FORMULIR

No. Dok :
PENDELEGASIAN No. Revisi :
WEWENANG Tgl mulai berlaku :

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Maman Wijaya
NIP : 19801127 200904 1 002
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Sepaku I
SIP : No. 440/329/PSDK – Ketenagaan/XI/2016

Dikarenakan satu dan lain hal berhalangan melaksanakan tugas fungsionalnya sebagai
dokter, dengan ini memberikan pendelegasian wewenang pemeriksaan dan pengobatan
dasar yang dianggap perlu akan pasien, kepada (Terlampir) :

Demikian surat ini dibuat, berlaku sejak ditetapkan s/d Desember 2019 untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan akan ditinjau kembali bila perlu.

Sepaku, 02 Januari 2019

Pemberi Wewenang

dr. Maman Wijaya

NIP. 19801127 200904 1 002
Lampiran
  PANGKAT JABATAN

O NAMA NIP/NRPTT
GOL TMT NAMA THN
 
1 2   3 4 5 6

1 Endang Setiawati, A.Md. Kep. 196409091984112003 III.d 01/10/08 Perawat Penyelia 01/10/08

19640413198612100
2 H. Ahmad Syarif, A.Md. Kep. III.d 01/04/10 Perawat Penyelia 01/10/88
3

19641227198801200
5 Hj. Asniah, A.Md. Kep. III.d 01/04/10 Perawat Penyelia 01/04/10
1
19650208198712200
6 Hj. Sumarni, A.Md. Kep. III.d 01/04/10 Perawat Penyelia 01/04/10
3
19730516199303100
7 Wagimin, A.Md. Kep. III.d 01/10/16 Perawat Penyelia 01/10/16
6
19730516199303100
8 Wagiman, A.Md. Kep. III.d 01/10/16 Perawat Penyelia 01/10/16
7

19721012199603100
9 M. Abd. Rahman, A.Md. Kep. III.d 01/10/18 Perawat Penyelia 01/10/18
3

19720104199903200
12 Sumartini, A.Md. Keb. III.c 01/10/16 Bidan Penyelia 01/10/16
6

13 M. Iksan, A.Md. Kep. 196706161995031006 III.c 01/04/18 Perawat Penyelia 01/04/18

19770120199703100
15 Khoirul Anam, A.Md. Kep. III.b 01/10/16 Perawat Mahir 01/10/16
6

III.b
19800202 199903 2
16 Noor Asiah, A.Md.Kep 01/10/15 Perawat Mahir 01/10/15
002 CPN
S
19760820200502200
20 Mardiati, A.Md. Keb. III.a 01/10/16 Bidan Pelak.Lanjutan 01/10/16
4
19771225200502200
21 Dahliana, A.Md. Keb. III.a 01/10/16 Bidan Pelak.Lanjutan 01/10/16
2

22 Uminatun, A.Md. Keb. 197512122005022005 III.a 01/10/16 Bidan Pelak.Lanjutan 01/10/16

19801215200502200
23 Denok Wahyuni, A.Md.Kep III.a 01/10/16 Perawat Mahir 01/10/16
3

24 Tumiran, A.Md.Kep 198002102006041013 III/a 01/10/17 Perawat Mahir 01/10/17

19800728200904100
25 Yuyut Triwanto, A.Md. KG. III.a 01/10/15 Perawat Gigi Mahir 01/10/15
1
19851029200904200
26 Rohana, A.Md. Keb. III.a 01/10/15 Bidan Pelaks,lanjutan 01/10/15
3
Natalia Daniel Sambe, 19871225200904200
27 III.a 01/10/15 Bidan Pelak.Lanjutan 01/10/15
A.Md.Keb. 1
Bidan Pelaksana
19870912201001200
28 Yusnita Maya Sari, A.Md. Keb. III.a 01/10/17 Lanjutan 01/10/17
3
Lanjutan

Nurul Hidayah Ekawati, 19810115 201403 2

31 II.d 01/04/17 Perawat Terampil 01/04/17
A.Md.Kep 002

19880704 201705 2
34 Susi Rima Wati, A.Md. Keb. II.c 05/01/17 Bidan Pelaksana 01/05/17
005
19941119 201903 2 II.c
35 Siti Saodah, A.Md.Keb 01/03/19 Bidan Pelaksana 01/03/19
005 CPNS

36 Insiyah Nur Fithriani, A.Md.Keb _ _ _ Bidan ( THL) 01/01/13

Bidan (THL)
37 Iis Dwi Setiani, A.Md.Keb _ _ _
Kantor ( THL ) 01/01/13
41 Selvi Maulida, A.Md.Kep _ _ _ Perawat ( THL ) 01/07/13
Bidan ( THL)
42 Delvi Burman, A.Md.keb _ _ _ 05/04/2014
Perawat (THL)
43 M. Agus Syafaruddin, A.Md.Kep _ _ _ 05/04/2014
Kantor ( THL)

46 Nuriyati, Amd.Keb _ _ _ Bidan ( THL) 05/04/2014

Dwi Indra Yuliastuti, A.Md.Kep _ _ Perawat ( TKS )

08/01/2018
48 _

Maghfiroh Dini Zakyyah, 08/01/2018

49 _ _ _ Perawat ( TKS )
A.Md.Kep

Detia Nurcahya, A.Md.Kep _ _ Bidan ( TKS )

08/01/2018
50 _

Endah Sulistyo Ningrum, 08/01/2018

51 _ _ _ Perawat ( TKS )
A.Md.Kep