FORMULIR

PENILAIAN No. Dok :

PERILAKU No. Revisi :
PEMBERI Tgl mulai berlaku :
LAYANAN
KLINIS

Daftar Tilik Penilaian Kelengkapan Rekam Medis

UPT Puskesmas Sepaku I

Tanggal Pemeriksaan :

Unit Yang Diperiksa : Poli Umum

No Rekam Medis :

Variabel Kondisi Nilai (1:tidak ada, 2:

kurang lengkap, 3:
Lengkap)

Identitas Pasien Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Tanggal dan waktu pelayanan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Anamnesis (keluhan dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

riwayat penyakit)

Pemeriksaan fisik dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

penunjang medik (bila perlu)

Diagnosis Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Rencana terapi dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

pengobatan

Tanda tangan dokter Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

No Rekam Medis :

Variabel Kondisi Nilai (1:tidak ada, 2:

kurang lengkap, 3:
Lengkap)

Identitas Pasien Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Tanggal dan waktu pelayanan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Anamnesis (keluhan dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

riwayat penyakit)
Pemeriksaan fisik dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap
penunjang medik (bila perlu)

Diagnosis Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Rencana terapi dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

pengobatan

Tanda tangan dokter Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

No Rekam Medis :

Variabel Kondisi Nilai (1:tidak ada, 2:

kurang lengkap, 3:
Lengkap)

Identitas Pasien Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Tanggal dan waktu pelayanan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Anamnesis (keluhan dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

riwayat penyakit)

Pemeriksaan fisik dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

penunjang medik (bila perlu)

Diagnosis Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Rencana terapi dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

pengobatan

Tanda tangan dokter Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

No Rekam Medis :

Variabel Kondisi Nilai (1:tidak ada, 2:

kurang lengkap, 3:
Lengkap)

Identitas Pasien Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Tanggal dan waktu pelayanan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Anamnesis (keluhan dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

riwayat penyakit)

Pemeriksaan fisik dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

penunjang medik (bila perlu)
Diagnosis Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Rencana terapi dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

pengobatan

Tanda tangan dokter Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

No Rekam Medis :

Variabel Kondisi Nilai (1:tidak ada, 2:

kurang lengkap, 3:
Lengkap)

Identitas Pasien Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Tanggal dan waktu pelayanan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Anamnesis (keluhan dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

riwayat penyakit)

Pemeriksaan fisik dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

penunjang medik (bila perlu)

Diagnosis Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Rencana terapi dan Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

pengobatan

Tanda tangan dokter Ada / Kurang Lengkap / Lengkap

Jumlah rekam medis yang diperiksa: 5

Variabel Hasil Penilaian Capaian Sasaran

Identitas Pasien 100 %

Tanggal dan waktu 100 %

pelayanan

Anamnesis (keluhan
dan riwayat 100 %
penyakit)

Pemeriksaan fisik
dan penunjang 100 %
medik (bila perlu)

Diagnosis 100 %

100 %
Rencana terapi dan
pengobatan

Tanda tangan dokter 100 %

Rata-Rata 100 %

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sepakui I Penanggung Jawab UKP

Muntaji. SKM dr. Maman Wijaya

NIP.19671231 199001 1 016 NIP. 19800202 199903 2 002