Pendokumentasian

Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

1) PENGKAJIAN

Dalam dokumentasi pada bagian ini sudah sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan untuk
mengkaji status pasien yang dapat dijadikan pedoman dalam mengarahkan pemenuhan kebutuhan rasa
aman dan nyaman. Yang perlu didokumentasikan dalam pengkajian yaitu :

1) Identitas

Dalam format ini, dituliskan tentang identitas dari pasien dan penanggung jawab dari pasien.
Contohnya :

Identitas Pasien

· Nama :

· Umur :

· Jenis Kelamin :

· Status Perkawinan :

· Agama :

· Suku :

· Pendidikan :

· Pekerjaan :

· No. Register :

· Diagnosa Medik :

· Tanggal Masuk :

· Tanggal Pengkajian :

· Alamat :

Identitas Penanggung Jawab

· Nama :

· Umur :

· Jenis Kelamin :
· Pendidikan :

· Pekerjaan :

· Hub. dgn pasien :

· Alamat :

2) Data Umum

Yang perlu didokumentasikan adalah sebagai berikut :

Ø Tanggal dan waktu pasien masuk rumah sakit

Ø Kronolgis masuk rumah sakit

Ø Alasan masuk rumah sakit

3) Riwayat Kesehatan

v RIWAYAT KESEHATAN SEBELUM SAKIT

Dalam bagian ini, yang perlu didokumentasikan , yaitu :

§ Apakah pasien pernah masuk rumah sakit sebelumnya

§ Kapan, dimana dan berapa lama penyakit yang pernah dialami oleh klien

§ Obat – obatan apa yang biasa dikonsumsi dan berapa lama obat – obatan tersebut dikonsumsi

§ Apakah ada alergi obat atau tidak

v RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dalam pengkajian ini, yang perlu didokumentasikan , yaitu :

§ Adanya perilaku protektif/perasaan tidak tenang

§ Peningkatan tekanan darah, nadi , pernapasan

§ Wajah menyeringai

§ Prilaku distraksi seperti menangis dan merintih

§ Faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya ketidakpercayaan, kesalahpahaman, ketakutan,

kelelahan, dan kebosanan.

§ Perjalanan nyeri, pengobatan, dan efek samping; perjelas jika tidak realistis

§ Tingkat ansietasi: ringan, sedang, berat, panik.

v RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

Catat factor – factor yang ada di dalam komponen riwayat kesehatan lingkungan, karena sangat
berpengaruh terhadap kebutuhan rasa aman dan nyaman.

v PEMERIKSAAN FISIK

Dalam pemeriksaan fisik, yang perlu didokumentasikan adalah pemeriksaan keadaan umum seperti
tanda vital, kulit, rambut dan kelenjar getah bening, kepala dan leher, dada, abdomen, anggota gerak,
dan neurologis yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman.

v MANAJEMEN NYERI

Dalam pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman, pada umumnya yang dikaji adalah rasa nyeri.
Rasa nyeri tersebut dapat diketahui melalui PQRST, PQRST tersebut yaitu :

§ P(provokes)

Catat apa yang menimbulkan nyeri (aktivitas, spontan, stress, setelah makan dll)

§ Q(Quality)

Catat apakah tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan dll.

Apakah pernah merasakan nyeri seperti itu sebelumnya?

§ R (radiation atau Relief)

Catat apakah nyeri yang dirasakan menyebar ( rahang, punggung, tangan dll). Apa yang membuat lebih
baik (posisi)? Apa yang mempertambah buruk (inspirasi, pergerakan)?

§ S(Severity atau tanda dan gejala)

Catat skala nyeri dan frekuensi. Apakah disertai dengan gejala seperti (mual, muntah, pusing,
diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll)?

§ T(time; mulai dan lama)

Catat kapan pasien mulai merasakan nyeri. Apakan konstan atau kadang – kadang? Bagaimana lama?
Tiba – tiba atau bertahap? Apakah mulai setelah anda makan? Frekuensi?

4) Pendokumentasian untuk penulisan obat – obatan

Yang perlu didokumentasikan : dosis obat, frekuensi penggunaan obat yang dapat berpengaruh pada
rasa aman dan nyaman pada pasien.

5) Pemeriksaan penunjang
Catat hasil pemeriksaan pasien seperti : sinar X, USG, laboratorium. Komponen ini bertujuan sebagai
penunjang dokumentasi data focus pada pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dalam pendokumentasian diagnose keperawatan hal-hal yang perlu di dokumentasikan adalah sebagai
berikut :

v Analisa Data

Catat hasil anlisis pengkajian, cara penulisan diagnosa keperawatan yaitu PES ( Problem, Etiologi, Sign /
Symptom)

Catat diagnosis yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguan rasa aman dan nyaman. Berikut
adalah beberapa diagnose yang paling umum muncul dalam kebutuhan rasa aman dan nyaman :

Ø Mual

Ø Nyeri Akut

Ø Nyeri Kronis

Ø Kesiapan meningkatkan rasa nyaman

Ø Gangguan rasa nyaman

Ø Isolasi sosial

Ø Risiko infeksi

Ø Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Ø Risiko aspirasi

Ø Risiko cedera

Ø Kerusakan integritas jaringan

Ø Mencederai diri

Ø Hipertermia dan Hipotermi

3. INTERVENSI

Catat intervensi keperawatan

Ø Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

Ø Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut

Ø Catat tujuan/outcome setelah diberikan askep selama waktu yang telah ditentukan

Ø Catat rasional dari rencana tindakan yang akan dilakukan terhadap gangguan rasa aman dan nyaman

Ø Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Ø Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi

4. IMPLEMENTASI

Catat implementasi keperawatan

Ø Catat karakteristik nyeri

Ø Catat tanda vital ( nadi, tensi, respirasi, suhu, )

Ø Perhatikan dalam mengatur posisi nyaman pasien, bila ada pemberian obat, aturan pemberian obat :
benar obat, benar pasien, benar dosis, benar cara pemberian, benar waktu. Lanjutkan dgn benar tanda
tangan dan benar mencatat.

Ø Catat nama obat, dosis, rute pemberian, tanggal & jam, tanda tangan perawat yg memberikan obat

Ø Segera catat pemberian obat untuk mencegah pengulangan pemberian obat berikutnya.

Ø Catat rencana pengajaran teknik relaksasi berkaitan dengan gangguan rasa aman dan nyaman

Ø Catat respon pasien setelah diberikan asuhan keperawatan

5. EVALUASI

Pada format Evaluasi juga ditulis identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama , nomor kamar
,nomor register, umur, kelas, Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam
mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain.

Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi
menjadi 4 tahap yaitu SOAP

S : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini berhubungan dengan
kriteria hasil

O : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan
kriteria hasil.

A : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak
P : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.

Dokumentasikan hasil yg diharapkan atau tidak diharapkan sebagai evaluasi pemberian rasa aman dan
nyaman