1.

Tabel Triase
Merupakan usaha pemilahan korban/pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. Diisi
oleh dokter IGD (dokter umum) sesuai dengan keadaan pasien waktu
datang berobat.
a. Tanggal dan jam masuk , diisi tanggal dan jam pasien datang berobat
b. Rujukan, jika ya beri tanda √ pada pilihan ya, lalu tuliskan nama klinik
asal rujukan pasien. Jika pasien tidak dirujuk beri tanda √ pada pilihan
tidak, lalu beri tanda √ pada pilihan datang sendiri atau diantar oleh
keluarga atau PPK 1 yang merujuk
c. Jenis kasus, pilih dan beri tanda √ pada pilihan yang sesuai
d. Tanda-tanda vital diisi sesuai TD, Nadi, Nafas, dan suhu saat pasien
dipriksa di ugd
e. AIRWAY
Diisi dengan tanda check (√) jika jalan nafas pasien bebas, gargling,
wheezing, ronchi, stridor, snoring, terintubasi
f. BREATHING
Diisi dengan tanda check (√) jika nafas pasien spontan, Tachipneu,
dispneu, ventilasi mekanik, memakai ventilator, Respiratory rate diisi
hasil pemeriksaan berapa kali nafas per menit
g. CIRCULATION
Diisi BP (blood Pressure) yaitu tekanan darah pasien saat masuk IGD;
HR (Heart rate) yaitu denyut jantung per menit; Diisi dengan tanda
check (√) jika pasien berdenyut kuat atau lemah; CRT (Capilarry Refill
Time) yaitu tes cepat pada dasar kku untuk menilai dehidrasi; warna
kulit pasien diisi warna kulit pasien saat masuk IGD; perdarahan yaitu
diisi Diisi dengan tanda check (√) untuk pasien bergrade; Diisi dengan
tanda check (√) untuk pasien yang masih bisa terkontrol atau pasien
 yang tidak dapat terkontrol; turgor kulit Diisi dengan tanda check (√)
untuk kulit yang baik atau sedang atau kurang.

h. DISABILITY
Diisi dengan tanda check (√) respon pasien jika pasien alert, atau
verbal atau pain atau unrespon; Pupil Diisi dengan tanda check (√) jika
pupil pasien terlihat Isokor atau pint point atau Anisokor atau
midriasis; Reflek dan GCS ditulis setelah perawat melakukan
pemeriksaan kepada pasien. Kesadaran, ditulis dalam satuan GCS, dan
dijabarkan dalam E V M
i. Pengisian dilakukan dengan melingkari kolom pilihan ATS yang
sesuai, yaitu: ATS 1 (Resusitasi), ATS 2 (EMERGENCY), ATS 3
(Urgent), ATS 4 (Non Urgent), ATS 5 (False Emergency).
j. Lingkari pilihan kategori yang sesuai dengan ATS yang dipilih: I/ II/
III/ IV/ V
k. Nama dan tanda tangan perawat yang mengkaji
l. Nama dan tanda tangan dokter yang mengkaji.

2. Asesmen medis gawat darurat

Diisi oleh dokter UGD (dokter umum) yang memeriksa pasien sesuai
dengan keadaan pasien waktu datang.
a. Tanggal, diiisi tanggal masuk pasien ke IGD Rumah Sakit Citra
Husada
b. Pukul, diiisi jam pasien masuk ke IGD Rumah Sakit Citra Husada
a. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
1) Anamnese, keluhan utama diisi keluhan utama pasien secara singkat
dan riwayat penyakit sekarang di isi anamnesis lebih mendetail
tentang keluhan pasien tersebut seperti sejak berapa lama pasien
merasakan gejala-gejala penyakit tersebut hingga membuat pasien
tersebut datang ke IGD Rumah Sakit Citra Husada.
 2) Riwayat penyakit dahulu, diisi penyakit yang pernah diidapnya
dahulu
3) Riwayat Pengobatan, diisi terapi/obat apa saja selama ini yang
pernah diminum secara rutin
4) Riwayat Alergi, diisi alergi yang dialami pasien, seperti alergi obat,
makanan, dll
5) Pemeriksaan fisik: keadaan umum, diisi sesuai dengan hasil
pemeriksaan fisik dan keadaan umum pasien seperti kepala/leher ,
thorax, abdomen, extremitas. Berikan tanda centang () pada
pemeriksaan yang sesuai.
b. Jenis/macam pemeriksaan
1) Pemeriksaan laboraturium : diisi pemeriksaan laboratorium apa yang
akan dilakukan pada pasien.
2) Pemeriksaan radiologi : diisi pemeriksaan radiologis apa yang akan
dilakukan pada pasien.
3) Pemeriksaan lainnya : ekg
c. Diagnosa Kerja, diisi diagnosis pasien saat masuk
d. Diagnosis banding, diagnosis lain dengan gambaran klinis serupa dari
diagnosis kerja.
e. Rencana asuhan medis diisi rencana Tindakan selanjutnya seperti jika
pasien membutuhkan untuk konsul dokter spesialis, dokter IGD
menuliskan nama dokter konsul spesialisnya , jika pasien membutuhkan
terapi awal dokter IGD menuliskan terapi yang akan diberikan.
f. Tindak lanjut, diisi rencana tindakan selanjutnya.
1. Jika pasien membutuhkan untuk konsul dokter spesialis, dokter IGD
menuliskan nama dokter konsul spesialisnya.
2. Jika pasien dipulangkan, dituliskan jadwal kontrol kembali pada
tanggal berapa dan ke dokter siapa.
3. Jika pasien dirawat, tuliskan ruangan perawatan
4. Jika pasien meninggal dunia, tuliskan hari, tanggal dan jamnya
5. Jika pasien dirujuk, tuliskan Rumah Sakit tujuan
 g. Kebutuhan pelayanan rawat inap
Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perenanaan
untuk pemulangan pasien (Discharger Planning). Pada kondisi tertentu,
pasien memerlukan perencaan pemulangan sedini mungkin, demi
kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Hal ini berhubungan
dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses
rehabilitasi, dan lain sebagainya
1. Apakah pasien memerlukan discharge planning atau tidak
2. Kebutuhan pelayanan
a. Preventif
b. Kuratif
c. Paliatif
d. Rehabilitatif
i. Nama dan tanda tangan dokter yang mengkaji.

3. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Diisi oleh perawat IGD yang bertugas. Pada formulir ini terdapat poin-
poin yang harus diisi, yaitu:
a. Keluhan utama , diisi keluhan utama pasien saat masuk IGD oleh
Perawat Penanggung jawab pasien di IGD.
b. Riwayat Penyakit, diisi riwayat penyakit pasien saat ini
c. Pemeriksaan fisik : keadaan umum, diisi sesuai dengan hasil
pemeriksaan fisik dan keadaan umum pasien yang tidak normal secara
singkat.
d. Asesmen psikologis : mengkaji psikologis pasien saat pertama kali
datang di ugd rs citra sesuai format yang ada di formular asesmen
pasien.
e. Asesmen sosial : mengkaji bagaimana hubungan sosial pasien dan
lingkungannya
f. Asesmen fungsional : mengkaji bagaimana kemampuan pasien dalam
melakukan aktivitas harian (status fungsional) oleh perawat. Asesmen
ini perlu meliputi :
1. Kondisi sensorik pasien saat datang di UGD , rawatinap, poliklinik
seperti fungsi penglihatan, penciuman , dan penglihatan.
2. kondisi kognitif dari pasien apakah pasien dalam kondisi orientasi
yang baik atau bingung.
3. apakah pasien memerlukan atau membutuhkan pendamping atau
penunggu untuk melakukan segala aktifitas pasien.
1. Asesmen gizi : Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk
pasien poliklinik, IGD dan rawat inap dengan menggunakan MST
(Malnutrition Screening Tool).
g. Asesmen kebidanan : asesmen kebidanan diisi oleh bidan atau dokter
setelah melakukan pemeriksaan pada pasien kebidanan dan ginekologi.
h. Pengkajian, diisi dengan tanda check (√) untuk pilihan yang cocok
dengan keadaan pasien.
i. Diagnosa keperawatan, diisi dengan tanda check (√) untuk pilihan yang
cocok dengan diagnosa keperawatan pasien
j. Rencana/tindakan keperawatan
Diisi dengan tanda check (√) untuk pilihan yang cocok dengan
rencana/tindakan keperawatan untuk pasien dan isi dengan keterangan
yang jelas bila rencana/tindakan keperawatan untuk pasien tidak ada
dalam pilihan.
k. Terapi Tindakan, diisi waktu pemberian terapi serta jenis terapi/ obat
dan tindakan apa saja yang diberikan terhadap pasien.
Tindakan, diisi segala macam tindakan medis yang telah dilakukan
kepada pasien atas perintah dokter penanggung jawab pasien di IGD.
Dokter yang memberikan tugas limpah yaitu dokter penanggung jawab
pasien di IGD membubuhkan nama dan tanda tangan dokter sebagai
penanggung jawab
 Yang menerima tugas limpahan yaitu perawat yang menerima dan
melakukan tugas untuk melakukan tindakan medis kepada pasien dengan
memberikan tanda tangan dan nama perawat tersebut.
l. Nama dan tanda tangan perawat yang mengkaji

4. Lembar tindakan , catatan observasi IGD , pengkajian khusus nyeri

diisi oleh dokter atau perawat
1) Hari, tanggal, jam, diisi hari, tanggal dan waktu dilakukannya
observasi di IGD
2) Keluhan, diisi keluhan yang dialami pasien sebelum dan saat
dilakukan observasi
3) Tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, RR Sat O2, GCS/KU), diisi
sesuai hasil pemeriksaan pasien.
4) Skala nyeri ,saat istirahat ataupun melakukan aktivitas diisi skor
nyeri sesuai petunjuk yang sudak ada pada form.
5) Intake
6) Output
7) Tindakan, diisi tindakan yang dilakukan selama observasi ,
Intervensi farmakologi, diisi bila pasien nyeri diberi terapi obat,
tuliskan pula jumlah dosis dan frekuensinya, serta rutenya ,
Intervensi non farmakologi, diisi bila pasien nyeri tidak
mendapatkan obat, melainkan seperti edukasi ataupun fisioterapi.
8) Paraf, Nama, diisi paraf dan nama dokter atau perawat yang
melakukan observasi

5. Asesmen Awal Nyeri

Diisi oleh perawat Rawat Jalan/IGD yang bertugas. skrining dilakukan
dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri. jika hasil skrining
 positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat mengkaji asesmen nyeri
lebih mendalam dengan pertanyaan :
a. Intensitas nyeri, beri tanda √ sesuai kondisi pasien pada wong baker
faces pain rating scale, lingkari pilihan pada numeric rating scale (NRS)
untuk anak ≥6 tahun dan dewasa
b. Frekuensi nyeri, beri tanda √ sesuai kondisi pasien
c. Lama nyeri, diisi berapa lama pasien menderita nyeri
d. Menjalar, diisi tidak atau ya, jika ya, disebutkan yang ke berapa
e. Kualitas nyeri, beri tanda √ sesuai kondisi pasien
f. Faktor-faktor pemicu/ yang memperberat, diisi dengan deskripsi kondisi
apa saja yang akan memperberat rasa nyeri pasien
g. Faktor-faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri, diisi kondisi apa
saja yang bisa mengurangi/menghilangkan rasa nyeri pada pasien.

6. Asesmen Resiko Jatuh

a. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.
b. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat Ketika pasien pertama
dating ke rumah sakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit
rawat jalan.
c. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan
tingkat resiko jatuh dari pasien.
d. Pengkajian, diisi dengan tanda check (√) untuk pilihan yang cocok
dengan keadaan pasien.
e. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale
f. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty

7. Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa (Morse) (FRM. 62 rev.1)

a. Nomer RM, diisi sesuai nomer rekam medis pada cover berkas rekam
medis
b. Nama, diisi nama pasien sesuai dengan kartu identitas KTP
c. Tanggal/Jam MRS, diisi sesuai tanggal pertama pasien masuk perawatan
d. Ruang / Kamar, diisi sesuai dengan Ruang dan kamar berapa pasien
dirawat
e. Kolom No, diisi sesuai dengan nomor urut dimulai dari angka 1
1) Pada kolom Item Penilaian :
Usia
i. <60 th 0
ii. 60-69 th 1
iii. >70 th 2
2) Riwayat Jatuh
a) Tidak pernah 0
b) Pernah jatuh < 1 th 1
c) Pernah jatuh < 1 bln 2
d) Jatuh pada saat dirawat sekarang
3) Aktifitas
a) Mandiri 0
b) ADL dibantu sebagian 2
c) ADL dibantu penuh 3
4) Mobilitas/Motorik
a) Mandiri 0
b) Menggunakan alat bantu 2
c) Koordinasi/keseimbangan buruk 3
5) Kognitif
a) Orientasi baik 0
b) Kesulitan mengerti perintah 2
c) Gangguan memori bingung/disorientasi 3
6. Pola BAB/BAK
a) Teratur 0
b) Inkontinesia urine/feses 1
c) Nokturia 2
d) Urgensi/freq 3
 7. Defisit sensoris a. Kacamata bukan biofokal 0
a) Kacamata biofokal 1
b) Gangguan pendengaran 1
c) Kacamata multifokal 2
d) Katarak/Glukoma 2
8. Pengobatan
a) Kurang dari 4 jenis dan tidak termasuk yang tersebut dibawah 1
b) Anti hipertensi/hipoglikemi/antidipressan /neurotropik 2
c) Sedatif/psikotropika/narkotika/infus epidural/spinal diuretik/
laxativ 3
9. Komorbiditas
a) Diabetes/Cardiac/ISK 1
b) Gangguan SSP/Stroke/Parkinson 2
c) Pasca bedah 0-24 jam 3
A. Pada kolom Tanggal, Jam, Skor :
Diisikan sesuai dengan nilai skor yang tercantum dari poin Usia, Riwayat
jatuh, Aktifitas, Mobilitas /motorik, kognitif, pola BAB / BAK, Defisit
sensoris, Pengobatan, Komorbiditas
B. Total Skor :
Diisi dengan skor total dari penjumlahan item besar
C. Keterangan :
Diisi sesuai dengan keterangan jumlah skornya
D. Nama / Paraf :
Diisi dengan Paraf perawat yang bertanggung jawab ke pasien.

Monitoring dan Evaluasi Penatalaksanaan Pasien Resiko Jatuh Pasien

Dewasa Skala Morse (halaman belakangnya)

a. Isi tanggal dan jam dilakukannya monitoring skala morse oleh perawat
yang bertugas
b. Pilih jenis protokol dan tindakan pencegahan yang sesuai dan beri tanda
(√) pada kolom tanggal dan jam sesuai dengan tanggal dilakukannya
monitoring.
c. Pilihan tindakan pencegahan yang terdapat dalam protokol semua pasien
dan keluarga, antara lain:
1) Orientasi terhadap ruang rawat
2) Libatkan keluarga atau penunggu pasien dalam pencegahan resiko
jatuh
3) Pemeriksaan atau pengecekan pasien rutin
4) Tombol pemanggil staf terletak dalam jangkauan pasien
5) Papan intruksi penanganan resiko jatuh terpasang di kamar mandi
dan kamar pasien
6) Gunakan alas kaki yang aman untuk mobilisasi pasien
7) Memastikan barang-barang pribadi dalam jangkauan area pasien
8) Posisi tempat tidur rendah, disesuaikan dengan tinggi pasien
9) Bebaskan lingkungan perawatan dari peralatan yang tidak perlu dan
berserakan
10) Penggunaan cahaya yang adekuat, berikan lampu tidur di malam hari
11) Aktivitas harian atau bantuan untuk menjaga kekuatan dan
mengurangi resiko kelemahan
12) Kunci pengaman pada kursi roda dipastikan terkunci
d. Pilihan tindakan pencegahan yang terdapat dalam protokol manajemen
pada pasien risiko sedang, antara lain:
1) Identifikasi pasien dengan menggunakan gelang risiko jatuh warna
kuning.
2) Pasang tanda resiko jatuh pada pintu kamar pasien
e. Pilihan tindakan pencegahan yang terdapat dalam protokol manajemen
pada pasien risiko tinggi, antara lain:
1) Identifikasi pasien dengan menggunakan gelang risiko jatuh warna
kuning.
2) Pasang tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien
 3) Pasang tanda resiko jatuh pada pintu kamar pasien
f. Apakah terjadi insiden jatuh : Pilih YA atau TIDAK dengan melingkari
pilihan yang sesuai atau mencoret pilihan yang salah
g. Nama Petugas dan Paraf : Isi sesuai dengan nama perawat dan tanda
tangan yang bertanggung jawab ke pasien

8. Pengkajian Resiko Jatuh Anak (Humpty Dumpty) (FRM. 61 rev 1)

a. Kategori umur, diisi dengan memberikan skor menggunakan tanda √

pada kolom, sesuai urutan tanggal dilakukannya assesmen resiko jatuh
1) < 3 tahun, beri tanda √ pada skor 4
2) 3-7 tahun, beri tanda √ pada skor 3
3) 7-13 tahun, beri tanda √ pada skor 2
4) ≥ 13 tahun, beri tanda √ pada skor 1
b. Jenis kelamin, diisi dengan memberikan skor menggunakan tanda √ pada
kolom, sesuai urutan tanggal dilakukannya assesmen resiko jatuh
1) Laki-laki, beri tanda √ pada skor 2
2) Perempuan, beri tanda √ pada skor 1
c. Diagnosa
1) Kelainan neurologi, beri tanda √ pada skor 4
2) Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb.), beri tanda √ pada skor 3
3) Gangguan perilaku / psikiatri, beri tanda √ pada skor 2
4) Diagnosis lainnya, beri tanda √ pada skor 1
d. Gangguan Kognitif
1) Tidak menyadari keterbatasan dirinya, beri tanda √ pada skor 3
2) Lupa akan adanya keterbatasan, beri tanda √ pada skor 2
3) Orientasi baik terhadap diri sendiri, beri tanda √ pada skor 1
 e. Faktor lingkungan
1) Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa, beri tanda √
pada skor 4
2) Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur
bayi / perabot rumah, beri tanda √ pada skor 3
3) Pasien diletakkan di tempat tidur, beri tanda √ pada skor 2
4) Di luar ruang rawat, beri tanda √ pada skor 1
f. Respon terhadap operasi/efek anastesi
1) Dalam 24 jam, beri tanda √ pada skor 3
2) Dalam 48 jam, beri tanda √ pada skor 2
3) > 48 jam jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi, beri
tanda √ pada skor 1
g. Penggunaan obat
1) Bermacam-macam obat yang digunakan: Obat sedatif, hipnosis,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkotik, beri
tanda √ pada skor 3
2) Penggunaan salah satu obat di atas, beri tanda √ pada skor 2
3) Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi, beri tanda √ pada
skor 1
h. Total skor, diisi dengan menghitung jumlah skor seluruh assesmen resiko
jatuh
i. Kategori Rendah (7-11), beri tanda √ jikatotal skor yang diperoleh di
antara rentang nilai 7-11
j. Kategori Tinggi ( ≥12), beri tanda √ jikatotal skor yang diperoleh ≥12
k. Paraf/nama petugas, diisi nama dan paraf perawat yang melakukan
assesmen.

Monitoring dan evaluasi penatalaksanaan resiko jatuh pasien anak Humpty

Dumty (halaman belakangnya)
e. Protokol Manajemen Pada Pasien Risiko Rendah (7-11)
1) Nilai kebutuhan pasien, berikan bantuan jika dibutuhkan
 2) Tombol pemanggil staf terletak dalam jangkauan pasien, berikan
edukasi kepada pasien / keluarga mengenai fungsi tombol ini
3) Bebaskan lingkungan perawatan dari peralatan yang tidak perlu,
perabot terletak pada tempatnya, ruangan bebas potensi bahaya
(misalnya: kabel yang tercecer di lantai, licin)
4) Orientasi terhadap ruang rawat
5) Posisi tempat tidur rendah, disesuaikan dengan tinggi pasien, rem
tempat tidur berfungsi baik
6) Side rails terpasang dengan baik, nilai apakah terdapat celah yang
lebar di samping tempat tidur agar bagian tubuh pasien tidak
tersangkut, gunakan metode / prosedur proteksi tambahan
7) Gunakan alas kaki anti-licin untuk mobilisasi pasien
8) Gunakan ukuran pakaian yang pas dengan tubuh pasien untuk
mencegah risiko terjerembab
9) Penggunaan cahaya yang adekuat, berikan lampu tidur di malam hari
10) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien
11) Masukkan program pencegahan jatuh ke dalam rencana perawatan
pasien dan catatlah di rekam medis
f. Protokol Manajemen Pada Pasien Risiko Tinggi (≥12)
1) Identifikasi pasien dengan menggunakan gelang risiko jatuh warna
kuning
2) Periksa / lakukan pengecekan pada pasien minimal setiap jam
3) Temani pasien yang sedang melakukan mobilisasi
4) Tempatkan ruangan pasien dekat dengan pos perawat
5) Nilai kebutuhan pasien dan lakukan pengawasan 1 : 1
6) Evaluasi waktu pemberian medikamentosa
7) Jangan menempatkan peralatan yang tidak diperlukan di dalam
ruangan
8) Gunakan proteksi pada tempat-tempat yang berpotensi meningkatkan
risiko jatuh pasien, misalnya: celah di samping tempat tidur
 9) Pastikan pintu selalu terbuka setiap waktu kecuali diperlukan
tindakan isolasi
10) Pastikan tempat tidur berada dalam posisi terendah, kecuali pasien
diawasi secara langsung oleh orang lain
11) Berikan edukasi kepada pasien / keluarga mengenai pencegahan jatuh
12) Catatlah di dalam rekam medis pasien
g. Apakah terjadi insiden jatuh? Coret pilihan yang tidak sesuai
h. Nama petugas, diisi nama perawat yang bertugas melakukan assesmen
i. Paraf, diisi paraf perawat yang bertugas melakukan assesmen.
9. Asesmen kebutuhan edukasi
Berisi petunjuk pengisian lembar informasi dan edukasi yang nantinya diisi
oleh petugas yang memberikan edukasi. Pada form ini, terdapat poin-poin yang
harus diisi seperti:
a. Kebutuhan edukasi, pilih dengan melingkari (○) nomor pilihan asesmen
kebutuhan edukasi yang dilakukan oleh perawat
b. Keyakinan, Nilai, dan Budaya yang dianut pasien, diisi bila pasien
memiliki keyakinan, nilai, atau budaya akan sesuatu hal yang bisa
mempengaruhinya selama dilakukan perawatan.
c. Bahasa yang digunakan, pilih dengan melingkari (○) jenis bahasa yang
biasa digunakan, dan apakah membutuhkan penerjemah atau penggunaan
bahasa isyarat
d. Kemampuan membaca, pilih yang sesuai dengan melingkari (○) pilihan
yang disediakan
e. Kebutuhan penerjemah
f. Hambatan, meliputi: fisik, kognitif, emosi, dan budaya; coret atau pilih
dengan melingkari (○) pilihan yang sesuai.
g. Paraf, diisi paraf dan nama perawat yang bertugas melakukan assesmen.
 Formulir Rekam Medis Rawat Jalan (FRM. RJ 01)

1. Asesmen Awal medis Rawat jalan

Pada formulir ini terdapat:
a. Identitas Pasien
Dicetak dengan sistem komputer di bagian pendaftaran atau ditulis oleh
perawat Rawat Jalan.
b. Kolom Tanggal/Klinik dan Ket
Diisi tanggal dan klinik yang dituju pasien oleh perawat Rawat Jalan
c. Anamnesis dan Pemeriksaan
Diisi berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan oleh dokter umum
atau dokter spesialis yang melayani pasien.
d. Diagnosa
Diisi sesuai hasil diagnosis pasien oleh dokter yang memeriksa
e. Komplikasi
f. Komorbid
g. Rencana/Tindakan dan Terapi
Diisi sesuai terapi atau pengobatan yang diberikan oleh dokter
h. Konsul
h. Cara pulang ; diisi rencana tindakan selanjutnya.
i. Kebutuhan pelayanan rawat inap
 a. Preventif
b. Kuratif
c. Paliatif
d. Rehabilitatif
j. Rencana pelayanan lanjutan
Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perenanaan untuk
pemulangan pasien (Discharger Planning). Pada kondisi tertentu, pasien
memerlukan perencaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan
penanganan selanjutnya di rumah. Hal ini berhubungan dengan
kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan
lain sebagainya
Apakah pasien memerlukan discharge planning atau tidak.

2. Assesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan (FRM. RJ 02)

Diisi seluruhnya oleh perawat Rawat Jalan. Pada formulir ini terdapat:
a. Nama, diisi sesuai dengan nama pasien yang ada pada identitas
b. No.RM, diisi nomor rekam medis pasien
c. Sex, isi dengan melingkari pilihan yang sesuai
d. Tgl lahir, diisi sesuai tanggal lahir pasien
e. Alamat, diisi sesuai dengan alamat rumah pasien
f. Tanggal, Pkl, Sumber Data
Diisi tanggal, jam, dan siapa yang menjawab saat perawat mewawancarai
terkait assesmen
g. Rujukan, beri tanda  dan diisi nama perujuk/asal rujukan pasien yang
datang berobat di Rumah Sakit Citra Husada
h. Tanda Vital (Tekanan darah, Respirasi, Nadi, Suhu)
Diisi sesuai hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien
i. Keluhan Utama
Diisi sesuai dengan keluhan yang dialami pasien
j. Riwayat penyakit dahulu : diisi Riwayat penyakit pasien sebelumnya
k. Data subyektif : diisi riwayat penyakit pasien saat ini
l. Data obyektif : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik dan keadaan
umum pasien yang tidak normal secara singkat.
m. Psikososial-Ekonomi-Spiritual
mengkaji psikologis pasien saat pertama kali datang di ugd rs citra sesuai
format yang ada di formular asesmen pasien dan mengkaji bagaimana
hubungan sosial pasien dan lingkungannya.
Beri tanda  pada pilihan.
n. Penilaian Nyeri
o. Penilaian fungsional dan Resiko Jatuh,
p. Nutrisi
1) BB, isi sesuai berat badan pasien
2) TB, isi sesuai tinggi badan pasien
3) Pola makan, diisi frekuensi berapa kali pasien makan dalam sehari
4) Faktor penyulit pemenuhan nutrisi, beri tanda  pada pilihan atau
beri tanda  pada pilihan lainnya dan sebutkan
5) Penurunan atau kenaikan berat badan, diberi tanda  dan disebutkan
sejak kapan pasien mengalami perubahan/ gangguan nutrisi
q. Antropometri diisi untuk pasien pediatri
r. Diagnosa keperawatan/kebidanan
s. Tindakan keperawatan/kebidanan
t. Screening kebutuhan edukasi
Berisi petunjuk pengisian lembar informasi dan edukasi yang nantinya
diisi oleh petugas yang memberikan edukasi. Pada form ini, terdapat poin-
poin yang harus diisi seperti:
1. Kebutuhan edukasi, pilih dengan melingkari (○) nomor pilihan asesmen
kebutuhan edukasi yang dilakukan oleh perawat
2. Keyakinan, Nilai, dan Budaya yang dianut pasien, diisi bila pasien
memiliki keyakinan, nilai, atau budaya akan sesuatu hal yang bisa
mempengaruhinya selama dilakukan perawatan.
 3. Bahasa yang digunakan, pilih dengan melingkari (○) jenis bahasa yang
biasa digunakan, dan apakah membutuhkan penerjemah atau
penggunaan bahasa isyarat
4. Kemampuan membaca, pilih yang sesuai dengan melingkari (○) pilihan
yang disediakan.
5. Kebutuhan penerjemah
6. Hambatan, meliputi: fisik, kognitif, emosi, dan budaya; coret atau pilih
dengan melingkari (○) pilihan yang sesuai.
u. Kebutuhan edukasi : materi edukasi yang diberikan kepada pasien atau
keluarga pasien
v. Tanda Tangan dan Nama Perawat, diisi tanda tangan dan nama perawat
yang melakukan assesmen.

3. Kode diagnosis Primer dan Sekunder sesuai dengan buku ICD 10, diisi oleh
perekam medis.

4. Kode ICD 9 CM Diisi kode tindakan sesuai dengan buku ICD 9 CM oleh
perekam medis.

Formulir Rekam Medis Rawat Jalan (FRM. RJ 01)

Pada formulir ini terdapat:
k. Identitas Pasien
Dicetak dengan sistem komputer di bagian pendaftaran atau ditulis oleh
perawat Rawat Jalan.
l. Kolom Tanggal/Klinik dan Ket
Diisi tanggal dan klinik yang dituju pasien oleh perawat Rawat Jalan
m. Anamnesis dan Pemeriksaan
Diisi berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan oleh dokter, perawat,
bidan, maupun petugas lainnya yang melayani pasien
n. Diagnosa
 Diisi sesuai hasil diagnosis pasien oleh dokter yang memeriksa
o. Pengobatan
Diisi sesuai terapi atau pengobatan yang diberikan oleh dokter, perawat,
bidan, dan petugas lainnya.
p. Ket. Kasus/Kunj/Dr
Diisi keterangan tambahan dan nama dokter yang memeriksa