DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA Lamp. Kep. Ka RSAU dr.E.

Antariksa
RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA Nomor Kep / / 2015
Tanggal 2015

PANDUAN ASESMEN INFORMASI PASIEN

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

BAB I
DEFINISI

1. PENGERTIAN

a. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase
pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.. Asesmen pasien
sebagai langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan
pelayanan kesehatan, keputusan jenis pelayanan yang paling tepat untuk
pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan
penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi,
psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien berdasarkan asesmen

b. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani

kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien,
stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas,
pernapasan, dan sirkulasi.

c. Asesmen berkelanjutan adalah asesmen yang dilakukan selama transfer

terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada
kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi.

d. Asesmen ulang adalah proses pelayanan pasien secara terintegrasi pada

interval tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk
memenuhi kebutuhan dan rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.

e. Asesmen segera-kasus trauma, dilakukan terhadap pasien yang mengalami

cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam
nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer,
dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.

f. Asesemen segera-kasus medis, dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,

delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi
mengancam nyawa.

g. Asesmen terfokus-kasus trauma, dilakukan terhadap pasien yang tidak

mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang
dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.

h. Asesmen terfokus-kasus medis, dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki

orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa.
Berfokus pada keluhan utama pasien.
 2

BAB II
RUANG LINGKUP

2. Jenis – jenis asesmen di adalah sebagai berikut :

a. Asesmen awal.

1) Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat
asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain
yang berlaku di RSAU dr. Esnawan Antariksa.

2) Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta

terdokumentasi dalam rekam medik.

3) Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan

yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat
dilakukan asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk
pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis awal.

b. Asesmen lanjutan.

1) Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon

terhadap pengobatan dan penanganan yang diberikan.

2) Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien.

Misalnya pada pasien gawat, Asesmen lanjutan yang bertujuan melihat
respon terapi dilakukan dalam hitungan menit, sedangkan asesmen lain
dapat dalam hitungan hari (misal melihat respon dari antibiotik), hal ini
ditetapkan dalam standar profesi medik dan standar profesi keperawatan
di di RSAU dr. Esnawan Antariksa.

3) Format Asesmen lanjut di RSAU dr. Esnawan Antariksa meliputi SOAP :

a) S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik

keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan, serta sebisa
mungkin guna kepentingan evaluasi terapi harus menunjukkan
kuantifikasi (misalkan skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan,
atau bisa makan tapi sedikit).

b) O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

medik. Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
yang relevan dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.

c) A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen. Dituliskan di

rekam medik hanya kesimpulan asesmen yang relevan dengan
rencana perubahan terapi (penambahan maupun pengurangan) atau
yang merupakan tindak lanjut dari Asesmen sebelumnya. Termasuk
perubahan diagnosis harus dituliskan.
 3

d) P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di

rekam medik secara lengkap setiap perubahan terapi / penanganan.
Termasuk penambahan obat, pengurangan obat, perubahan dosis
obat, perubahan diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana
pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan
dilakukan.

c. Asesmen gawat darurat.

1) Asesmen awal gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat dan di

seluruh unit yang menemukan pasien dalam keadaan gawat oleh dokter
atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.

2) Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian

gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan
tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk
Asesmen di IGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format khusus
yang di IGD.

3) Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 3 menit

sejak pasien tiba di RSAU dr. Esnawan Antariksa atau mengalami
kejadian gawat darurat di RSAU dr. Esnawan Antariksa.

4) Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik dalam

kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta
penanganan yang dilakukan.

d. Asesmen Rawat Jalan

1) Asesmen Awal Medis Rawat Jalan.

a) Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat jalan
atau dokter IGD jika diluar jadwal operasional unit rawat jalan

b) Asesmen medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik

sesuai ketentuan/kebijakan rekam medik dengan keterangan yang
jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang
jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi serta
nama dan tanda tangan dokter pemeriksa

2) Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.

a) Dikerjakan oleh perawat poliklinik dan dibubuhi tanda tangan

perawat pemeriksa.

b) Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru

dan pasien yang sudah satu tahun tidak berobat ke Rumah Sakit
dr. Esnawan Antariksa.
 4

e. Asesmen Awal Medis Rawat Inap

1) Asesmen awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan sesaat
setelah pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil Asesmen
didokumentasikan di Form Anamnesa/ Pemeriksaan Fisik dan dilaporkan
ke DPJP. Asesmen medik rawat inap dilakukan oleh Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang
perawatan) sekaligus melakukan review hasil asesmen dokter ruangan.

a) Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan asesmen

dokter yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan asesmen
kurang dari 24 jam, pasien dalam keadaan tanpa kegawat daruratan
medik dapat langsung menjalani proses admission, sedangkan jika
pasien dengan asesmen lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di
rumah sakit, maka pasien harus menjalani asesmen ulang di IGD
guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada
kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.

b) Asesmen medik rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai

ketentuan/kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas
mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang
jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi serta
nama dan tanda tangan dokter pemeriksa

2) Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :

a) Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :

(1) Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar

khusus, dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
(2) Asesmen Gigi, mata, THT, obstetri & ginekologi, anak dan
psikiatrik dilakukan sesuai format yang ada di form Asesmen
khusus
(3) Asesmen pasien saraf sedikitnya meliputi : kesadaran, saraf
kranial, motorik, sensorik, otonom dan keseimbangan.
(4) Asesmen pasien dengan kelainan jantung, paru dan penyakit
dalam lainnya harus meliputi sedikitnya inspeksi, perkusi,
palpasi dan auskultasi dari jantung, paru dan organ lainnya.

b) Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama yang jelas di akhir

dari penulisan di rekam medik

c) Asesmen medik rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam

sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

f. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap.

1) Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan oleh perawat

yang memiliki SIP, didokumentasikan dalam form asuhan keperawatan
secara lengkap, sesuai form ASESMEN KEPERAWATAN dan dilakukan
maksimal 24 jam sejak pasien masuk di ruang rawat inap.
 5

2) Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 kali

sehari di mana masing-masing shift dilakukan sekali, kecuali ada
perubahan kondisi pasien. Asesmen ulang keperawatan rawat inap
dilakukan sesuai form PELAKSANAAN KEPERAWATAN

3) Asesmen keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan

secara kontinue, dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap
interval satu jam, sesuai form ASESMEN PERLU / TIDAKNYA
DISCHARGE PLANNING.

4) Asesmen awal pasien berupa kebutuhan akan adanya perencanaan

untuk pemulangan pasien (Discharge Planning) yang meliputi :

a) Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan perencanaan

pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan penanganan
selanjutnya di rumah. Hal mana berhubungan dengan kelanjutan
pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain
sebagainya.

b) asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya

meliputi : Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat
pulang nantinya.

c) Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat

dari jenis dan berat ringanya penyakit yang diderita).

d) Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah

tentang penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada,
termasuk obat-obatan yang diberikan, serta asesmen lain
(pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.

5) Hasil akhir Asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK

PERLU Discharge Planning.

6) Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk

perencanaan trasportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat
dengan keluarga / pengampu / penanggung jawab pasien.

7) Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien

sebagai berikut :

a) Pasien yang tinggal sendiri

b) Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan
perawatan lanjutan di rumah atau di tempat lain.
c) Pasien dengan gangguan mental
d) Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit
e) Bayi prematur, cacat
f) Pasien yang memerlukan pembedahan.
g) Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan
pemulangan ke negara asalnya
 6

g. Asesmen Pre Operatif

1) Asesmen pre operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter
lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis
dari dokter operator utama.

2) Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan

dokumentasi di rekam medik yang minimal meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik serta penunjang jika ada dan harus menunjukkan
justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.

3) Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi

masing-masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis
pasca operasi harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi

4) Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen pasien

belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses
untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.

h. Asesmen Pre Anestesi / Sedasi

1) Asesmen pre anestesi meliputi :

a) Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk

operasi cito dapat digabungkan dengan asesmen pre induksi.
b) Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi,
sesaat sebelum induksi dimulai).
c) Monitoring durante anestesi / sedasi
d) Asesmen pasca anestesi / sedasi

2) Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi

sesuai standar ikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).

3) Asesmen pre-sedasi dilakukan oleh dokter / perawat yang telah mendapat

pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan anestesi & sedasi
di RSAU dr. Esnawan Antariksa.

4) Pelatihan terhadap dokter / perawat pelaksana sedasi harus sedikitnya

meliputi :

a) Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.

b) Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan kemasannya.
c) Cara pemberian obat sedasi
d) Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi.
e) Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi
f) Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat
sedasi
g) Reversal agent dari obat sedasi
 7

5) Dokter/perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi adalah :

a) Dokter IGD
b) Dokter ICU/ICCU
c) Dokter Ruangan
d) Dokter Rawat Jalan
e) Perawat IGD
f) Perawat ICU/ICCU
g) Perawat Endoskopi
h) Perawat Anestesi
i) Perawat Unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif
intravena

6) Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan

didokumentasikan dalam rekam medik secara lengkap.

7) Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana asesmen

pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk
proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-
consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang
melakukan sedasi.

i. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian ( Asesmen Status Fungsional)

1) Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai

bagian dari asesmen awal pasien rawat inap oleh perawat.

2) Asesmen ini perlu meliputi:

a) Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien.

b) Apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit ambulans /
pelayanan yang dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi
dan kemampuan pasien.
c) Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai
dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf
(dokter / perawat) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan
pasien akan bantuan.
d) Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh yang
akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.

j. Asesmen Resiko Jatuh / Fall Risk Asesmen.

1) Asesmen resiko jatuh didokumentasikan di form ASESMEN

KEPERAWATAN

2) Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama

datang ke rumah sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-unit
ambulatory lainnya, sesuai tabel dibawah.

3) Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
resiko jatuh dari pasien.
 8

4) Asesmen resiko jatuh diulang bila :

a) Pasien jatuh
b) Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk
pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
c) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.

k. Skrining & Asesmen Nyeri / Pain screening & assessment

1) Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat
darurat maupun rawat inap

2) Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri/

sakit.

3) Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab
pasien.

4) Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan

penanganan nyeri sesuai standar profesi.

5) Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan

pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu
diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter /
klinik).

6) Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan

7) Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka
Asesmen dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai
instruksi dokter.

8) Asesmen nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :

 Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain
 Jatuh
 Mengeluh nyeri

l. Skrining & Asesmen Nutrisi

1) Skrining status nutrisi dilakukan oleh:

a) Perawat untuk pasien ambulatory
b) Ahli gizi untuk pasien rawat inap

2) Jika pada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami

Protein Energy Malnutrition (PEM), maka perawat atau ahli gizi yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.

3) Dokter akan melakukan Asesmen nutrisi yang lebih lengkap, dan

bilamana perlu pasien akan dikonsultasikan ke dokter spesialis gizi klinik.
 9

4) Hasil Asesmen status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan
pasien pasien didokumentasikan dalam rekam medik.
5) Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan
terapetik berkaitan dengan status gizi pasien.

6) Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk

pasien rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola
makan khusus yang dimiliki pasien sebagai bagian dari Asesmen.

m. Skrining Psikologis

1) Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai

format yang ada

2) Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai

format yang ada.

3) Asesmen lebih lanjut oleh psikolog dilakukan atas konsultasi jika pada
asesmen awal ditemukan indikasi untuk asesmen lanjut.

4) Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.

n. Asesmen untuk korban penganiayaan.

1) Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan

fisik diluar kemauannya

2) Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak,

pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-
ekonomi budaya dan fisik tergantung kepada orang lain . Jika menjumpai
kelompok ini, petugasharus mewaspadai kemungkinan terjadinya
penganiayaan.

3) Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban

penganiayaan, maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka
korban harus mendapat Asesmen lebih dalam dan penanganan khusus
yang meliputi :

a) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara
bebas.
b) Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap
orang tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang
tuanya untuk mendapat gambaran lebih lengkap mengenai
kejadiannya
c) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannya sendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh
keluarga yang ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat
korban.
d) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan,
terutama pada korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk
dirinya sendiri (anak kecil, bayi maupun orang tua atau dengan
kecacatan / keterbatasan)
 10

e) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban

kekerasan / penganiayaan.

o. Asesmen pasien dengan kecurigaan ketergantungan alkohol / obat

1) Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :

a) Alkohol
b) Nikotin
c) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and
nimetazepam)
d) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
e) Amfetamin& Metamfetamin

2) Identifikasi populasi berresiko:

a) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat

tranquilizer atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam
medik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat
obat-obatan pasien)

b) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien

yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau
meminta peningkatan dosis.

c) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang

masalah obat, alkohol maupun merokok.

d) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini

terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter
penanggung jawab pasien yang bersangkutan.

e) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian

dari pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.

3) Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai

adanyamasalah ketergantungan) dapat melakukan Asesmen awal berupa
pertanyaan¬pertanyaan sebagai berikut.

a) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?

b) (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana
didapatkan?)
c) Sejak usia berapa?
d) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
e) Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?

4) Bila ditemukan populasi berresiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater

untuk asesmen dan penanganan lebih lanjut.
 11

5) Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya

konseling untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting
drug users / IDUs)

6) Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.

p. Asesmen & penanganan pasien dengan kondisi terminal / MBO (Mati

batang Otak).

1) Identifikasi pasien dengan kondisi terminal, Identifikasi dilakukan diseluruh

unit, baik oleh dokter maupun oleh perawat.

2) Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus Asesmen mengenai

kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan mengkaji :

a) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien.

Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai
bagaimana dan kapan waktu yang sesuaiuntuk menyampaikan berita
buruk.

b) Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu

bentuk pendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan
untuk melalui fase denial, fase anger hingga sampai fase
acceptance. Hal ini dapat dilakukan dalam outpatient / inpatient
setting.

c) Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di

mana, serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya
(advanced directives) yang terkait dengan penanganan pasien.

d) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi,

maka langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga
pasien.

e) Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh

rumah sakit dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga
pasien, namun pasien / keluarga dapat juga memilih untuk
mengundang penasehat spiritual pilihannya sendiri dengan
menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk inpatient)

f) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat

kondisi ruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab
ruang perawatan bagi pasien terminal dengan catatan tidak
mengganggu pasien lain.

g) Ke-adekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan

(terutama obat nyeri), serta Asesmen nyeri dan gejala lain yang
mungkin timbul pada pasien terminal.

3) Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat di
rumah dengan alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji
 12

mengenai siapa yang akan melakukan pengawasan terhadap

pengoperasian alat medik tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap
pasien atau yang merawat selanjutnya perlu dilakukan hingga dipastikan
bahwa mereka mampu mengoperasikan alat medik tersebut dengan
benar.

q. Asesmen pasien dengan gangguan kejiwaan / psychiatric disorder.

1) Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.

a) Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di

rawat jalan, rawat inap, maupun IGD.

b) Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke

psikiater, disamping penanganan kegawat daruratannya (baik
medical maupun surgical)

c) Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di

setting apapun harus dikonsulkan ke psikiater.

d) Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa

mengganggu aktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter
penanggung jawabnya.

e) Pasien dengan kecurigaan gangguan psikotik, dengan atau tanpa

organic underlying disease perlu dikonsulkan ke psikiater

f) Pasien dengan ketergantungan zat (obat, alkohol, rokok)

2) Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.

a) Pasien dengan gangguan psikotik

b) Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri

dirawat dengan kewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab
psikiater, atau dirujuk bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi,
karena Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa tidak memiliki fasilitas
yang memadai untuk pencegahan bunuh diri.

c) Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.

d) Pasien dengan kecanduan obat

 13

BAB III
TATA LAKSANA

Tata laksana Asesmen pasien meliputi :

3. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan

penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan menanyakan
langsung kepada pasien atau kepada keluarga pasien

4. Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi tanggal dan waktu

pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit .

5. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis

(depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri atau orang lain),
status gizi, nyeri, resiko jatuh, pemeriksaan penunjang, dengan cara ceklist pada
lembar asesmen yang telah disediakan

6. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan

dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent),
agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik kebutuhan pelayanan medis
ataupun pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat
dimulai.

7. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi klinis,
konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam
medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh
dokter pemeriksa

8. Kerangka waktu asesmen awal pasien :

a. Kerangka waktu asesmen awal pasien rawat inap dilakukan dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk rawat inap atau kurang dari 24 jam sesuai kondisi
pasien.

1) Untuk kasus – kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang
dapat menimbulkan kerusakan organ asesmen awal medis harus
dilaksanakan dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat untuk
mendapatkan pengobatan dan tindakan segera dari dokter sesuai
dengan kompetensinya.

2) Untuk kasus – kasus non akut yang tidak mengancam jiwa (life saving)
asesmen awal medis dilakukan paling lama 2 x 24 jam setelah pasien
dirawat.

b. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien rawat
jalan ditetapkan dalam waktu 15 s/d 30 menit. Apabila jumlah pasien yang
berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan
dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.
 14

c. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD dilakukan
dalam waktu 10 s/d 15 menit, sedangkan jika diperlukan pemeriksaan
penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan
dalam waktu 2 jam. Apabila kondisi jumlah pasien yang datang ke IGD dalam
jumlah banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan
dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.

d. Kerangka waktu asesmen dari luar rumah sakit sampai pasien dirawat inap :

1) Kurang dari 30 hari, bagian – bagian asesmen dapat diulang atau

diverifikasi (radiologi, laboratorium dan perubahan kondisi pasien yang
signifikan) dan setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat
dalam rekam medis.
2) Lebih dari 30 hari harus diasesmen ulang.
3) Kerangka waktu asesmen lain medis dan keperawatan pada kelompok
pasien tertentu dilakukan dalam waktu kurang dari 24 jam.

9. Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit setelah
pasien tiba di IGD.

10. DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan asesmen awal dan
asesmen ulang dirawat inap kepada dokter ruangan atau dokter jaga ruangan
yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah karumkit.

11. Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan asesmen awal maupun asesmen
ulang medis sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan, maka dapat
didelegasikan kepada sesama dokter spesialis yang ada dibagiannya atau dokter
ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah ka RSAU

12. Dalam hal melakukan asesmen awal dan asesmen ulang medis yang
didelegasikan kepadanya, dokter ruangan maupun dokter jaga ruangan harus
melaporkan hasil asesmen pasien kepada DPJP untuk diberikan
penatalaksanaan selanjutnya oleh DPJP.

13. Pada hari libur asesmen awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh
dokter ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu penanganan segera maka
dokter ruangan melaporkan / mengkonsultasikan kepada dokter DPJP atau
konsultasi spesialistik sesuai kebutuhan pasien untuk pengobatan dan tindakan
lebih lanjut.

14. Dokter umum yang bertugas di instalasi rawat jalan maupun instalasi rawat inap
(poliklinik, rawat inap, ICU, hemodialisa) RSAU dr. Esnawan Antariksa
merupakan asisten dari dokter spesialis dibagiannya masing – masing.

15. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada :

a) Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang menimbulkan
kerusakan organ.
b) Fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
 15

16. Asesmen ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus – kasus non akut
yang tidak mengancam jiwa (life saving) atau pada pasien yang sudah dalam
kondisi perbaikan yang signifikan dapat dilakukan oleh dokter ruangan.

17. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin klinis
yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal masing –
masing sesuai dengan bidangnya.

18. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) apabila pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen
oleh berbagai unit kerja dan pelayanan, maka staf yang bertanggung jawab atas
pasien bekerjasama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasi
informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien.

19. Dalam asesmen awal medis rawat jalan maupun IGD, dokter menetapkan apakah
pasien membutuhkan perawatan (rawat inap), perawatan ICU, dirujuk atau dapat
dipulangkan.

20. Dalam melaksanakan tugasnya, dokter penanggung jawab ICU /ICCU dibantu
oleh dokter umum yang sudah memiliki spesifikasi pelatihan ACLS, FCCS atau
PFCCS.

21. Tugas dokter intensiv care / dokter spesialis / dokter di ICU /ICCU.

a. Bertindak sebagai anggota tim pelayanan ICU /ICCU

b. Melaksanakan re-evaluasi pasien dan menentukan program selanjutnya bagi
pasien.
c. Mengirim kembali dan menyampaikan jawaban konsultatif kepada dokter
pengirim.
d. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program pelayanan ICU/ICCU kepada
koodinator / penanggung jawab pelayanan ICU /ICCU

22. Tugas perawat ICU /ICCU :

a. Mengelola pelayanan dan asuhan keperawatan secara komprehensif

meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan tindakan
keperawatan serta evaluasi pada pasien ICU /ICCU.
b. Bertindak sebagai anggota tim ICU /ICCU disemua jenis pelayanan.
c. Melaksanakan semua program perawatan sesuai rencana keperawatan
yang disepakati oleh tim
d. Melaksanakan re-evaluasi pasien dengan mengusulkan program
keperawatan selanjutnya bagi pasien.
e. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program perawatan ICU/ICCU
kepada koordinator / penanggung jawab pelayanan ICU /ICCU

23. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter

harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari
hasil pengobatan maupun tindakan.
 16

24. Pendokumentasian hasil asesmen medis :

a. Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan pada

lembar / form asesmen awal medis sesuai dengan disiplin klinis masing –
masing.
b. Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi
dengan menggunakan ball-point tinta hitam.

25. Asesmen awal dan asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat di unit
kerjanya masing – masing sesuai dengan kompetensi dan tanggung jawabnya
yang ditetapkan secara tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.

26. Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :

a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada

lembar pengkajian awal rawat jalan dengan menggunakan ball-point tinta
biru.
b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar
asuhan keperawatan IGD dengan menggunakan ball-point tinta biru.
c. Untuk asesmen awal dan ulang keperawatan rawat inap didokumentasikan
pada lembar asuhan keperawatan dan lembar terintegrasi dengan
menggunakan ball-point tinta biru.
d. Perawat mendokumentasikan asesmen ulang setiap harinya. Semua
instruksi dokter dan perubahan yang signifikan pada pasien
didokumentasikan pada lembar terintegrasi dan asuhan keperawatan
dibubuhi nama dan tandatangan/paraf perawat pemeriksa.

27. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu 10 – 15
menit. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak,
maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi
kegawatdaruratan pasien.

28. Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 – 15 menit.
Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat
bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan
pasien.

29. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera setelah pasien
masuk perawatan dalam kerangka waktu 15 – 30 menit.

30. Asesmen ulang keperawatan rawat jalan (pengisian form asesmen keperawatan)

a. Untuk pasien baru :Dilakukan asesmen kembali saat pasien kontrol

pertama kali. Untuk kontrol berikutnya, asesmen keperawatan menilai
keluhan pasien, tanda – tanda vital, tinggi badan dan berat badan. Hasil
asesmen didokumentasikan dilembar terintegrasi.

b. Untuk pasien lama / kronis : Asesmen dilakukan setiap 30 hari saat pasien
kontrol berikutnya.
 17

c. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu poliklinik, maka tiap –
tiap perawat poliklinik melakukan asesmen dibagiannya masing – masing.

31. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari oleh perawat dan
diulang kembali setiap shift pergantian jaga perawat. Hasil asesmen
didokumentasikan dilembar integrasi, apabila ada hal-hal khusus misalnya
perburukan, harus dilakukan asesmen segera dan dilaporkan kepada dokter
ruangan untuk tindakan lebih lanjut.

32. Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun kepada
keluarganya, diantaranya kebutuhan edukasi tentang:

a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran, penglihatan,

kognitif, fisik, budaya, agama, emosi, bahasa (butuh penerjemah atau tidak)
b. Menjelaskan diagnosis dan manajemen penyakit
c. Obat – obatan
d. Diet nutrisi
e. Tindakan keperawatan
f. Rehabilitasi manajemen nyeri.

33. Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi dilakukannya

tindakan dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan infus,
NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).

BAB IV
DOKUMENTASI

34. Semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas yang berwenang melaksanakan
asesmen pasien di RSAU dr. Esnawan Antariksa tentang Asesmen informasi
pasien didokumentasikan pada lembar rekam medis pasien oleh.

Dikeluarkan di Jakarta
Pada tanggal 2015

Kepala RSAU dr. Esnawan Antariksa,

dr. Didik Kestito, SpBU

Kolonel Kes NRP 512677
 18

DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

PANDUAN ASESMEN INFORMASI PASIEN

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA

JALAN MERPATI NO. 2 HALIM PK JAKARTA TIMUR
2015