonatus
4. Terlaksannya asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause
5. Terlaksannya layanan KB pada PUS
6. Terlaksannya pelayanan pada bayi,Balita dan anak pra sekolah
7. Terlaksananya pencatat deteksi dini resiko kebidanan
8. Terlaksananya rapat pertemuan atau kegiatan lintas sektor
9. Terlaksananya laporan bulanan,Triwulan dan tahunan
10.Terlaksananya posyandu ibu hamil,bayi balita,remaja,lansia,posbindu dan ODGJ

Jumlah Kunjungan : 35
Jumlah Persalinan : 12

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA
Biodata Diri:
Nama : LidiyaSari, AM.Keb
Jenis Tenaga : DIII KEBIDANAN
Tupoksi : Petugas Poskedes Ulak Paceh Jaya
1. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisologis
dan patologis
3. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin, ibu nifas
dan neonatus
4. Melaksanakan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja
dan menopause
5. Melaksanakan pelayanan KB pada pasangan usia subur
6. Melakukan pelayanan pada bayi balita dan prasekolah
7. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
8. Mengikuti rapat pertemuan atau kegiatan lintas sektor
9. Membuat laporab bulanan , triwulan dan tahunan dan kasus-kasus tertentu
10. Melaksanakan posyandu ibu hamil, bayi balita, remaja, lansia, posbindu dan ODGJ

Capaian Kinerja : 1. Laporan rencana kerja tahunan

2. Terlaksanyan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisologis
dan patologis
3. Terlaksananya asuhan kebidanan pada ibu bersalin, ibu nifas
dan neonatus
4. Terlaksananya asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja
dan menopause
5. Terlaksananya pelayanan KB pada pasangan usia subur
6. Telah dilakukan pelayanan pada bayi balita dan prasekolah
7. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
8. Terlaksananya rapat pertemuan atau kegiatan lintas sektor
9. Laporan bulanan , triwulan dan tahunan dan kasus-kasus tertentu
10.Terlaksananya posyandu ibu hamil, bayi balita, remaja, lansia, posbindu dan ODGJ
rutin setiap bulan

Jumlah Kunjungan : Jumlah kunjungan rata-rata setiap bulan 60 pasien

Jumlah Persalinan : 33

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : MARLINA,AMd.Kep
Jenis Tenaga : DIII Keperawatan
Tupoksi : Staf Administrasi umum foto
1. Melaksanakan pendaftran pasien BPJS
2. Melaksanakan pemberian karcis pendaftran
3. Membuat surat rujukan ke RSUD Sekayu
4. Memisahkan pasien berobat jalan dengan pasien rujukan
5. Membuat laporan jumlah pasien

Capaian Kinerja 1. Terlaksananya pendaftran pasien BPJS

2. Terlaksananya pemberian karcis pendaftran
3. Terlaksananya surat rujukan ke RSUD Sekayu
4. Terlaksananya pemisahkan pasien berobat jalan dengan pasien rujukan
5. Terlaksannya laporan jumlah pasien

Penilaian dari Kepala Puskesmas :

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA
Biodata Diri:
Nama : MUTHMINNAH,AM.keb
Jenis Tenaga : DIII Kebidanan
Tupoksi : Petugas Poskesdes Ulak Paceh
1. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan patologis foto
3. Melaksanakanasuhan kebidanan pada ibu bersalin,ibu nifas, dan neonatus
4. Melaksanakan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause
5. Melayani KB pada PUS
6. Melakukan pelayanan pada bayi,Balita dan anak pra sekolah
7. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
8. Mengikuti rapat pertemuan atau kegiatan lintas sektor
9. Membuat laporan bulanan,Triwulan dan tahunan
10.Melaksanakan posyandu ibu hamil,bayi balita,remaja,lansia,posbindu dan ODGJ

Capaian Kinerja : 1.Terlaksananya laporan rencana kerja tahunan

2. Terlaksananya asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan patologis
3. Terlaksananya asuhan kebidanan pada ibu bersalin,ibu nifas, dan neonatus
4. Terlaksannya asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause
5. Terlaksannya layanan KB pada PUS
6. Terlaksannya pelayanan pada bayi,Balita dan anak pra sekolah
7. Terlaksananya pencatat deteksi dini resiko kebidanan
8. Terlaksananya rapat pertemuan atau kegiatan lintas sektor
9. Terlaksananya laporan bulanan,Triwulan dan tahunan
10.Terlaksananya posyandu ibu hamil,bayi balita,remaja,lansia,posbindu dan ODGJ

Jumlah Kunjungan : 65
Jumlah Persalinan : 30

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA

Biodata Diri:

Nama : Romai Yana. Am.keb

Jenis Tenaga : D3 KEBIDANAN
Tupoksi : Sebagai Bidan Desa Ulak Teberau
1.Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Ibu
2. Pelayanan Kesehatan Bayi Dan Anak
3.Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan
4. Pelayana Keluarga Berencana
5. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Capaian Kinerja : 1. Menolong Persalinan Di Desa Ulak Teberau
2. Membuat Seluruh Laporan Bulanan
3. Membuat Entrian Eppgbm Tiap Bulan
4. Membuat Entrian Newsiga Tiap Bulan
5. Membuat Ekohort

Jumlah Kunjungan : ± 75 ORANG

Jumlah Persalinan : 17 ORANG

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA

Biodata Diri:
Nama : RUKMINI,AM.keb
Jenis Tenaga : DIII Kebidanan
Tupoksi : Petugas Poskesdes Pandan Dulang
1. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan patologis foto
3. Melaksanakanasuhan kebidanan pada ibu bersalin,ibu nifas, dan neonatus
4. Melaksanakan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause
5. Melayani KB pada PUS
6. Melakukan pelayanan pada bayi,Balita dan anak pra sekolah
7. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
8. Mengikuti rapat pertemuan atau kegiatan lintas sektor
9. Membuat laporan bulanan,Triwulan dan tahunan
10.Melaksanakan posyandu ibu hamil,bayi balita,remaja,lansia,posbindu dan ODGJ

Capaian Kinerja : 1.Terlaksananya laporan rencana kerja tahunan

2. Terlaksananya asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan patologis
3. Terlaksananya asuhan kebidanan pada ibu bersalin,ibu nifas, dan neonatus
4. Terlaksannya asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause
5. Terlaksannya layanan KB pada PUS
6. Terlaksannya pelayanan pada bayi,Balita dan anak pra sekolah
7. Terlaksananya pencatat deteksi dini resiko kebidanan
8. Terlaksananya rapat pertemuan atau kegiatan lintas sektor
9. Terlaksananya laporan bulanan,Triwulan dan tahunan
10.Terlaksananya posyandu ibu hamil,bayi balita,remaja,lansia,posbindu dan ODGJ

Jumlah Kunjungan : 120

Jumlah Persalinan : 11

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA
Biodata Diri:
Nama : SUMARTI,AM.Kep
Jenis Tenaga : D III Perawat
Tupoksi : Petugas Pustu Napal
1. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melakukan pemeriksaan pasien
3. Melakukan pelayanan kesehatan tingkat dasar dengan mengunakan fasilitas pustu
4. Melakukan kunjungan rumah pada pasien resiko tinggi PTM
5. Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
6. Membuat laporan bulanan, tribulan dan tahunan dan kasus-kasus tertentu
7. Melaksanakan Posyandu Lansia dan Posbindu rutin
8. Melakukan tindakan kegawat daruratan

Capaian Kinerja : 1. Laporan rencana kerja tahunan

2. Semua pasien yang berkunjung di periksa
3. Terlaksananya pelayanan kesehatan tingkat dasar dengan mengunakan fasilitas pustu
4. Terlaksananya kunjungan rumah pada pasien resiko tinggi PTM secara rutin
5. Kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat terpenuhi
6. Laporan bulanan, tribulan dan tahunan dan kasus-kasus tertentu
7. Terlaksananya Posyandu Lansia dan Posbindu rutin setiap bulan
8. Terlaksananya tindakan kegawat daruratan

Jumlah Kunjungan : Jumlah kunjungan rata-rata setiap bulan 75 pasien

Jumlah Persalinan : 0

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA
Biodata Diri:
Nama : SRI HARTATI,AM.Kep
Jenis Tenaga : D III Perawat
Tupoksi : Petugas Pustu Ulak Tebearu
1. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melakukan pemeriksaan pasien
3. Melakukan pelayanan kesehatan tingkat dasar dengan mengunakan fasilitas pustu
4. Melakukan kunjungan rumah pada pasien resiko tinggi PTM
5. Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
6. Membuat laporan bulanan, tribulan dan tahunan dan kasus-kasus tertentu
7. Melaksanakan Posyandu Lansia dan Posbindu rutin
8. Melakukan tindakan kegawat daruratan

Capaian Kinerja : 1. Laporan rencana kerja tahunan

2. Semua pasien yang berkunjung di periksa
3. Terlaksananya pelayanan kesehatan tingkat dasar dengan mengunakan fasilitas pustu
4. Terlaksananya kunjungan rumah pada pasien resiko tinggi PTM secara rutin
5. Kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat terpenuhi
6. Laporan bulanan, tribulan dan tahunan dan kasus-kasus tertentu
7. Terlaksananya Posyandu Lansia dan Posbindu rutin setiap bulan
8. Terlaksananya tindakan kegawat daruratan

Jumlah Kunjungan : Jumlah kunjungan rata-rata setiap bulan 85 pasien

Jumlah Persalinan : 0

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA
Biodata Diri:

Nama : PELA SUSANI , AM.Keb

Jenis Tenaga : D III KEbidanan

Tupoksi : Bidan poskesdea napal

1. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan
patologis foto
3.Melaksanakan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan
manopause
4.Melaksanakan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan
manopause
5. Melaksanakan pelayanan KB pada pasangan usia subur
6.Melakukan pelayanan pada bayi balita dan prasekolah
7.Melaksanakan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
8.mengikuti rapat pertemuan atau kegiatan lintas sektor
9.Membuat laporan bulanan, triwulan dan tahuan dan kasus kasus
tertentu
10.Melaksanakan posyandu ibu hamil,bayi balita dan remaja

Capaian Kinerja : 1. Telah dilaksanakannya posyandu setiap bulan

2. Melaporkan laporan bulanan setiap bulan
3.melakukan pencatatan ekhorot, eppgm, newsiga

Jumlah Kunjungan : 163

Jumlah Persalinan : 8 ibu bersalin

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA
Biodata Diri:
Nama : YUNI ARSIHI,AM.Kep
Jenis Tenaga : D III Perawat
Tupoksi : Petugas Pustu Ulak paceh Jaya
1. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melakukan pemeriksaan pasien
3. Melakukan pelayanan kesehatan tingkat dasar dengan mengunakan fasilitas pustu
4. Melakukan kunjungan rumah pada pasien resiko tinggi PTM
5. Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
6. Membuat laporan bulanan, tribulan dan tahunan dan kasus-kasus tertentu
7. Melaksanakan Posyandu Lansia dan Posbindu,balita,remaja dan OGDJ rutin setiap bulan
8. Melakukan tindakan kegawat daruratan
9. Mengikuti Rapat Pertemuan atau kegiatan lintas sektor
Capaian Kinerja : 1. Laporan rencana kerja tahunan
2. Semua pasien yang berkunjung di periksa
3. Terlaksananya pelayanan kesehatan tingkat dasar dengan mengunakan fasilitas pustu
4. Terlaksananya kunjungan rumah pada pasien resiko tinggi PTM secara rutin
5. Your Picture Here
Kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat terpenuhi
6. Laporan bulanan, tribulan dan tahunan dan kasus-kasus tertentu
7. Terlaksananya Posyandu Lansia dan Posbindu,balita,remaja dan OGDJ rutin setiap bulan
8. Terlaksananya tindakan kegawat daruratan
9. Terlaksananya Rapat Pertemuan atau Kegiatan Lintas Sektor

Jumlah Kunjungan : Jumlah kunjungan rata-rata setiap bulan 60 pasien

Jumlah Persalinan : 0

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS
Biodata Diri:

Nama : ARDIANSYAH,AM.Kep

Jenis Tenaga : D III Perawat

Tupoksi : 1. Melaksanakan Asuhan Keperawatan lansung pada pasien rawat jalan Melakukan pemeriksaan pasien rawat jalan
2. Melakukan pemeriksaan tanda - tanda vital pada pasien
3. Menyiapkan alat-alat steril dan alkes-alkes habis pakai
4. membuat surat menyurat (surat tugas, surat konsul dll)
5. Menyiapkan surat-surat (keterangan sehat, surat keterangan sakit dan surat-surat lainnya)
6. Mengarsipkan surat menyurat (keterangan sehat, surat keterangan sakit dan surat-surat lainnya)
7. Mencatat jumlah kunjungan di buku register
8. Membuat laporan bulanan

Capaian Kinerja : 1. Terlaksananya Asuhan Keperawatan lansung pada pasien rawat jalan Melakukan pemeriksaan pasien rawat jalan
2. Terlaksananya pemeriksaan tanda - tanda vital pada pasien
3. Terlaksananya persiapan alat-alat steril dan alkes-alkes habis pakai
4. Terlaksananya membuat surat menyurat (surat tugas, surat konsul dll)
5. Terlaksananya Persiapan surat-surat (keterangan sehat, surat keterangan sakit dan surat-surat lainnya)
6. Terlaksananya pengarsipan surat menyurat (keterangan sehat, surat keterangan sakit dan surat-surat lainnya)
7. Terlaksananya Pencatatatan jumlah kunjungan di buku register
8. Terlaksananya Membuat laporan bulanan

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Armelisa, AM.Keb

Jenis Tenaga : DIII Kebidanan

Tupoksi : 1.Bidan diwilayah puskesmas ulak paceh

2. Staf bidan druangankesehatan ibu dan anak
3.mejaformasi
Capaian Kinerja : 1.laporan bulanan remaja diwilayah puskesmas ulak paceh
2.capaian pembagian tablet fe per 31 mei diwilayah Puskesmas ulak paceh
berjumlah 997Remaja

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak

baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang : Cepat/Biasa/Lambat
diberikan oleh atasan
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Dede Metra Yanda, SE

Jenis Tenaga : S1 Akuntasi

Tupoksi : 1. Pengadministrasian Keuangan

2. Membuat Laporan Bulanan Persediaan
3. Membuat Laporan Bulanan BLUD
4. Pengentrian Realisasi Keuangan
Capaian Kinerja : 1. Akuntabilitas Pencatatan dan Pelaporan Keuangan
2. Tercapainya Laporan Persediaan Tepat Waktu
3. Tercapainya Laporan Bulanan BLUD Tepat Waktu
4. Tercapainya Entrian Realisasi Keuangan

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Dodi putra

Jenis Tenaga : SMA

Tupoksi : Jaga malam

Capaian Kinerja : Tercapainya pelaksanaan pelayanan keamanan di lingkungan

Puskesmas

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Deli Rohaya

Jenis Tenaga : SMA

Tupoksi : Cleaning Service

Capaian Kinerja : Tercapainya Pelaksanaan Pelayanan Kebersihan Di Lingkungan Puskesmas

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Deni Puspa,AM.Kep

Jenis Tenaga : D III Perawat

foto
Tupoksi : -Melaksanakan pelayanan pada tanda-tanda vital
-Mengentry kunjungan pasien pada tanda-tanda vital
-Mengirim laporan SKDR mingguan
-Pengelolah program DBD
-Pengelolah program Surveilans
Capaian Kinerja : -Mengentry kunjungan pasien TTV 35 perhari
-Laporan SKDR setiap hari senin
-PE pada pasien DBD Bulan Juni 1 orang
-Laporan bulanan program DBD dan Surveilans

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Desti Amelia, S.Tr.Kes

Jenis Tenaga : D IV. Teknologi Laboratorium Medik

Tupoksi : 1.Melaksanakan pelayanan laboratorium sesuai SOP

2.Mengoperasikan dan memelihara peralatan laboratorium
3.Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan
4.Menyiapkan bahan rujukan spesimen
Capaian Kinerja : 1.Laporan bulanan Pelayanan Laboratorium

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Dinda Syavitri

Jenis Tenaga : DIV Gizi

Tupoksi : Nutrisionis
1. Melakukan pelayanan gizi di ruang gizi
2. Mengelolah program gizi

Capaian Kinerja : 1. Terlaksananya pelaksanaan surveilans gizi

2. Pelaporan program gizi

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : dr. Fitria Lestari
Jenis Tenaga : Dokter Umum
Tupoksi : - Melaksanakan pelayanan medis rawat jalan
- Melaksanakan pelayanan kegawatdaruratan medis
- Melaksanakan pelayanan Gizi dan KIA
- Menganalisis data dan hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan pedoman kerja
- Menyusun draft visum et repertum

Capaian Kinerja : - Meningkatkan mutu pelayanan rawat jalan

-Terlaksananya pelayanan medis rawat jalan
-Terlaksananya pelayanan kegawatdaruratan medis
- Terlaksananya pelayanan Gizi dan KIA
-Terlaksananya draft visum et repertum

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh : Cepat/Biasa/Lambat
atasan
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : Dwi Desti Listiana, A, Md.Keb
Jenis Tenaga : D III Bidan
Tupoksi : Petugas Ruangan Pcare
1. Mengentri laporan harian
2. Membuat UHC
3. Membuat legalisasi kacamata
4. Membuat Laporan Bulanan
5. Mengupdate HFIS & Upprove pakta Integritas
6. Menyiapkan Sapras untuk MOU BPJS dg PKM

Capaian Kinerja : Petugas Ruangan Pcare

1. Mengentri laporan harian 150 perhari
2. Laporan uhc per bulan
3. Laporan legalisasi kacamata
4. Laporan Bulanan ke BPJS dan Dinkes
5. Update HFIS tiap ada perubahan & Upprove pakta Integritas setiap bulan
6. Tercapainya MOU BPJS dg PKM setiap tahun

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : HEPI YOPITA AM. Kep

Jenis Tenaga : DIII keperawatan

Tupoksi : 1.Petugas ruangan UGD

2.Pengelola program Malaria
3.Pengelola Program Hepatitis

Capaian Kinerja : 1.Laporan UGD perbulan

2. Laporan program malaria perbulan
3 .Laporan program Hepatitis perbulan

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Hengki Suansa

Jenis Tenaga : Sopir Ambulance Your Picture Here and Bring to Front

Tupoksi : Sopir Ambulance

Capaian Kinerja : Pelaksanaan Pelayanan Sopir Ambulance di Lingkungan Puskesmas

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Lisna Natalia, Am.Keb

Jenis Tenaga : D III Kebidanan

Tupoksi :
1. Staf Bidan diruangan kesehatan KIA/KB
2. Melakukan persiapan Pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
3. Kunjungan Rumah Pus yg tidak berKB atau droup out
Capaian Kinerja : Laporan bulanan program KB diwilayah kerja Puskesmas Ulak Paceh.

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : MULYA NOVITA,AM.Keb

Jenis Tenaga : D III KEBIDANAN

Tupoksi : 1. Staf di ruang Kesehatan Ibu dan Anak

2. Pengelolah Program Anak

Capaian Kinerja : 1. Tercapainya pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

2.Pelaporan Program Anak

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : NOVI TRI PURNAMA SARI, AMF

Jenis Tenaga : DIII FARMASI

Tupoksi : 1. Menyusun rencana kegiatan pelayanan kefarmasian obat di Apotek

2. Melakukan pelayanan resep (menerima resep, menyerahkan obat
dan menjelaskan kepada pasien tentang pemakaian obat)
3. Melakukan dan merapikan obat-obatan sesuai abjad, golongan
obat, jenis dan peralatan meracik obat
4. Melaksanakan pencatatan harian ruang pelayanan Apotek
5. Membuat laporan harian pengeluaran obat di Apotek
6. Melakukan pemeriksaan tanggal kedaluarsa obat
Capaian Kinerja : 1. Laporan kartu stok harian di Apotek
2. Laporan bulanan pengelola program indera
3. Laporan harian pengeluaran obat

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : PEPI PERA, AM. KEB
Jenis Tenaga : D III KEBIDANAN
Tupoksi : 1. Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada pasien UGD
2. Membantu diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
3. Melakukan pemeriksaan vital sign
4. Membantu Dokter saat tindakan pasien UGD
5. Mencatat jumlah kunjungan pasien UGD
6. Merujuk Pasien

Capaian Kinerja : 1. Terlaksananya Asuhan Kebdinan pada pasien UGD

2. Terlaksananya Asuhan Kebidanan dan pemeriksaan tanda-tanda vital
3. Terlaksananya penyiapan alat-alat steril dan alkes habis pakai
4. Terlaksananya pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien
5. Terlkasana pendokumentasian tindakan di rekam medis
6. Terlaksana mendampingi dokter saat pemeriksaan pasien
7. Terrlaksana pencatatan alkes maupun tindakan medis dan paramedic yang telah dilakukan
8. Terlaksananya persiapan alat untuk setiap tindakan
9. Terlaksana mengisi tindakan kebidanan dalam membuat catatan perkembangan pasien didalam status pasien
10. Terlaksananya melakukan informed consen tindakan yang akan dilakukan
11. Terlaksananya pengisian register pasien dan operan obat

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : RATIKA PURWASIH AM.Keb

Jenis Tenaga : D III KEBIDANAN

Tupoksi : 1. Staf bidan di ruang Kesehatan Reproduksi

2. Pengelolah Program IVA

Capaian Kinerja : 1. Tercapainya pelayanan Kesehatan Reproduksi

2. Pelaporan Program IVA

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : Rika Damayanti,AMKG
Jenis Tenaga : D III Perawat gigi
Tupoksi : 1.Perawat Gigi Puskesmas Ulak Paceh
2.Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut sesuai SOP
3.Melaksnakan Analisis Keluhan Pelanggan
4.Melaksanakan Hygiene sanitarian Alat,Bahan dan Ruangan
5.Melaksanakan Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Secara
Harian,Bulanan dan Tahunan
6.Melaksanakan Tugas Tambahan dari Atasan(pengelola program kesehatan kerja dan olahraga)
7.Melakukan Pencatatan dan Pelaporan program kesehatan kerja dan olahraga

Capaian Kinerja : 1.Tercapainya Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut

2.Terlaksananya laporan kesehatan kerja dan olahraga bulanan dan tahunan
3.Terlaksananya Pengukuran kebugaran jasmani
4.Terlaksananya pembinaan Pos UKK

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA
Biodata Diri:
Nama : apt. Rikardi, S.Farm
Jenis Tenaga : Apoteker
Tupoksi : 1. Staf di Ruang Farmasi
2. Penanggung jawab pelayanan kefarmasian
3. Pengadaan, penyimpanan, pendistribusian dan penyerahan
pembekalan farmasi lainnya.
4. Pelayanan informasi mengenai perbekalan farmasi yang meliputi
pelayanan informasi obat dan perbekalan farmasi lainnya yang diberikan dokter kepada
masyarakat serta pengamatan dan pelaporan informasi mengenai khasiat, keamanan,
bahaya dan mutu obat dan perbekalan farmasi.

Capaian Kinerja : 1. Meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian

2. Menjamin kepastian hukum bagi tenaga farmasi
3. Melindungi pasien dan masyarakat dari penggunaan obat
yang tidak rasional dalam rangka keselamatan pasien
(patient safety)

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : Rizki Oktariana,S.farm
Jenis Tenaga : S1 Farmasi
Tupoksi : Asisten Apoteker ;
1. Mengecek kesiapan apotek sebelum operasional
2. Melakukan Pelayanan Resep mulai dari, Pengkajian resep,
penyerahan obat, pemberian informasi obat
3. Melakukan peracikan obat, pengemasan obat dan memberi etiket
serta membuat copy resep
4. Pencatatan laporan pemakaian dan pengeluaran obat serta
perbekalan kesehatan

Capaian Kinerja : 1. Terlaksananya pelayanan resep mulai dari menerima resep menyerahkan
obat sesuai resep dan menjelasakan kepada pasien tentang pemakaian obat
2. Meminimalisir kesalahan dalam pemberian obat
3. Membuat laporan pemakaian dan pengeluaran obat serta perbekalan kesehatan

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Rosita.Amkep

Jenis Tenaga : Perawat kontrak

Tupoksi : Perawat

Capaian Kinerja : Tercapainya pelaksanaan pelayanan pelaporan di IGD

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Rosmalinda, AMd. Keb

Jenis Tenaga : Bidan

Tupoksi : 1. Sebagai bidan desa Talang Janeda

2. Sebagai staf di ruang KIA Puskesmas Ulak Paceh

Capaian Kinerja : 1. Terlaksananya Pelayanan KIA

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS
Biodata Diri:

Nama : SITA SATRIA, AM.Kep

Jenis Tenaga : D.III KEPERAWATAN foto

Tupoksi : 1. Perawat di Puskesmas Ulak Paceh

2. Koordinator Imunisasi Puskesmas Ulak Paceh
3. Melaksanakan tugas tambahan dari pimpinan puskesmas ulak paceh
Capaian Kinerja : 1. Laporan bulanan imunisasi rutin wilayah kerja kec.lawang wetan
2. Laporan boster imunisasi wilayah kerja kec.lawang wetan
3. Laporan bulanan imunisasi TT pada ibu hamil kec.lawang wetan
4. Laporan bulanan logistik imunisasi
5. Laporan harian vaksinasi puskesmas ulak paceh
6. Laporan harian BIAN bulan mei dan juni puskesmas ulak paceh
7. Laporan bias pada bulan oktober dan november puskesmas ulak paceh

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS
Biodata Diri:

Nama : SITI MARDIANI,SST

Jenis Tenaga : DIV KEBIDANAN

Tupoksi : A. Petugas Ruangan Pcare Eclaim

1. Merekap Klaiman JKN Non Kapitasi Bulanan baik klaiman (ANC, Persalinan, PNC,KB, Prolanis, Ambulan)
yang di Desa maupun klaiman di Puskesmas
2. Mengentri Klaiman JKN Non Kapitasi Bulanan di Aplikasi Pcare-2
3. Membuat Pengajuan Klaiman JKN Non Kapitasi Perbulan
4. Mengantarkan Pengajuan Klaiman JKN Non Kapitasi ke Kantor Cabang BPJS Kab Muba
5. Merekap Pencairan Klaiman JKN Non Kapitasi Perbulan
6. Membuat usulan Pencairan Klaiman kepada Pimpinan Puskesmas
B. Petugas Klaiman Dana Penunjang Puskesmas Ulak Paceh
1. Merekap Klaiman Dana Penunjang yang tidak termasuk Klaiman JKN baik klaiman di Desa maupun
di Puskesmas
2. Mengentri Klaiman Dana Penunjang dalam format usulan sesuai tarif Perda
3. Membuat usulan Pengajuan Klaiman Dana Penunjang Perbulan
4. Mengantarkan Pengajuan Klaiman Dana Penunjang ke Dinas Kesehatan Kab Muba
5. Merekap Pencairan Klaiman Dana Penunjang Perbulan
6. Membuat usulan Pencairan Klaiman Dana Penunjang Kepada Pimpinan Puskesmas
C. Pengelola Program ISPA di Puskesmas

Capaian Kinerja 1. Laporan Klaiman Non Kapitasi JKN Perbulan yang Masuk dan di entry ke kantor BPJS Sekayu
2. Laporan Klaiman Dana Penunjang Perbulan yang Masuk dan di Entry ke Dinkes Sekayu
3. Laporan Mingguan Program Ispa
4. Laporan Bulanan Program Ispa
5. Pencairan Klaiman Non Kapitasi JKN Perbulan
6. Pencairan Klaiman Dana Penunjang Perbulan
7. Membantu Bendahara Pengeluaran dalam proses Pencairan Dana Kapitasi dan Dana Non Kapitasi serta Perencanaan Anggaran Puskesmas
8. Membantu di Bagian Kepegawaian Puskesmas
9. Membantu Kegiatan di Ruangan KIA Puskesmas

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : SUGIARTO, S.K.M
Jenis Tenaga : Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Tupoksi : 1. Penyusunan dan mengorganisasikan perencanaan Program promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
2. Pemberdayaan upaya promosi kesehatan berdasarkan situasi dan kondisi sosial kemasyarakatan yang ada.
3. Pengembangan metode promosi kesehatan dan teknologi komunikasi informasi dan edukasi (KIE).
4. Pembinaan, Analisa data, Pembuatan laporan upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) antara lain (Poskestren,
Poskesdes, Karang Taruna, Posyandu, Saka Bakti Husada, TOGA, PHBS, Desa Siaga, dan profil promkes).
5. Pembinaan dan pengembangan organisasi kemasyarakatan yang bergerak di bidang kesehatan masyarakat.
6. Pelaksanaan administrasi umum dan pelengkapan tugas.
7. Pelaksanaan koordinasi lintas program dan sektor Kepala Puskesmas sesuai bidang tugasnya.
8. Memberikan penyuluhan tentang program kesehatan.
9. Melakukan monitoring dan Evaluasi program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat.
10. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas sesuai bidang tugasnya.
Capaian Kinerja : • Membuat laporan data base sasaran program (1 kali dalam 1 tahun)
• Membuat laporan PHBS per-Bulan dan triwulan (12 kali dalam 1 Tahun)
• Laporan srata perkembangan posyandu balita per-Bulan dan triwulan (12 kali dalam 1 Tahun)
• Laporan srata perkembangan desa/kelurahan aktif per-Bulan dan triwulan (12 kali dalam 1 Tahun)
• Laporan profil tahunan promkes puskesmas (1 kali dalam 1 tahun)
• Laporan Posyandu Aktif dan Kader Aktif per-Bulan dan triwulan (12 kali dalam 1 Tahun)
• Laporan Kegiatan Saka Bakti Husada per-Bulan dan triwulan (12 kali dalam 1 Tahun)
• Dan laporan lainnya sesuai dengan target sasaran promkes

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Tri nengsih.Amkep

Jenis Tenaga : Perawat kontrak

Tupoksi : Perawat

Capaian Kinerja : Tercapainya pelaksanaan pelayanan pelaporan di IGD

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:

Nama : Windi Kurniati, A.Md.Kes

Jenis Tenaga : DIII Kesehatan Lingkungan

Tupoksi : Sanitarian
1. Melakukan Pelayanan di Dalam Gedung (Klinik Sanitasi)
2. Melakukan Pendataan, Pengawasan dan Pembinaan Sasaran
Program Kesling
3. Pengelola Program Kesling
Capaian Kinerja : 1. Laporan Kegiatan Program Kesling
2. Laporan Bulanan Pengelola Program Kesling
3. Laporan Per Triwulan Pengelola Proram Kesling
4. Laporan Tahunan Pengelola Program Kesling

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI PUSKESMAS

Biodata Diri:
Nama : YUNIAR ASMARINI, AM. KEP
Jenis Tenaga : D III KEPERAWATAN
Tupoksi : 1. Melaksanakan Asuhan Keperawatan pada pasien UGD
2. Membantu diagnosa keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian
3. Melakukan pemeriksaan vital sign
4. Membantu Dokter saat tindakan pasien UGD
5. Mencatat jumlah kunjungan pasien UGD
6. Merujuk Pasien
Capaian Kinerja : 1. Terlaksananya Asuhan Keperawatan pada pasien UGD
2. Terlaksananya Asuhan Keperawatan dan pemeriksaan tanda-tanda vital
3. Terlaksananya penyiapan alat-alat steril dan alkes habis pakai
4. Terlaksananya pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien
5. Terlkasana pendokumentasian tindakan di rekam medis
6. Terlaksana mendampingi dokter saat pemeriksaan pasien
7. Terrlaksana pencatatan alkes maupun tindakan medis dan paramedic yang telah dilakukan
8. Terlaksananya persiapan alat untuk setiap tindakan
9. Terlaksana mengisi tindakan kebidanan dalam membuat catatan perkembangan pasien didalam status
pasien
10. Terlaksananya melakukan informed consen tindakan yang akan dilakukan
11. Terlaksananya pengisian register pasien dan operan obat

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA

Biodata Diri:

Nama : CITRA NOVARIA, AM. KEB

Jenis Tenaga : D III KEbidanan

Tupoksi : 1. Bidan desa wilayah puskesmsas ulak paceh

2. melaksanakan pelayanan posyandu ibu hamil,bayi balita ,lansia, remaja setiap
bulan
3.melakukan pemeriksaan ibu hamil,persalinan normal dan kunjungan nifas
Capaian Kinerja : 1. Telah dilaksanakannya posyandu setiap bulan
2. Melaporkan hasil laporan bulanan setiap bulan
3. Mengikuti minlok setiap bulan
Jumlah Kunjungan : 220

Jumlah Persalinan : 20

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak

baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan : Cepat/Biasa/Lambat
oleh atasan
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA

Biodata Diri:

Nama : Dewi purtaty , AM.Keb

Jenis Tenaga : D III KEbidanan

Tupoksi : 1. Bidan desa wilayah puskesmsa ulak paceh

2. melaksanakan pelayanan posyandu remaja,ibu hamil,bayi
balita ,lansia setiap bulan
3.melayani pemeriksaan ibu hamil,persalinan,nifas yang tidak beresiko
Capaian Kinerja : 1. Telah dilaksanakannya posyandu setiap bulan
2. Melaporkan laporan bulanan setiap bulan

Jumlah : 165
Kunjungan
Jumlah : 7 ibu bersalin
Persalinan

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang

Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang : Cepat/Biasa/Lambat
diberikan oleh atasan
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA
Biodata Diri:
Nama : Eva Ratna Dewi, Am.Keb
Jenis Tenaga : D lll kebidanan
Tupoksi : Petugas Poskesdes Simpang Sari
1. Menyusun rencana kerja tahunan
2. melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan patologis
3. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas dan neonatus
4. Melaksnakan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause
5. Melaksanakan pelayanan KB pada pasangan usia subur
6. Melaksanakan pelayanan pada bayi, balita dan prasekolah
7. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
8. Mengikuti rapat pertemuan atau kegiatanlintas sektor
9. Membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan dari kasus-kasus tertentu
10. Melaksanakan posyandu ibu hamil, bayi balita, remaja, lansia, posbindu dan ODGJ

Capaian Kinerja : 1. Laporan rencana kerja tahunan

2. Terlaksananya asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan patologis
3. Terlaksananya asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas dan neonatus
4. Terlaksananya asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause
5. Terlaksananya pelayanan KB pada pasangan usia subur
6. Telah dilakukan pelayanan pada bayi, balita dan prasekolah
7. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
8. Terlaksananya rapat pertemuan atau kegiatanlintas sektor
9. Laporan bulanan, triwulan dan tahunan dari kasus-kasus tertentu
10. terlaksananya posyandu ibu hamil, bayi balita, remaja, lansia, posbindu dan ODGJ

Jumlah Kunjungan : Jumlah rata-rata kunjungan setiap bulan 35 pasien

Jumlah Persalinan : 7 persalinan

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA

Biodata Diri:
Nama : Irma suryani
Jenis Tenaga : D III perawat
Tupoksi : 1.Melaksanakan Asuhan keperawatan pada Pasien
2.Melakukan pemeriksaan vital sign
3.melakukan posyandu lansia foto
4.membuatporan bulananl
Capaian Kinerja : 1.Terlaksananya Asuhan Keperawatan
2.Tanda-tanda vital terukur
3.Terlaksananya posyandu lansiasecara rutin
4.Laporan bulanan tepat waktu
Jumlah Kunjungan : 220
Jumlah Persalinan :

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA
Biodata Diri:
Nama : Liska heryani AM Keb
Jenis Tenaga : D lll kebidanan
Tupoksi : Petugas Poskesdes Karang waru
1. Menyusun rencana kerja tahunan
2. melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan patologis
3. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas dan neonatus
4. Melaksnakan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause
5. Melaksanakan pelayanan KB pada pasangan usia subur
6. Melaksanakan pelayanan pada bayi, balita dan prasekolah
7. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
8. Mengikuti rapat pertemuan atau kegiatanlintas sektor
9. Membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan dari kasus-kasus tertentu
10. Melaksanakan posyandu ibu hamil, bayi balita, remaja, lansia, posbindu dan ODGJ

Capaian Kinerja : 1. Laporan rencana kerja tahunan

2. Terlaksananya asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan patologis
3. Terlaksananya asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas dan neonatus
4. Terlaksananya asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause
5. Terlaksananya pelayanan KB pada pasangan usia subur
6. Telah dilakukan pelayanan pada bayi, balita dan prasekolah
7. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
8. Terlaksananya rapat pertemuan atau kegiatanlintas sektor
9. Laporan bulanan, triwulan dan tahunan dari kasus-kasus tertentu
10. terlaksananya posyandu ibu hamil, bayi balita, remaja, lansia, posbindu dan ODGJ

Jumlah Kunjungan : Jumlah rata-rata kunjungan setiap bulan 35 pasien

Jumlah Persalinan : 7 persalinan

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA

Biodata Diri:
Nama : LENI MARLINA,AM.keb
Jenis Tenaga : DIII Kebidanan
Tupoksi : Petugas Poskesdes Karang Anyar
1. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan patologis
3. Melaksanakanasuhan kebidanan pada ibu bersalin,ibu nifas, dan neonatus
4. Melaksanakan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause
5. Melayani KB pada PUS
6. Melakukan pelayanan pada bayi,Balita dan anak pra sekolah
7. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
8. Mengikuti rapat pertemuan atau kegiatan lintas sektor
9. Membuat laporan bulanan,Triwulan dan tahunan
10.Melaksanakan posyandu ibu hamil,bayi balita,remaja,lansia,posbindu dan ODGJ

Capaian Kinerja : 1.Terlaksananya laporan rencana kerja tahunan

2. Terlaksananya asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan patologis
3. Terlaksananya asuhan kebidanan pada ibu bersalin,ibu nifas, dan neonatus
4. Terlaksannya asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja dan menopause
5. Terlaksannya layanan KB pada PUS
6. Terlaksannya pelayanan pada bayi,Balita dan anak pra sekolah
7. Terlaksananya pencatat deteksi dini resiko kebidanan
8. Terlaksananya rapat pertemuan atau kegiatan lintas sektor
9. Terlaksananya laporan bulanan,Triwulan dan tahunan
10.Terlaksananya posyandu ibu hamil,bayi balita,remaja,lansia,posbindu dan ODGJ

Jumlah Kunjungan : 240

Jumlah Persalinan : 9

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA

Biodata Diri:
Nama : Rosmalince
Jenis Tenaga : Bidan
Tupoksi : 1. Bidan desa tanjung durian
2. Melaksankan pelayanan kepada ibu hamil. Bersalin. Nifas . Bayi dan balita
Secara normal.
Capaian Kinerja : 1. Telah dilaksanakan pelayan ibu hamil . bersalin dan ibu nifas
2.Terlaksananya pelayanan persalinan. Normal
Jumlah Kunjungan : 144
Jumlah Persalinan : 6

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak
 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA

Biodata Diri:

Nama : Reni. Am. Keb

Jenis Tenaga : DIII Kebidanan

Tupoksi : 1. Bidan desa wilayah talang pengadang

2. Melaksanakan posyandu bayi balita, remaja, Ibu hamil & lansia
Setiap bulan
3. Melaksanakan pemeriksaan ibu hamil, persalinan, nifas, & bayi baru lahir
Capaian Kinerja : 1. Telah dilaksanakan posyandu setiap bulan
2. Melaporkan laporan bulanan setiap bulan
Jumlah Kunjungan : 160

Jumlah Persalinan : 7

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik

Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat

Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak

Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak

 FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA TENAGA DI DESA
Biodata Diri:
Nama : Yeni Okta, AM.Kep
Jenis Tenaga : D III Perawat
Tupoksi : Petugas Pustu Karang Ringin I
1. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melakukan pemeriksaan pasien
3. Melakukan pelayanan kesehatan tingkat dasar dengan mengunakan fasilitas pustu
4. Melakukan kunjungan rumah pada pasien resiko tinggi PTM
5. Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
6. Membuat laporan bulanan, tribulan dan tahunan dan kasus-kasus tertentu
7. Melaksanakan Posyandu Lansia dan Posbindu rutin
8. Melakukan tindakan kegawat daruratan

Capaian Kinerja : 1. Laporan rencana kerja tahunan

2. Semua pasien yang berkunjung di periksa
3. Terlaksananya pelayanan kesehatan tingkat dasar dengan mengunakan fasilitas pustu
4. Terlaksananya kunjungan rumah pada pasien resiko tinggi PTM secara rutin
5. Kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat terpenuhi
6. Laporan bulanan, tribulan dan tahunan dan kasus-kasus tertentu
7. Terlaksananya Posyandu Lansia dan Posbindu rutin setiap bulan
8. Terlaksananya tindakan kegawat daruratan

Jumlah Kunjungan : Jumlah kunjungan rata-rata setiap bulan ± 47 pasien

Jumlah Persalinan : 0

Penilaian dari Kepala Puskesmas dan Kabag. Tata Usaha:

Tingkat disiplin berdasarkan kehadiran/e-presensi : Baik/Kurang Baik/Tidak baik
Ketepatan dan kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan yang diberikan oleh atasan : Cepat/Biasa/Lambat
Memiliki inisiatif dan gagasan : Ya/Tidak
Memiliki Kemauan untuk terus berkembang : Ya/Tidak