PEMERINTAH KABUATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KREMBUNG
Jl. Sungai Kapuas No. 2 Krembung, KodePos 61275
Telp. 031-8851542 Faks. -
Email : puskesmas.krembungsidoarjo@gmail.com
Website : www.puskesmaskrembungsidoarjo.blogspot.co.id

Lampiran Keputusan
Kepala Puskesmas Krembung
Nomor :188.4/44/438.5.2.2.12/2023
Tanggal : 14 April 2023
Tentang : Pelimpahan wewenang di Puskesmas
Krembung

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS DOKTER

KEPADA PERAWAT DI RUANG UGD PUSKESMAS KREMBUNG
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NO Nama NIP / NUPTTDBM Pangkat/Gol Jabatan
Dokter

1 dr. Djoko 19690603 200801 1 012 Pembina Tk. I Kepala

Setijono / IVa Puskesmas
2 dr. Hidayat 19760829 200904 1 001 Dokter umum
Pembina Tk. I
Hazairin
/ IVa
3 dr. Umi 19740821 201905 2 001 Penata Muda Dokter Umum
Lestari
Tk. I / III b
4 dr. Dwi Romi 19881021 202203 1 002 Penata Dokter Umum
Karunianto
Muda
 Tk. I / III b

5 Dr. Hendri 19800426 202321 1 001 Dokter Umum

Mukhlis -/X
Hanafi
6 dr. Risti Lutfi 202301.3-001 Dokter Umum
Adzannia -

Memberikan kewenangan kepada perawat

Pangk at /
No Nama NIP Gol Jabatan
Perawat
Perawat
1. Eva Yuanita, 19820826 200501 2 010 III/c
Penyelia
A.Md.Kep
Willy Perawat
2. 19830409 200501 2 003 III/c
Riustine, Penyelia
A.Md.Kep.
Anjar Perawat
3. 19810411 200801 2 017 III/c
Puspitawati, Penyelia
A.Md.Kep
Aris Perawat
4. 19770627 200801 2 007 III/c
Mursidah, Penyelia
A.Md.Kep
Dina
5. 19830731 200604 2 021 III/b Bidan Mahir
Rahmawati,
A.Md.Keb
Perawat
6. Karsini, 19771116 200701 2 007 III/c
Penyelia
A.Md.Kep
Perawat
7. Sakti 19770204 200604 1 010 III/c
Penyelia
Prabowo,A.M
d.Kep
Perawat
8. Ratri 19831024 201001 2 018 III/b
Mahir
Ariyani,A.Md.
Kep
Shinta Dewi Perawat
9. 19801214 201001 2 010 III/b
Sandra,A.Md. Mahir
Kep
Dwi Perawat
10. 19850531 201101 2 012 III/b
Wijayanti, Mahir
A.Md.Kep
Venti Puspita Perawat
11. Anggara, 19890327 201101 2 011 III/a
Mahir
A.Md.Kep
 Perawat
12. Siti Aminah, A.Md.Kep 19800916 201402 2 002 III/a
Mahir
Risa Mei Anjarsari, Perawat
13. 19950605 201903 2 011 II/c
A.Md.Kep Terampil
Perawat
14. Luluk M, A.Md. Kep 19840215 202321 2 002 -/VII
Terampil
Perawat
15. Indarwati, A.Md. Kep 19860618 202321 2 008 -/VII
Terampil
Anita indri Astutik, Perawat
16. 19820204 202321 2 003 -/VII
A.Md. Kep Terampil
Perawat
17. Lailil M, A.Md. Kep 1987040 202321 2 007 -/VII
Terampil
Perawat
18. Sulistyowati, A.Md. Kep 19850604 202321 2 004 -/VII
Terampil
Perawat
19. Kristiningsih, A.Md. Kep 19810611 202321 2 004 -/VII
Terampil
Nurul Maghfiroh, A.Md. Perawat
20. 19920407 202321 2 007 -/VII
Kep Terampil
21. Dita Apreasi Tanti, 19920427 202321 2 005 -/VII Perawat
A.Md.Kep Terampil
Nurul Widyastutik, Perawat
22. 19830429 202321 2 002 -/VII
A.Md.Kep Terampil
Peni Yuniarti Dyah P Perawat
23. 19920626 202321 2 010 -/VII
A.Md.Kep Terampil

Uraian tugas dan wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnosa
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan
5. Melaporkan dan konsultasi

Sidoarjo, 15 April 2023

Mengetahui Kepala Puskesmas Krembung

dr. Djoko Setijono

NIP. 19690603 200801 1 012