Bidan Terampil

#N/A
DATA
Nama : ANNISA MAULIDA,A.Md.Keb
NIP : 19891028 201503 2 008
Jabatan : Bidan Terampil
TMT JAB TMT JAB
PANGKAT : Pengatur Tk.I/ II.D
TMT Pangkat : TMT PANGKAT
Naik dari : #N/A
Ke : 0
karpeg ISI DI DUK
ttl KETAPANG, 28 OKTOBER 1989
m kerja lama 0
mkerja baru 0
Pendidikan : D.III - KEBIDANAN

Puskesmas : Sukabangun
Kepala Puskesmas : LUKAS DIONO,A.Md.Kep
NIP. Kepala Puskesm : 19750922 199502 1 001
Tempat : Ketapang
:
Kapusk Sebelumnya : WARI PURNAMA, S.Kep.Ns.M.Kes
NIP : 19790409 200604 1 010
Mulai 1/1/2014
Sampai 12/12/2014
NO Surat Pengantar 094/ /TU
tgl 2/10/2015
SMESTER
141 #REF!
142 #REF!
151 #REF!
152 #REF!
161 #REF!
162 #REF!
JUMLAH : #REF!
Bidan Penye
Bidan Penyelia
Bidan PelakBidan Pel.Lanjutan

Bidan Pela Bidan Pelaksana
Bidan Pela Bidan Pel.Pemula
Puskesmas Kepala Puskesmas NIP. Kepala Puskesmas Pangkat
Air Upas
Balai Berkuak
Hulu Sungai HASAN BASRI, SKM 19680311 198903 1 011 Penata / III.C
Kedondong
Kendawangan FITRI IRWANDI 19681117 198812 1 001
Kuala Satong
Manis Mata
Marau
Mulia Baru
Nanga Tayap YUPITA 19670703 198901 2 003 Penata / III.C
Pemahan
Pesaguan
Riam
Sandai
Simpang Dua
Sukabangun LUKAS DIONO,A.Md.Kep 19750922 199502 1 001 Penata Tingkat I / III.D
Sukamulya
Sungai Awan
Sungai Besar
Sungai Laur MAHBIN 19650730 198603 1 010
Sungai Melayu
Tanjung Pura
Tuan-Tuan
Tumbang Titi
Kepala
Kepala UPTD Puskesmas Air Upas
Kepala UPTD Puskesmas Balai Berkuak
Kepala UPTD Puskesmas Hulu Sungai
Kepala UPTD Puskesmas Kedondong
Kepala UPTD Puskesmas Kendawangan
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Satong
Kepala UPTD Puskesmas Manis Mata
Kepala UPTD Puskesmas Marau
Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru
Kepala UPTD Puskesmas Nanga Tayap
Kepala UPTD Puskesmas Pemahan
Kepala UPTD Puskesmas Pesaguan
Kepala UPTD Puskesmas Riam
Kepala UPTD Puskesmas Sandai
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Dua
Kepala UPTD Puskesmas Sukabangun
Kepala UPTD Puskesmas Sukamulya
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Awan
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Besar
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Laur
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Melayu
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pura
Kepala UPTD Puskesmas Tuan-Tuan
Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Titi
NO Nama NIP PANGKAT TMT PANGKAT TTL Jabatan TMT JAB Puskesmas Pendidikan karpeg TMT
1 Syamani 19610408 198510 1 001 Penata III/c Kasubbag TU Puskesmas Mulia Baru
1 Mislima 19681005 201212 2 003 Juru / I.C 01/10/2014 Cleaning Servis / Puskesmas Mulia Baru
1 Normus 19600102 198202 2 009 Penata TK.I III/d Bidan Penyelia Puskesmas Mulia Baru
4 Marya Yanti 19691106 198812 2 001 Penata TK.I III/d Perawat Penyelia
5 Siti Suryati, S.ST. 19670817 198803 2 013 Penata TK.I III/d Bidan
6 drg. YULI FATMAWATI 19790728 201101 2 002 Penata Muda Tingkat I / III.B Dokter Gigi Pertama
7 Agustina Karlina, S.Farm.Apt 19810820 200604 2 019 Penata III/c Apoteker Muda
8 Sri Nurtiningsih 19680109 198901 2 001 Penata TK.I III/d Perawat
9 Rita Gustina 19671116 198903 2 005 Penata TK.I III/d Perawat
Pu 10 Yulia Ningsih, A.Md,Kep 19720626 199303 2 008 Penata III/c Perawat Penyelia
11 YUPITA 19670703 198901 2 003 Penata / III.C Kepala UPTD Puskesmas Nanga Tayap
12 Erma Listari A.Md.Keb 19750423 200212 2 006 Penata III/c Bidan
13 Dina Zakiah, SKM.,M.KM 19800725 200604 2 019 Penata III/c Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru
14 Khairani, S. Kep 19800929 200903 2 008 Penata III/c Perawat
15 Lauriyani 19651125 198803 2 009 Penata Muda Tk.I III/b Pengadministrasi
16 Oliyati 19680623 198803 2 006 Penata Muda Tk.I III/b Pengadministrasi
17 drg.Tri Yatmi Putri 19861014 201101 2 018 Penata Muda Tk.I III/b Dokter Gigi
18 Kariati, SKM 19710721 199703 2 002 Penata Muda Tk.I III/b Pengadministrasi
19 Tut Wuri Handayani, A.Md.Keb 19780708 200312 2 010 Penata Muda Tk.I III/b Bidan Pelaksana
20 Margareta Diana, A.Md.Keb 19800623 200502 2 003 Penata Muda Tk.I III/b Senakin, 23 Juni 1 Bidan Pelaksana Lanjutan D.III Kebidanan
21 Pawali, SKM 19720616 199501 1 001 Penata Muda Tk.I III/b 10/1/2014 Pengadministrasi
22 Normaida Tambunan, A.Md.Kep. 19771022 199803 2 002 Penata Muda Tk.I III/b 10/1/2014 Perawat Pelaksana
23 Nia Prihantini A.Md Kep 19820716 200604 2 012 Penata Muda III/a 10/1/2012 Perawat Pelaksana
24 Rodi, S.E. 19710814 199203 1 005 Penata Muda III/a 4/2/2013 Pemroses
25 Netty A.Md Kep 19840303 200604 2 013 Penata Muda III/a 4/1/2013 Perawat Pelaksana
26 Tini Kamsiarti, A.Md.Keb 19770322 200212 2 006 Penata Muda III/a 4/1/2014 Bidan Pelaksana
27 Agus Santoso.A.Md.KG 19740822 200012 1 002 Penata Muda III/a 10/1/2014 Perawat Gigi
28 Norita Sirait, A.Md.Kep. 19760427 200801 2 008 Penata Muda III/a 10/1/2014 Perawat Pelaksana
29 Lastri Ningsih, A.Md.Kep 19840413 201001 2 010 Pengatur Tk.I II/d 4/1/2012 Perawat Pelaksana
31 Masyitah, A. Md.KG 19771223 200301 2 001 Pengatur Tk.I II/d 10/1/2012 Perawat Gigi
32 Sri Mulyati, A.Md.AK 19791125 200312 2 007 Pengatur Tk.I II/d 4/1/2013 Pranata Lab Kes
33 Rosmalinda A.Md Far 19790131 200003 2 003 Pengatur Tk.I II/d 4/1/2014 Asisten Apoteker
34 Nora Yuslita, A.Md.Keb. 19771102 200604 2 017 Pengatur Tk.I II/d 10/1/2014 Bidan Pelaksana
34 Siti Hadijah 19821101 200312 2 001 Pengatur Tk.I II/d 10/1/2014 Perawat Pelaksana
35 Nadia Kartika S Sinaga, A.Md.Gizi 19870808 201001 2 001 Pengatur II/c 1/1/2010 Pelaksana Gizi/
36 Eni Fitriyani 19761023 200604 2 010 Pengatur II/c 4/1/2012 Bidan Pelaksana
37 Leny Marlina, A.Md.Keb 19780718 200604 2 019 Pengatur II/c 10/1/2012 Bidan Pelaksana
38 Fariny Endang Astuti, A.Md.Kep 19810120 200502 2 003 Pengatur II/c 10/1/2012 Perawat Pelaksana
39 Prasetyo Heri Cahyono, A.Md.Kep 19800812 200502 1 003 Pengatur II/c 10/1/2012 Perawat Pelaksana
40 Tengku Masitah 19721008 200701 2 006 Pengatur Muda Tk. I II/b 4/1/2011 Pemroses
41 Dwi Masitah, A.Md.Kep. 19810926 200701 2 008 Pengatur Muda Tk. I II/b 4/3/2012 Perawat Pelaksana
Drs. Uray Imran, M.Kes 19610326 199003 1 006 Pembina Tk.I / IV.B Sekretaris Dinas Kesehatan
PUSKESMAS BALAI BERKUAK

Pu 1 THOMAS ALEMANTARA,19720609 199203 1 005 Penata Tk. I / III D Kepala UPTD Puskesmas Balai Berkuak
2 AMBON 19670308 199303 1 011 Penata Muda Tk I/ III B Suak Bala, 08- Staf / Prwt Muda
3 dr.JOKO SUPRAYITNO 19880412 201101 1 007 Penata Muda Tk I/ III B Sungai Kakap, Dokter Umum
4 EKO SANTOSO, A.Md Kep19710213 199102 1 001 Penata Muda Tk I/ III B 2/13/1971 Kasubbag Tu
5 ELIANA SEYIN, A. Md. Ke 19810214 200604 2 011 Penata Muda/ III A Meraban, 14-02 Perawat Pelaksana
6 F. X. AJIU 19690616 198812 1 001 Penata TK I / III d Balai Berkuak, Staf / Prwt Penyelia
7 FIKTORIA SOKFUT,S.Kep.19831228 200903 2 005 Penata Muda/ III A Lelayang, 28-1 Pelaksana Perawat
8 IKA BUDI ASTUTI, S.Farm19850505 201402 2 002 Penata Muda Tk I/ III B Klaten, 05-05-1985
9 MARSELINA MARIA 19690410 198901 2 003 Penata TK I / III d Andong, 10-14- Staf / Prwt Penyelia
10
11 USMAN EFFENDI 19690201 199003 1 007 Penata Muda Tk I/ III B Riau, 01-02-19 Staf / Perawat gigi
12 ANDREAS 19770627 201212 1 004 Pengatur Muda / II.A Simpang Dua, 27 Juni 1977
13 ANDRI MULIAWAN,A.Md197701418 200003 1 00 6 Pengatur / IIC TAYAN, 18 AP Perawat
14 ASTERIA ALBINA,A.Md.K19760818 200604 2 026 Pengatur Tk.I / II.D Botong, 18-08- Bidan Pelaksana D.III Kebidanan
15 BRIGITA WIBI PERMANI, 19870718 201101 2 003 Pengatur / II C Putussibau,18 - Staf / Perawat
16 DARWANTO, A.Md Kep 19800530 201212 1 002 Pengatur / II.C Grobogan, 30 Mei 1980
17 DAYEN, A.Md Keb 19740614 200604 2 013 Pengatur / IIC Gerai, 14-06-19 Pelaksana Bidan
18 ELISABET ERLIN, A.Md. K19880926 201001 2 002 Pengatur Tk.I / II D Ketapang, 26 - Staf / Bidan
19 ELISABET SISILIA SUSAN19890527 201101 2 005 Pengatur/ II C Gerai, 27 - 05 - Staf / Bidan
20 EMELIA EVI, A. Md. Gizi 19831012 200903 2 003 Pengatur Tk. I / II D Kersik, 12-10-1 Staf / Nutrisionis
21 JAMARUDDIN 19830604 200212 1 002 Pengatur Tk.I/ II.D KETAPANG, 06/04/1983
22 NURHADIAH, A.Md.AK 19900325 201101 2 002 Pengatur / II C Mempawah, 25 - Staf / Lab
Balai Berkuak,
23 SUSANA WIWIN 19780520 201212 2 004 Pengatur Muda / II.A Administrasi
20 /05/ 1978
24 YUSPENTIANA LILI 19721004 200604 2 024 Pengatur / II C Tembaga, 04-10 Pelaksana Bidan
PuskesNIKOLAUS 19660928 198812 1 001 Penata Muda Tk I/ III B PLT.Kepala UPTD Puskesmas Air Upas
PuskesANANG 19630919 198503 1 011 Penata Tingkat I / III.D Kepala UPTD Puskesmas Hulu Sungai
PuskesHj. SUYATMI K, A.Md.Kep 19580222 197801 2 002 Penata Tingkat I / III.D Kepala UPTD Puskesmas Kedondong
PuskesSUROJO, A.Md.Kep 19641009 199203 1 007 Penata Tingkat I / III.D Kepala UPTD Puskesmas Kendawangan
PuskesFITRI IRWANDI 19681117 198812 1 001 Penata Tingkat I / III.D Kepala UPTD Puskesmas Kuala Satong
PuskesFAINI RASYDA 19721010 199201 2 002 Kepala UPTD Puskesmas Manis Mata
PuskesN. GANDIRGIA 19651226 198812 1 001 Kepala UPTD Puskesmas Marau
PuskesYUPITA 19670703 198901 2 003 Penata Tingkat I / III.D Kepala UPTD Puskesmas Nanga Tayap
PuskesERAMSYAH 19620524 198703 1 010 Kepala UPTD Puskesmas Pemahan
PuskesHUSAINI, Amd.Kep 19590825 198202 1 005 Penata Tingkat I / III.D Kepala UPTD Puskesmas Pesaguan
PuskesERNAWATI,A.Md.Keb 19701004 199101 2 002 Penata Tingkat I / III.D Kepala UPTD Puskesmas Riam
PuskesHASAN BASRI, SKM 19680311 198903 1 011 Penata / III.C Kepala UPTD Puskesmas Sandai
PuskesLUSIA AGATA, SKM 19681218 198812 2 001 Penata Tingkat I / III.D Kepala UPTD Puskesmas Simpang Dua
PuskesLUKAS DIONO,A.Md.Kep 19750922 199502 1 001 Penata Tingkat I / III.D Kepala UPTD Puskesmas Sukabangun
PuskesKADIR KARLIMUS 19570410 198202 1 002 Kepala UPTD Puskesmas Sukamulya
PuskesRAIHAN 19610714 198603 1 025 Penata Tingkat I / III.D Kepala UPTD Puskesmas Sungai Awan
PuskesHj. ROHANA 19670313 198811 2 002 Penata Tingkat I / III.D Kepala UPTD Puskesmas Sungai Besar
PuskesMAHBIN, SM 19650730 198603 1 010 Kepala UPTD Puskesmas Sungai Laur
PuskesFRANSISKUS SUGIYO. P, S 19751119 199503 1 001 Penata Tingkat I / III.D Kepala UPTD Puskesmas Sungai Melayu
PuskesNURHAYATI, SKM 19630905 198801 2001 Penata Tingkat I / III.D Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pura
Puskesdr. H. DENNY YULIANDI C 19780730 200803 1 002 Penata / III.C Kepala UPTD Puskesmas Tuan-Tuan
Puskesdr. H. HERMAN BASUKI 19710413 200212 1 007 Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Titi
ENI RUSMIYATI, A.Md.Keb 19860727 201705 2 003 Pengatur / II.C CILACAP, 27 JUBidan Pelaksana D.III - KEBIDANAN
MUKHOLIFAH, A.Md.Keb 19890416 201705 2 001 Pengatur / II.C Bidan Pelaksana D.III - KEBIDANAN
MARYATI, A.Md.Keb 19880503 201705 2 002 Pengatur / II.C Bidan Pelaksana D.III - KEBIDANAN
ROSIDAH, A.Md.Keb 19880404 201705 2 004 Pengatur / II.C DEMAK, 04 APBidan Pelaksana D.III - KEBIDANAN
MERY DESTIYANI, A.Md.Ke19891227 201705 2 003 Pengatur / II.C KETAPANG, 27 DEBidan Pelaksana D.III - KEBIDANAN
SINTA EVINA OKTAVIANI, A19901029 201705 2003 Pengatur / II.C KETAPANG, 29 OKBidan Pelaksana D.III - KEBIDANAN
SANITA, Am.Keb 19880602 201705 2 003 Pengatur / II.C KETAPANG, 02Bidan Pelaksana D.III - KEBIDANAN
WIHELMINA BETI, A.Md.Keb19890411 201705 2 002 Pengatur / II.C LANDAK, 11 APBidan Pelaksana D.III - KEBIDANAN
MELDA PURNAMASARI, A.M19881006 201705 2 003 Pengatur / II.C LAMPUNG SELA Bidan Pelaksana D.III - KEBIDANAN
VIKTARIA LILI DARLIANI, A 19880927 201705 2 001 Pengatur / II.C KETAPANG, 27Bidan Pelaksana D.III - KEBIDANAN
DESI RIYA SANTI, A.Md.Ke 19891229 201705 2 003 Pengatur / II.C KETAPANG, 29Bidan Pelaksana D.III - KEBIDANAN
YUDI RUSNAWATI, A.Md.Ke19890913 201705 2 003 Pengatur / II.C KETAPANG, 13Bidan Pelaksana D.III - KEBIDANAN
ANNISA MAULIDA,A.Md.Keb19891028 201503 2 008 Pengatur Tk.I/ II.D TMT PANGKATKETAPANG, 28Bidan Terampil TMT JAB Sukabangun D.III - KEBIDANAN ISI DI DUK
m kerja lamamkerja baru NAIK dari Ke KET.
Kes. Masy. 2013 S. 2 34 TH Ketapang

SPK 1988 SMA 45 TH Ketapang
D.IV BIDAN 2014 D. IV 47 TH Ketapang
SPK 1986 SMA 47 TH L.Batu
UMP 2014 S.I 42 TH Bandung
AKBID 2012 D.III 54 TH Antong
AKBID 2002 D. III 39 TH Ketapang
Apoteker 2005 S.I 33 TH Ketapang
SMA 1983 SMA 53 TH Ketapang
S 1 KEP. 2008 S. I 34 TH Segedong
SPK 1988 SMA 46 TH Tayan
UMY 2010 S. I 28 TH Ketapang
UMP 2008 S. I 43 TH Aceh Tenggara
AKBID D. III 36 TH Ketapang
AKBID 2004 D. III 34 TH Ketapang
STIKES 2009 S. I 42 TH Semparuk
AKPER 2013 D. III 37 TH Tambunan
AKPER 2004 D. III 32 TH Ketapang
S.1 2012 S. I 43 TH Ketapang
AKPER 2006 D. III 30 TH Sintang
AKBID UPB 2012 D.III 37 TH Ketapang
AKG. POLTEK 2008 D. III 40 TH Ketapang
AKPER 1999 D.III 38 TH Pasar Baru
AKPER 2005 D.III 30 TH Ketapang
AKG. POLTEK 2000 D. III 37 TH Pontianak
AAK POLTEK 2014 D. III 35 TH Pontianak
AKFAR 2008 D. III 35 TH Pontianak
AKBID 2012 D.III 37 TH Sukadana
SPK 2001 SMA 32 TH Singkawang

AKZI POLTEK 2008 D. III 27 TH Singkawang
D.1 Bidan 1995 D. I 38 TH Ketapang
AKBID 2012 D.III 36TH Ketapang
AKPER 2012 D.III 33 TH Ketapang
AKPER 2011 D.III 34 TH Blora
SMA 1991 SMA 42 TH Sukadana
SPK 2000 SMA 33 TH Ketapang
SMP 1985 SMP 46 TH Ketapang
S.I Kedokteran Gigi Wonosobo,
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
Jalan D. I. Panjaitan No 40 Ketapang Kode Pos 78851 Telp (0534) 32253
E-Mail : dinkes@ketapangkab.go.id
PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TENAGA KEBIDANAN
NOMOR :823.2 / /SET-A
INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL 01-01-2019 S/D TGL 31-12-2019
I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA ANNISA MAULIDA,A.Md.Keb
2 NIP 19891028 201503 2 008
3 NO SERI KARPEG ISI DI DUK
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR KETAPANG, 28 OKTOBER 1989
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
ANGKA KREDITNYA D.III KEBIDANAN
7 PANGKAT/ GOLONGAN RUANG/ TMT PENGATUR / II.C / 01 JANUARI 2017
8 JABATAN BIDAN BIDAN TERAMPIL
9 MASA KERJA GOL LAMA 07 TH 07 BLN
MASA KERJA GOL BARU #NAME?
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SUKABANGUN
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh Gelar/
ijazah 60.000 60.000
2) Pendidikan dan pelatihan di bidang Kebidanan
dan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1.500 1.500
b. Kegiatan pelayanan kebidanan 18.449 13.668 32.117
c. Pengembangan profesi - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 79.949 13.668 93.617
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas
bidan 0.750 2.750 3.500
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.750 2.750 3.500
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 80.699 16.418 97.117
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan : Bidan Pelaksana
Pangkat Pengatur Tk.I / II.D TMT 01 - 04 - 2020
DITETAPKAN DI : KETAPANG
PADA TANGGAL : 06 JANUARI 2020
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ketapang
H. RUSTAMI,SKM.M.Kes
Pembina Tk.I - IV.B
NIP.19630512 198511 1 003
TEMBUSAN disampaikan Kepada :
1 Bidan yang bersangkutan

2 Kepala UPTD Puskesmas Sukabangun
3 Sekretaris Tim Penilai
4 Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kota Ketapang
5 Kepala Dinas Kesehatan Ketapang
6 Kepala BKDD Kota Ketapang
*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
Jalan D. I. Panjaitan No 40 Ketapang Kode Pos 78851 Telp (0534) 32253
E-Mail : dinkes@ketapangkab.go.id

JABATAN TENAGA KEBIDANAN
NOMOR :823.2 / /SET-A
INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL 01-01-2020 S/D TGL 31-12-2020
I NO KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 19891028 201503 2 008
3 NO SERI KARPEG ISI DI DUK
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
ANGKA KREDITNYA D.III KEBIDANAN
7 PANGKAT/ GOLONGAN RUANG/ TMT PENGATUR Tk.I / II.D / 01 APRIL 2020
8 JABATAN BIDAN BIDAN TERAMPIL
9 MASA KERJA GOL LAMA #NAME?
MASA KERJA GOL BARU 09 TH 01 BLN
10 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh Gelar/
ijazah 60.000 60.000
2) Pendidikan dan pelatihan di bidang Kebidanan
dan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1.500 1.500
b. Kegiatan pelayanan kebidanan 32.117 5.720 37.837
c. Pengembangan profesi - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 93.617 5.720 99.337
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas
bidan 3.500 1.750 5.250
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.500 1.750 5.250
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 97.117 7.470 104.587
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan : Bidan Terampil
Pangkat Pengatur Tk.I / II.D
DITETAPKAN DI : KETAPANG
PADA TANGGAL : 04 JANUARI 2021
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ketapang
Pembina Tk.I - IV.B
NIP.19630512 198511 1 003
TEMBUSAN disampaikan Kepada :
1 Bidan yang bersangkutan

2 Kepala UPTD Puskesmas Sukabangun
3 Sekretaris Tim Penilai
4 Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kota Ketapang
5 Kepala Dinas Kesehatan Ketapang
6 Kepala BKDD Kota Ketapang
*) Coret yang tidak perlu

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN :
NAMA : ANNISA MAULIDA,A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : Sukabangun

NIP : 19891028 201503 2 008 KABUPATEN : Ketapang
JABATAN : Bidan Terampil PROVINSI : Kalimanta Barat
GOLONGAN/ RUANG : Pengatur Tk.I/ II.D
SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL:

NO. JUMLAH KET.
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 0
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan 0
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 0
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent;

0
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0

6 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan
kasus fisiologis 0
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0

8 Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan;
9 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0
10 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0
11 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0
12 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0
13 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0
14 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 0
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca

persalinan (KF 2) 0
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca

persalinan (KF 3); 0
17 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada

persalinan normal; 0
18 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0

19 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi
Berat Lahir Rendah (BBLR); 0
20 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 0
kebutuhan;
21 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
kondom; 0
22 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0
23 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 0
24 Melakukan pendataan sasaran pada individu

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas 0
melalui kunjungan rumah
25 Melakukan tabulasi sasaran pada individu

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 0
menyusui/ bayi dan balita)
26 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD)
atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0
27 Melaksanakan pelayanan kebidanan di

Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana (KB) atau 0
tempat lain sesuai penugasan
28 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah 0
Ketapang,
Pejabat Penilai Petugas,
LUKAS DIONO,A.Md.Kep ANNISA MAULIDA,A.Md.Keb

NIP. 19750922 199502 1 001 NIP. 19891028 201503 2 008
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LUKAS DIONO,A.Md.Kep

NIP : 19750922 199502 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : : Penata Tk.I/ III. D
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukabangun
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukabangun
Menerangkan bahwa :

NIP : 19891028 201503 2 008
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I/ II.D
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan :
JUMLAH
SATUAN VOLUME
NO URAIAN KEGIATAN / PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL ANGKA KREDIT
HASIL KEGIATA
N
Laporan
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Jan s/d Jun 2021 0.001
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada Lember
2 pelayanan kebidanan Jan s/d Jun 2021 Pemeriksaan 0.001
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
Laporan
3 kesimpulan Jan s/d Jun 2021 0.001
Formulir
1
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; Jan s/d Jun 2021 Persetujuan 0.001
Kegiatan 1
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; Jan s/d Jun 2021 0.001
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan
Orang 1
6 kasus fisiologis Jan s/d Jun 2021 0.001
Laporan 1
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; Jan s/d Jun 2021 0.002
Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada
Laporan 1
8 individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; Jan s/d Jun 2021 0.001
Laporan 1
9 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2021 0.006
Dokumen 1
10 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2021 0.002
Dokumen 1
11 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2021 0.002
Dokumen 1
12 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2021 0.006
Dokumen 1
13 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Jan s/d Jun 2021 0.001
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
Laporan 1
14 hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); Jan s/d Jun 2021 0.001
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
Laporan 1
15 persalinan (KF 2) Jan s/d Jun 2021 0.001
Laporan 1
16 persalinan (KF 3); Jan s/d Jun 2021 0.001
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
Dokumen 1
17 persalinan normal; Jan s/d Jun 2021 0.002
18 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; Jan s/d Jun 2021 Laporan 1 0.001
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi
Laporan 1
19 Berat Lahir Rendah (BBLR); Jan s/d Jun 2021 0.001
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
Laporan 1
20 kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; Jan s/d Jun 2021 0.001
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
Dokumen 1
21 kondom;
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Jan s/d Jun 2021 0.001
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana
Laporan 1
22 (KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; Jan s/d Jun 2021 0.001
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup
Laporan 1
23 sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; Jan s/d Jun 2021 0.002
24 Melakukan pendataan sasaran pada individu Laporan
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 1
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui
Melakukan tabulasi sasaran pada individu
kunjungan rumah Jan s/d Jun 2021 0.008
Dokumen 1
25 menyusui/ bayi dan balita) Jan s/d Jun 2021 0.004
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) Dokumen 1

26 atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Jan s/d Jun 2021 0.011
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana (KB) atau Laporan 1
27 tempat lain sesuai penugasan Jan s/d Jun 2021 0.007
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
Orang 1
28 pemerintah pada anak sekolah Jan s/d Jun 2021 0.009
29 Bertugas di daerah terpencil Jan s/d Jun 2021 Tahun 1 1.25
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketapang, 30 Juni 2021

LUKAS DIONO,A.Md.Kep
NIP. 19750922 199502 1 001

PENUNJANG TUGAS BIDAN

Nama LUKAS DIONO,A.Md.Kep
NIP 19750922 199502 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I/ III. D
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Sukabangun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Sukabangun
Menerangkan bahwa :
Nama ANNISA MAULIDA,A.Md.Keb

NIP 19891028 201503 2 008
Pangkat / Gol. Ruang Pengatur Tk.I/ II.D
Jabatan Bidan Terampil
Unit Kerja UPTD Puskesmas Sukabangun
Telah melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Bidan sebagai berikut :
JUMLAH
SATUAN VOLUME
HASIL KEGIATA
N
Melakukan Kegiatan yang mendukung pelaksanaaan Tugas
1. Jan s/d Jun 2021 Kali 1 0.040
pelayanan Kebidanan

NIP. 19750922 199502 1 001

PENUNJANG TUGAS DOKTER
Nama : H. ALI
NIP : 19630402 198703 1 025
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I/ III. D
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pemahan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pemahan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. RINI MARIANA SIDAURUK

NIP : 19880119 201705 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I/ III.B
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pemahan
Telah melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN VOLUME
HASIL KEGIATA
1. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan / Supervisi Jan s/d Jun 2021 Tiap N
2
bidang kesehatan 2018 Kali

H. ALI
NIP. 19630402 198703 1 025
IATAN
JUMLAH KET
ANGKA BUKTI
KREDIT FISIK
0.000 Terlampir 0.001



0.008 Terlampir
0.008
0.004 Terlampir 0.004 1.324

1.250 Terlampir 25% X Total AK

NIP. 19750922 199502 1 001
IATAN
JUMLAH KET
ANGKA BUKTI
KREDIT FISIK

NIP. 19750922 199502 1 001
IATAN
JUMLAH KET
ANGKA BUKTI
KREDIT FISIK
0.050 Terlampir

H. ALI
NIP. 19630402 198703 1 025
PELAYANAN KEBIDANAN

NIP : 19750922 199502 1 001
Menerangkan bahwa :

NIP : 19891028 201503 2 008
JUMLAH
JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN / PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL ANGKA
HASIL KEGIATA KREDIT
KREDIT
N
Laporan
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Jul s/d Des 2021 0.001 0.000
2 pelayanan kebidanan Jul s/d Des 2021 Pemeriksaan 0.001 0.000
Laporan
3 kesimpulan Jul s/d Des 2021 0.001 0.000
Formulir
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; Jul s/d Des 2021 Persetujuan 0.001 0.000
Kegiatan
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; Jul s/d Des 2021 0.001 0.000
Orang
6 kasus fisiologis Jul s/d Des 2021 0.001 0.000
Laporan
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; Jul s/d Des 2021 0.002 0.000
Laporan
8 individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; Jul s/d Des 2021 0.001 0.000
Laporan
9 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Jul s/d Des 2021 0.006 0.000
Dokumen
10 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Jul s/d Des 2021 0.002 0.000
Dokumen
11 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Jul s/d Des 2021 0.002 0.000
Dokumen
12 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Jul s/d Des 2021 0.006 0.000
Dokumen
13 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Jul s/d Des 2021 0.001 0.000
Laporan
14 hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); Jul s/d Des 2021 0.001 0.000
Laporan
15 persalinan (KF 2) Jul s/d Des 2021 0.001 0.000
Laporan
16 persalinan (KF 3); Jul s/d Des 2021 0.001 0.000
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
Dokumen
17 persalinan normal; Jul s/d Des 2021 0.002 0.000
18 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; Jul s/d Des 2021 Laporan 0.001 0.000
Laporan
19 Berat Lahir Rendah (BBLR); Jul s/d Des 2021 0.001 0.000
Laporan
20 kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; Jul s/d Des 2021 0.001 0.000
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
Dokumen
21 kondom;
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Jul s/d Des 2021 0.001 0.000
Laporan
22 (KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; Jul s/d Des 2021 0.001 0.000
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup
Laporan
23 sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; Jul s/d Des 2021 0.002 0.000
24 Melakukan pendataan sasaran pada individu Laporan 0.000
kunjungan rumah Jul s/d Des 2021 0.008
Dokumen
25 menyusui/ bayi dan balita) Jul s/d Des 2021 0.004 0.000
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) Dokumen

26 atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Jul s/d Des 2021 0.011 0.000
Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana (KB) atau Laporan
27 tempat lain sesuai penugasan Jul s/d Des 2021 0.007 0.000
Orang
28 pemerintah pada anak sekolah Jul s/d Des 2021 0.009 0.000
29 Bertugas di daerah terpencil Jul s/d Des 2021 Tahun 1.25 0.000
Ketapang, 30 Desember 2018

NIP. 19750922 199502 1 001


NIP : 19750922 199502 1 001
Menerangkan bahwa :

NIP : 19891028 201503 2 008
JUMLAH
JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA
KREDIT
N
1. Jul s/d Des 2021 Kali 0.040 0.000
pelayanan Kebidanan

NIP. 19750922 199502 1 001


NIP : 19750922 199502 1 001
Menerangkan bahwa :

NIP : 19891028 201503 2 008

JUMLAH
JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA
KREDIT
1. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan / Supervisi Jul s/d Des 2021 Tiap N
2 0.050
Ketapang, 30 Desember2018
NIP. 19750922 199502 1 001
ATAN
KET
BUKTI
FISIK
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.002
Terlampir 0.001
Terlampir 0.006
Terlampir 0.002
Terlampir 0.002
Terlampir 0.006
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.002
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.002
Terlampir
0.008
Terlampir 0.004 0.000
Terlampir 0.011
Terlampir 0.007
Terlampir 0.009
Terlampir 1.250

NIP. 19750922 199502 1 001
ATAN
KET
BUKTI
FISIK
Terlampir 0.000

NIP. 19750922 199502 1 001
ATAN
KET
BUKTI
FISIK
Terlampir
NIP. 19750922 199502 1 001
PELAYANAN KEBIDANAN

NIP : 19750922 199502 1 001
Menerangkan bahwa :

NIP : 19891028 201503 2 008
SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN / PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL SMT 1 SMT 2
HASIL
Laporan 0 0
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Jan s/d Des 2021
0 0
pelayanan kebidanan Jan s/d Des 2021 Pemeriksaan
Laporan 0 0
kesimpulan Jan s/d Des 2021
Formulir
1 0
1 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; Jan s/d Des 2021 Persetujuan
Kegiatan 1 0
2 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; Jan s/d Des 2021
Orang 1 0
3 kasus fisiologis Jan s/d Des 2021
Laporan 1 0
4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; Jan s/d Des 2021
Laporan 1 0
5 individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; Jan s/d Des 2021
Laporan 1 0
6 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Jan s/d Des 2021
Dokumen 1 0
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Jan s/d Des 2021
Dokumen 1 0
8 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Jan s/d Des 2021
Dokumen 1 0
9 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Jan s/d Des 2021
Dokumen 1 0
10 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Jan s/d Des 2021
Laporan 1 0
11 hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); Jan s/d Des 2021
Laporan 1 0
12 persalinan (KF 2) Jan s/d Des 2021
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca Laporan 1 0
13 persalinan (KF 3); Jan s/d Des 2021
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada Dokumen 1 0
14 persalinan normal; Jan s/d Des 2021
15 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; Jan s/d Des 2021 Laporan 1 0
Laporan 1 0
16 Berat Lahir Rendah (BBLR); Jan s/d Des 2021
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Laporan 1 0

17 kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; Jan s/d Des 2021
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan Dokumen 1 0

18 kondom; Jan s/d Des 2021

Laporan 1 0
19 (KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; Jan s/d Des 2021
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup Laporan 1 0
20 sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; Jan s/d Des 2021
Melakukan pendataan sasaran pada individu Jan s/d Des 2021 Laporan
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 1 0
21 kunjungan rumah
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu Dokumen 1 0
22 menyusui/ bayi dan balita) Jan s/d Des 2021
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) Dokumen 1 0

23 atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Jan s/d Des 2021
Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana (KB) atau Laporan 1 0
24 tempat lain sesuai penugasan Jan s/d Des 2021
Orang 1 0
25 pemerintah pada anak sekolah Jan s/d Des 2021
Tahun 1 0
26 Bertugas di daerah terpencil Jan s/d Des 2021
NIP. 19750922 199502 1 001


NIP : 19750922 199502 1 001
Menerangkan bahwa :

NIP : 19891028 201503 2 008
SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN / PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL
HASIL

1. pelayanan Kebidanan Jan s/d Des 2021 Kali 1 0
NIP. 19750922 199502 1 001


NIP : 19750922 199502 1 001
Menerangkan bahwa :

NIP : 19891028 201503 2 008
SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN / PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL
HASIL
1. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan / Supervisi Juli s/d Desember Tiap
NIP. 19750922 199502 1 001
KEGIATAN
N
JUMLAH
JUMLAH KET
VOLUME ANGKA
ANGKA BUKTI
KEGIATA KREDIT
KREDIT FISIK
N
0
0.001 0.000 Terlampir 0.001
0
0.001 0.000 Terlampir 0.001
0
0.001 0.000 Terlampir 0.001
1
0.001 0.001 Terlampir 0.001 OK
1
0.001 0.001 Terlampir 0.001 OK
1
0.001 0.001 Terlampir 0.001 OK
1
0.002 0.002 Terlampir 0.002 OK
1
0.001 0.001 Terlampir 0.001 OK
1
0.006 0.006 Terlampir 0.006 OK
1
0.002 0.002 Terlampir 0.002 OK
1
0.002 0.002 Terlampir 0.002 OK
1
0.006 0.006 Terlampir 0.006 OK
1
0.001 0.001 Terlampir 0.001 OK
1
0.001 0.001 Terlampir 0.001 OK
1
0.001 0.001 Terlampir 0.001 OK
1
0.001 0.001 Terlampir 0.001 OK
1
0.002 0.002 Terlampir 0.002 OK
1 0.001 0.001 Terlampir 0.001 OK
1
0.001 0.001 Terlampir 0.001 OK
1
0.001 0.001 Terlampir 0.001 OK
1
0.001 0.001 Terlampir 0.001 OK
1
0.001 0.001 Terlampir 0.001 OK
1
0.002 0.002 Terlampir 0.002 OK
0.008 Terlampir
1
0.008 0.008 OK
1
0.004 0.004 Terlampir 0.004 0.074 OK
1
0.011 0.011 Terlampir 0.011 OK
1
0.007 0.007 Terlampir 0.007 OK
1
0.009 0.009 Terlampir 0.009 OK
1
1.25 1.250 Terlampir 25% X Total AK OK
0.074
NIP. 19750922 199502 1 001
KEGIATAN
N
JUMLAH OK
JUMLAH KET
VOLUME ANGKA
ANGKA BUKTI
KEGIATA KREDIT
KREDIT FISIK
N
1 0.040 0.040 Terlampir 0.040 OK
NIP. 19750922 199502 1 001
KEGIATAN
ER
JUMLAH
JUMLAH KET
VOLUME ANGKA
ANGKA BUKTI
KEGIATA KREDIT
KREDIT FISIK
N
2 0.050 Terlampir
NIP. 19750922 199502 1 001
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
BIDAN TERAMPIL
NOMOR : _________________________
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG MASA PENILAIA
I
2 NIP 19891028 201503 2 008
3 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG / Pengatur Tk.I/ II.D, TMT PANGK
4 NOMOR SERI / KARPEG ISI DI DUK
6 JENIS KELAMIN Perempuan
7 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
8 JABATAN BIDAN / TMT Bidan Terampil, TMT JAB
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
10 MASA KERJA GOLONGAN BARU
II UNSUR YANG DINILAI
A
No. UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 4 8 9
UNSUR UTAMA
I Pendidikan
1. D-III Kebidanan 60.000
II Pelayanan Kebidanan
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis -
2
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan -
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan -
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 0.001
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0.001
6 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.001
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0.002
8
Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 0.001
9 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006
10Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002
11Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.002
12Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.006
13Melakukan asuhan
pengkajian pada ibu
kebidanan nifas
masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca 0.001
14persalinan (KF 1); 0.001
15Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.001
16Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3); 0.001
17 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal; 0.002
18Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0.001
19 Melakukan
Memberikanpenanganan
Komunikasiawal kegawatdaruratan
Informasi dan Edukasipada Bayi
(KIE) Beratkesehatan
tentang Lahir Rendah
anak (BBLR);
pada 0.001
20 individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0.001
21 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom; 0.001
22 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
perempuan
Melakukan dan Keluarga
promosi Berencana
dan edukasi (KB)perilaku
tentang pada individu/keluarga
pola hidup sehatsesuai
untuk kebutuhan;
remaja termasuk 0.001
23 personal hygiene dan nutrisi; 0.002
24 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/
ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan
rumah
0.008
25
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 0.004
26 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD) pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana
Melaksanakan 0.011
27 (KB) atau tempat lain sesuai penugasan 0.007
28 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah
0.009
29 Bertugas di daerah terpencil
1.250
JUMLAH UNSUR UTAMA

60.000 1.324
Penunjang Pelayanan Kebidanan
1 Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan kebidanan
2
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan
3 Mendapatkan penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya

4 Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Bidan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 60.000 1.324
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 FC. SK CPNS,PNS dan SK Terakhir
2 FC. KARPEG
3 FC.PAK LAMA
4 FC Ijasah dan Transkrip Nilai
5 FC. SKP dua tahun terakhir
6
7
CATATAN PEJABAT PENGUSUL :

CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
CATATAN KETUA TIM PENILAI JABATAN

DAN TERAMPIL
________________________
MASA PENILAIAN : JANUARI 2021 s/d DESEMBER 2021
ANNISA MAULIDA,A.Md.Keb
Pengatur Tk.I/ II.D, TMT PANGKAT
KETAPANG, 28 OKTOBER 1989
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
10 11 12 13
0
0
60
0
0
0
0
0
0.001
0.001
0.001
0.002
0.001
0.006
0.002
0.002
0.006
0.001
0.001
0.001
0.001
0.002
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.002
0.008
0.004
0.011
0.007
0.009
1.25
61.324
-
-
-
-
-
61.324
KETAPANG, 2021
NIP. 19891028 201503 2 008
KETAPANG, 2021
NIP. 19750922 199502 1 001
KETAPANG, 2021
ANGGOTA TIM PENILAI I
RENY NIRMALA SARI, S.ST

NIP. 19801121 200212 2 002
KETAPANG, 2021
ANGGOTA TIM PENILAI II
MARGARETA DIANA, S.Tr.Keb

NIP. 19800623 200502 2 003
KETAPANG, 2021
KETUA TIM PENILAI
NIP.19630512 198511 1 003
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

JANUARI S/D DESEMBER 2021

NIP : 19891028 201503 2 008
Pangkat, Golongan / Ruang : Pengatur Tk.I/ II.D
Jabatan / Pekerjaan : Bidan Terampil
Unit Organisasi : Puskesmas Sukabangun
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KETAPANG
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
1 YANG DINILAI
a. N a m a ANNISA MAULIDA,A.Md.Keb
b. N I P 19891028 201503 2 008
c. Pangkat, Golongan / Ruang Pengatur Tk.I/ II.D
d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Terampil
e. Unit Organisasi Puskesmas Sukabangun
2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a LUKAS DIONO,A.Md.Kep
b. N I P 19750922 199502 1 001
c. Pangkat, Golongan / Ruang Penata Tk.I / III.D
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Sukabangun
e. Unit Organisasi Puskesmas Sukabangun
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. H. HERI YULISTIO,M.Kes
b. N I P 19590711 198603 1 019
c. Pangkat, Golongan / Ruang Pembina Utama MUda - IV.c
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Ketapang

buka
tutup
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
JANGKA WAKTU 02 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS POKOK BIDAN AK KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAYA AK KUANT
OUTPUT MUTU OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UNSUR UTAMA
ok - -
0.001
Laporan
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 1 100 12 BLN - -
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan 0.001
Lember Pemeriksaan
kebidanan 0.001 1 100 12 BLN - -
0.001
Laporan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 1 100 12 BLN - -
0.001
Formulir Persetujuan
ok 1 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 0.001 1 100 12 BLN 0.001 1
0.001
Kegiatan
ok 2 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0.001 1 100 12 BLN 0.001 1
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus 0.001
Orang
ok 3 fisiologis 0.001 1 100 12 BLN 0.001 1
0.002
Laporan
ok 4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0.002 1 100 12 BLN 0.002 1
Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 0.001
Laporan
ok 5 dengan kebutuhan; 0.001 1 100 12 BLN 0.001 1
0.006
Laporan
ok 6 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006 1 100 12 BLN 0.006 1
0.002
Dokumen
ok 7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002 1 100 12 BLN 0.002 1
0.002
Dokumen
ok 8 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.002 1 100 12 BLN 0.002 1
0.006
Dokumen
ok 9 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.006 1 100 12 BLN 0.006 1
0.001
Dokumen
ok 10 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 1 100 12 BLN 0.001 1
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke 0.001
Laporan
ok 11 tiga pasca persalinan (KF 1); 0.001 1 100 12 BLN 0.001 1
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan 0.001
Laporan
ok 12 (KF 2) 0.001 1 100 12 BLN 0.001 1
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan 0.001
Laporan
ok 13 (KF 3); 0.001 1 100 12 BLN 0.001 1
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan 0.002
Dokumen
ok 14 normal; 0.002 1 100 12 BLN 0.002 1
0.001
Laporan
ok 15 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0.001 1 100 12 BLN 0.001 1
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir 0.001
Laporan
ok 16 Rendah (BBLR); 0.001 1 100 12 BLN 0.001 1
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 0.001
Laporan
ok 17 anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0.001 1 100 12 BLN 0.001 1
0.001
Dokumen
ok 18 Melakukan pelayanan
Memberikan Keluarga
Komunikasi Berencana
Informasi (KB) oral
dan Edukasi dan
(KIE) kondom;
tentang kesehatan 0.001 1 100 12 BLN 0.001 1
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada 0.001
Laporan
ok 19 individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0.001 1 100 12 BLN 0.001 1
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk 0.002
Laporan
ok 20 remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 0.002 1 100 12 BLN 0.002 1
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.008
Laporan
ok 21 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah 0.008 1 100 12 BLN 0.008 1
Melakukan tabulasi
kerja Puskesmas sasaran
melalui pada individu
kunjungan rumah(WUS/PUS/Keluarga 0.004
Dokumen
ok 22 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 0.004 1 100 12 BLN 0.004 1
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) atau 0.011
Dokumen
ok 23 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0.011 1 100 12 BLN 0.011 1
Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung 0.007
Laporan
ok 24 Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai penugasan 0.007 1 100 12 BLN 0.007 1
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada 0.009
Orang
ok 25 anak sekolah 0.009 1 100 12 BLN 0.009 1
1.250
Tahun
ok 26 Bertugas di daerah terpencil 1.25 1 100 12 BLN 1.250 1
UNSUR PENUNJANG
ok -
Melakukan Kegiatan yang mendukung pelaksanaaan Tugas pelayanan 100
0.040 Kali
ok 27 Kebidanan 1 12 BLN 1
- JUMLAH AK - 1.321 1.324

ok
II TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS

TUGAS TAMBAHAN
Kreatifitas
NILAI CAPAIAN SKP

APAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
REALISASI NILAI
PENGHITUNG
KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAYA AN
CAPAIAN
OUTPUT MUTU SKP
9 10 11 12 13.00 14
166.00 55.33
Laporan 90 12 BLN
166.00 55.33
Lember Pemeriksaan90 12 BLN
166.00 55.33
Laporan 90 12 BLN
266.00 88.67
Formulir Persetujuan90 12 BLN
266.00 88.67
Kegiatan 90 12 BLN
266.00 88.67
Orang 90 12 BLN
266.00 88.67
Laporan 90 12 BLN
266.00 88.67
Laporan 90 12 BLN
266.00 88.67
Laporan 90 12 BLN
266.00 88.67
Dokumen 90 12 BLN
266.00 88.67
Dokumen 90 12 BLN
266.00 88.67
Dokumen 90 12 BLN
266.00 88.67
Dokumen 90 12 BLN
266.00 88.67
Laporan 90 12 BLN
266.00 88.67
Laporan 90 12 BLN
266.00 88.67
Laporan 90 12 BLN
266.00 88.67
Dokumen 90 12 BLN
266.00 88.67
Laporan 90 12 BLN
266.00 88.67
Laporan 90 12 BLN
266.00 88.67
Laporan 90 12 BLN
266.00 88.67
Dokumen 90 12 BLN
266.00 88.67
Laporan 90 12 BLN
266.00 88.67
Laporan 90 12 BLN
266.00 88.67
Laporan 90 12 BLN
266.00 88.67
Dokumen 90 12 BLN
266.00 88.67
Dokumen 90 12 BLN
266.00 88.67
Laporan 90 12 BLN
266.00 88.67
Orang 90 12 BLN
266.00 88.67
Tahun 90 12 BLN
-
90
266.00 88.67
Kali 12 BLN
- 88.67
(Baik)
Pejabat Penilai
NIP. 19750922 199502 1 001
SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPI
1 NAMA LUKAS DIONO,A.Md.Kep 1 NAMA ANNISA MAULIDA
2 NIP 19750922 199502 1 001 2 NIP 19891028 201503
3 PANGKAT/ GOL RUANG Penata Tk.I / III.D 3 PANGKAT/ GOL RUANG Pengatur Tk.I/ I
4 JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Sukabangun 4 JABATAN Bidan Terampil
5 UNIT KERJA Puskesmas Sukabangun 5 UNIT KERJA Puskesmas Su
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS POKOK BIDAN AK KUANT/ KUAL/
OUTPUT MUTU
1 2 3 4 5
UNSUR UTAMA
I
0.001 1.000 Laporan
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 100
0.001 1.000 Lember Pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.001 100
0.001 1.000 Laporan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 100
0.001 1.000 Formulir Persetujuan
1 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 0.001 100
0.001 1.000 Kegiatan
2 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0.001 100
0.001 1.000 Orang
3 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.001 100
0.002 1.000 Laporan
4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0.002 100
Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan 0.001 1.000 Laporan
5 kebutuhan; 0.001 100
0.006 1.000 Laporan
6 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006 100
0.002 1.000 Dokumen
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002 100
0.002 1.000 Dokumen
8 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.002 100
0.006 1.000 Dokumen
9 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.006 100
0.001 1.000 Dokumen
10 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 100
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga 0.001 1.000 Laporan
11 pasca persalinan (KF 1); 0.001 100
0.001 1.000 Laporan
12 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.001 100
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 0.001 1.000 Laporan
13 3); 0.001 100
0.002 1.000 Dokumen
14 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal; 0.002 100
0.001 1.000 Laporan
15 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0.001 100
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah 0.001 1.000 Laporan
16 (BBLR); 0.001 100
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 0.001 1.000 Laporan
17 anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0.001 100
0.001 1.000 Dokumen
18 Melakukan pelayanan
Memberikan Keluarga
Komunikasi Berencana
Informasi (KB) oral
dan Edukasi (KIE)dan kondom;
tentang kesehatan 0.001 100
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu/keluarga 0.001 1.000 Laporan
19 sesuai kebutuhan; 0.001 100
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk 0.002 1.000 Laporan
20 remaja termasuk
Melakukan personal
pendataan hygiene
sasaran padadan nutrisi;
individu (WUS/PUS/Keluarga 0.002 100
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja 0.008 1.000 Laporan
21 Puskesmas melalui kunjungan rumah 0.008 100
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.004 1.000 Dokumen
22 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 0.004 100
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah 0.011 1.000 Dokumen
23 Masyarakat Desa (MMD) 0.011 100
Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga 0.007 1.000 Laporan
24 Berencana (KB) atau tempat lain sesuai penugasan 0.007 100
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak 0.009 1.000 Orang
25 sekolah 0.009 100
1.250 1.000 Tahun
-
26 Bertugas di daerah terpencil 100
UNSUR PENUNJANG
-
1 Kali
Melakukan Kegiatan yang mendukung pelaksanaaan Tugas pelayanan 0.040
27 Kebidanan 100
- JUMLAH AK 1.321
TUGAS TAMBAHAN DAN

II
KREATIFITAS
TUGAS TAMBAHAN
Kreatifitas
K
Pejabat Penilai Pega
LUKAS DIONO,A.Md.Kep AN
NIP.19750922 199502 1 001 N
RI SIPIL YANG DINILAI
AULIDA,A.Md.Keb
01503 2 008
Tk.I/ II.D
ampil
as Sukabangun
RGET
WAKTU BIAYA AK AK
6 7 5 5
Ijazah Ijazah
12 BLN Ijazah Ijazah
12 BLN Ijazah Ijazah
12 BLN Sertifikat Sertifikat
12 BLN
Ke Kegiatan Kegiatan
12 BLN
12 BLN
12 BLN
10 Kegiatan 10 Kegiatan
12 BLN
12 BLN
12 BLN
10 Kegiatan 10 kegiatan
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
10 Klien 10 klien/pasien
12 BLN
Kl Klien Klien/pasien
12 BLN
12 BLN
12 BLN
Naskah Naskah
12 BLN
Ketapang, 02 Januari 2021
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
NIP 19891028 201503 2 008
KUAL/MUTU
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
#NAME? Mempersiapkan pelayanan kebidanan
#NAME? Melaksanakan anamnesa klien tanpa masalah
#NAME? Melaksanakan anamnesa klien Bermasalah
#NAME? Melaksanakan anamnesa klien Patologis
#NAME? Melaksanakan pemeriksaan fisik klien tanpa masalah
#NAME? Melaksanakan pemeriksaan fisik klien Bermasalah
#NAME? Melaksanakan pemeriksaan fisik klien Patologis
#NAME? Melakukan pengambilan darah tepi
#NAME? Melakukan pengambilan darah vena
#NAME? Melakukan pengambilan sekret vagina
#NAME? Melakukan pengambilan sekret cervix
Semua Jenjang
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : ANNISA MAULIDA,A.Md.Keb
NIP : 19891028 201503 2 008
NO Tanggal Uraian
1 2 3
1 Januari s/d Penilaian SKP Januari sampai dengan akhir Desember 2014 =
Desember 2014 88,67 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut
1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimipinan
Jumlah 411 Empat Ratus Tujuh
Nilai rata-rata 82.2

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama/ NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru
NIP.19750922 199502 1 001
ANAK LAMPIRAN I-g
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 1 TAHUN 2003
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
PEMERINTAH NOMOR 46 TAHUN 2011 TENTANG
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
RAHASIA
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

02 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021
1 YANG DINILAI
a. N a m a ANNISA MAULIDA,A.Md.Keb
b. N I P 19891028 201503 2 008
c. Pangkat, Golongan / Ruang Pengatur Tk.I/ II.D
d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Terampil
e. Unit Organisasi Sukabangun
2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a LUKAS DIONO,A.Md.Kep
b. N I P 19750922 199502 1 001
c. Pangkat, Golongan / Ruang Penata Tk.I / III.D
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Sukabangun
e. Unit Organisasi Sukabangun
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a H. RUSTAMI,SKM.M.Kes
b. N I P 19630512 198511 1 003
c. Pangkat, Golongan / Ruang Pembina Tk.I - IV.B
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Ketapang
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) /
88.67 X 60% 53.20
Nilai Prestasi Akademik
b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

Kerja 2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimipinan
Jumlah 411 EMPAT RATUS SEBELAS
Nilai rata-rata 82.20 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja 82.20 x 40% 32.88

86.08
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
TANGGAL .........................
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN TANGGAL .........................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN TANGGAL .........................
8. REKOMENDASI TANGGAL .........................

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI,
NIP.19750922 199502 1 001
10. DITERIMA TANGGAL 02 Januari 2022

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NIP.19891028 201503 2 008
TANGGAL .........................
11. DITERIMA TANGGAL 04 Januari 2022
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
NIP.19630512 198511 1 003
RAHASIA

Bidan Terampil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bidan Terampil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

#N/A

Pendidikan : D.III - KEBIDANAN

Bidan PelakBidan Pel.Lanjutan

8 Sri Nurtiningsih 19680109 198901 2 001 Penata TK.I III/d Perawat

9 Rita Gustina 19671116 198903 2 005 Penata TK.I III/d Perawat

14 Khairani, S. Kep 19800929 200903 2 008 Penata III/c Perawat

15 Lauriyani 19651125 198803 2 009 Penata Muda Tk.I III/b Pengadministrasi

16 Oliyati 19680623 198803 2 006 Penata Muda Tk.I III/b Pengadministrasi

PUSKESMAS BALAI BERKUAK

Kes. Masy. 2013 S. 2 34 TH Ketapang

SPK 2001 SMA 32 TH Singkawang

PENETAPAN ANGKA KREDIT

Kepala Dinas Kesehatan

TEMBUSAN disampaikan Kepada :

1 Bidan yang bersangkutan

*) Coret yang tidak perlu

PENETAPAN ANGKA KREDIT

Kepala Dinas Kesehatan

TEMBUSAN disampaikan Kepada :

1 Bidan yang bersangkutan

*) Coret yang tidak perlu

NAMA : ANNISA MAULIDA,A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : Sukabangun

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL:

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent;

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0

7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0

15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca

16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca

17 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada

18 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0

20 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

22 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

23 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup

24 Melakukan pendataan sasaran pada individu

25 Melakukan tabulasi sasaran pada individu

27 Melaksanakan pelayanan kebidanan di

LUKAS DIONO,A.Md.Kep ANNISA MAULIDA,A.Md.Keb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUKAS DIONO,A.Md.Kep

Nama : ANNISA MAULIDA,A.Md.Keb

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan :

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) Dokumen 1

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang, 30 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ANNISA MAULIDA,A.Md.Keb

Telah melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Bidan sebagai berikut :

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang, 30 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RINI MARIANA SIDAURUK

Telah melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang, 30 Juni 2021

0.000 Terlampir 0.001

0.000 Terlampir 0.001

0.000 Terlampir 0.001

0.001 Terlampir 0.001

0.001 Terlampir 0.001