PANDUAN PENILAIAN DIRI KESIAPAN UNIT KERJA

DALAM PEMENUHAN STANDAR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. STANDAR TERKAIT PASIEN

1. Apakah unit kerja sudah memiliki alur pelayanan pasien – yang lengkap dengan jabaran siapa dan
berperan apa, response time di masing-masing titik dalam alur pelayanan?
Jawaban: Ya, Setiap unit kerja telah memiliki alur pelayanan pasien, dengan setiap petugas telah
mengetahui tugas dan tanggung jawabnya masing-masing, jadi diharapkan tidak ada penundaan
pelayanan ataupun kesalahpahaman antar petugas. Contoh: Alur pelayanan pasien utk rawat jalan di
poliklinik, Seluruh petugas/ staf mampu menjelaskan alur tersebut dengan baik,dimulai dari proses
admisi. Disitu ada petugas yang melakukan proses skrining, berupa registrasi pasien dan pengisian
data dasar. Setelah melakukan registrasi, kemudian pasien menuju poliklinik tujuan. Di poliklinik pasien
dilakukan asesmen awal oleh perawat, kemudian dilakukan pemeriksaan oleh dokter. Dari poliklinik,
pasien bisa ke lab dan/atau bagian radiologi dokter memerlukan pemeriksaan lain, ke poliklinik bagian
lain (konsul), dan ke apotik untuk mengambil obat. Jadi semua jelas alurnya dan siapa yang berperan.
2. Apakah dapat ditunjukkan bukti evaluasi dan tindak lanjut alur pelayanan pasien tersebut?
Jawaban: setiap pasien memiliki rekam medis yang tercatat secara lengkap, dimana di setiap alur
pelayanan ada bukti tertulis di status pasien. Untuk perihal evaluasi, di setiap unit kerja telah disediakan
kotak untuk feedback dari pasien, apakah pasien puas atau tidak, dan bagaimana pelayanan yang
diterima. Juga ditempel di berbagai tempat nomor aduan apabila pasien tidak mendapatkan pelayanan
dengan semestinya. Evaluasi secara berkala dilakukan oleh kepala unit masing-masing, dan tindak
lanjut penyesuaian sudah lazim dilakukan di rumah sakit ini.

3. Jelaskan mengenai proses Screening Baywatch pada alur pelayanan pasien.

Jawaban: Screening Baywatch di dalam alur terutama dilakukan di IGD dan poliklinik – dapat menunjukkan
upaya yang dilakukan untuk mencegah infeksi (terutama infeksi yang menular), dengan penyediaan
APD yang sesuai bila diperlukan.
4. Bagaimana menentukan pasien yang perlu mendapatkan pertolongan segera di triase IGD?
Jawaban: Petugas dokter di bagian triase IGD akan membagi pasien berdasarkan derajat dan tingkat
kegawatan, dimana pasien akan mendapatkan penanganan sesuai dengan label triase pasien.

SKRINING PASIEN DI IGD (TRIASE) dan RAWAT JALAN

Petugas triase primer dan petugas skrining rawat jalan akan melakukan skrining communicable
disease (Isolasi) dengan kriteria sebagai berikut:
1. Panas >38,5oc dan ruam di kulit
2. Panas dan riwayat perjalanan dari daerah yang terjadi wabah/kontak dengan orang yang
melakukan perjalanan dari daerah yang terjadi wabah
3. Panas dan gangguan pernapasan (batuk, sesak) dengan faktor risiko epidemiologi
4. Rujukan dengan suspek/terkonfirmasi airborne disease
*Jika Pasien memenuhi sekurang-kurangnya salah satu dari kriteria tersebut, maka pasien akan
langsung dievakuasi ke ruang isolasi IGD
*Jika Pasien di rawat jalan rujukan suspek atau terkonfirmasi airbone disease (TB Paru dan MDR),
perawat memberikan masker N-95 pada pasien dan mengarahkan pasien ke poliklinik DOTS atau
MDR

TRIASE PASIEN DI IGD: Kriteria pasien berdasarkan kegawatdaruratan dan waktu tunggu pelayanan:
1. Pasien dengan prioritas 0 (Kategori Hitam/Death On Arrival/DOA) dilakukan tatalaksana pasien DOA
di ruang resusitasi
2. Pasien dengan prioritas 1 (Kategori Merah/Resusitasi) langsung diteruskan ke ruang resusitasi
dengan waktu respon SEGERA.
3. Pasien dengan prioritas 2 (Kategori Orange/Emergent) langsung diteruskan ke ruang resusitasi
dengan waktu respon 2-5 menit.
4. Pasien dengan prioritas 3 (Kategori Kuning/Urgent), dilanjutkan retriage di ruang triase sekunder,
dilanjutkan di IMET Corner dan ruang akut dengan waktu respon < 60 menit
5. Pasien False emergency dilanjutkan retriage di ruang triase sekunder kemudian ke klinik ambulatory
dengan waktu respon < 120 menit

5. Kepatuhan pencatatan asal rujukan dan rujukan pasien keluar.

Jawaban: setiap rujukan masuk yang diterima akan dimasukkan ke dalam status pasien, serta tercatat di
dalam data rekam medis pasien. Demikian pula setiap rujukan pasien keluar memiliki nomor surat
rujukan masing-masing, yang dicatat dan dimasukkan ke dalam buku rujukan.
6. Bukti instruksi dan perjanjian untuk kontrol (Rawat Inap maupun rawat jalan)
Jawaban: Instruksi dan perjanjian kontrol diterangkan secara lisan, dicatat di status rekam medis pasien,
serta tertulis dengan jelas tanggal kontrol dan unit layanan dimana pasien akan melakukan kontrol.
Pada pasien rawat inap instruksi kontrol tertulis di lembar pengantar pulang pasien, serta pada pasien
rawat jalan terdapat lembar kontrol yang diberikan kepada pasien sebelum pasien pulang.

7. Keberlanjutan terapi dari IGD ke ruang perawatan: keberlanjutan pemantauan dan terapi – terutama
tatalaksana nyeri
Jawaban: Seluruh pasien yang dipindahkan dari IGD ke ruang perawatan, di dalam status terdapat rekam
medis saat di IGD yang berisi data subyektif maupun obyektif pasien, tercatat dengan jelas hasil konsul
DPJP, instruksi yang diberikan, serta terapi yang telah/sedang diberikan kepada pasien. Tatalaksana
nyeri diberikan sesuai dengan hasil pengkajian nyeri, dan saat pasien masuk ke ruang perawatan
dilakukan kembali pengkajian ulang nyeri. Dengan alur ini, seluruh instruksi serta penanganan
pemantauan dan terapi pasien dipastikan akan berlanjut dari IGD ke ruang perawatan.

Asesmen/Pengkajian Nyeri:
• Neonatal Infant Pain Scale untuk Neonatal dan bayi
• FLACC Scale (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) untuk pasien tidak sadar tanpa ventilator atau untuk
usia < 3 tahun
• Numeric Rating Pain Scale untuk pasien anak dan dewasa yang dapat mengenal angka.
• Wong Baker Faces Pain Scale untuk pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka
• Behavioural Pain Scale (BPS) Untuk mengkaji pasien yang sedang tidak sadar, dengan ventilasi mekanik,
Unconscious atau pasien dengan sedasi

Reasesmen/Pengkajian Ulang Nyeri:

1. Berdasarkan skor nyeri :
a. Tidak nyeri dan Nyeri ringan reasesmen setiap 8 jam
b. Nyeri sedang reasesmen setiap 2 jam
c. Nyeri berat reasesmen setiap 1 jam
2. Berdasarkan jenis terapi yang diberikan:
a. 15-30 menit setelah dilakukan tindakan keperawatan distraksi/relaksasi
b. 1 jam setelah pasien mendapat terapi analgetik oral dan injeksi
c. 5 menit setelah pemberian nitrat dan obat intravena pada pasien yang mengalami nyeri
kardiak/jantung
d. 5 menit setelah pasien mendapat terapi injeksi opioid

Manajemen Nyeri di RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou:

1. Pasien yang mengalam nyeri derajat ringan (skala 1-3) dilakukan edukasi untuk relaksasi dan
distraksi
2. Apabila dengan teknik relaksasi dan distraksi keluhan nyeri tidak berkurang, dilakukan kolaborasi
medis untuk pemberian terapi jenis NSAID
3. Pasien yang mengalami nyeri derajat sedang (skala 4-6) dilakukan kolaborasi medis untuk
pemberian terapi jenis NSAID/opioid dosis ringan
4. Pasien yang mengalami nyeri derajat berat (skala 7-10) dilakukan kolaborasi medis dengan DPJP
Anestesi untuk pemberian terapi jenis opioid dosis besar
5. Apabila dengan pemberian terapi farmakologi jenis opioid tetapi keluhan nyeri belum teratasi,
maka DPJP akan merujuk kepada Divisi Manajemen Nyeri KSM Anestesiologi dan Terapi Intensif
8. Kriteria masuk dan keluar semua perawatan intensif:
Jawaban: Kriteria masuk dan keluar pasien dari dan ke perawatan intensif dicatat dan ditempel di setiap
unit perawatan intensif (ICU, PICU, NICU), setiap tenaga kesehatan yang bertugas, termasuk peserta
didik dapat menyebutkan, dapat membuktikan bahwa pasien yang ada saat ini memenuhi kriteria
tersebut, disertai dengan bukti proses handover pasien.

9. Identifikasi pasien yang lebih dari 8 jam di IGD dan tindak lanjutnya
Jawaban: Turnover pasien di IGD maksimal 8 jam, dan di rumah sakit kami selalu mentaati aturan tersebut.
Di bagian Pediatri (IRDA Kamar 7), rata-rata pasien yang datang ke IGD tidak memerlukan waktu lama
untuk dipindahkan ke ruangan rawat inap atau rawat jalan. Jika memang ada pasien yang memerlukan
waktu lebih dari 8 jam di IGD oleh karena hal tertentu, maka akan dilaporkan kepada kepala unit, serta
dicarikan jalan keluar terbaik dari akar permasalahan pasien yang mengakibatkan lewatnya batas
waktu 8 jam tersebut. Secara berkala setiap unit pelayanan, termasuk IRDA selalu ada briefing ataupun
inspeksi mendadak, dimana apabila ditemukan kejadian/hal yang tidak sesuai, akan dilanjutkan
dengan pembuatan laporan tertulis, pemberian sanksi apabila diperlukan, serta dilakukan perubahan
kebijakan, untuk mencegah hal serupa terulang kembali.

10. Identifikasi keluarga/penunggu pasien:

Jawaban: Setiap keluarga/penunggu pasien mendapatkan kartu identitas penunggu pasien di IGD,
maupun di ruang rawat inap – hal ini membantu juga memenuhi aspek keamanan RS

11. Informasi yang harus disampaikan ke pada pasien yang akan menjalani proses rawat inap?
Jawaban: Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi
tentang bangsal rawat inap. Pasien dan keluarga mendapat informasi tentang perawatan yang
diusulkan, hasil (outcome) yang diharapkan dan perkiraan biaya perawatan yang diusulkan

12. Prosedur jika pasien menyatakan ingin pulang, bagaimana prosedur kontrol berikutnya
Jawaban: Saat pasien menyatakan ingin pulang, tanyakan kepada pasien apa alasannya. Berikan
penjelasan kepada pasien/keluarga tentang resiko yang mungkin timbul terkait dengan penyakitnya
jika pasien ingin pulang paksa. Jika pasien tetap ingin pulang paksa, mintalah pasien untuk mengisi
dan menandatangani form pernyataan pulang atas permintaan sendiri. Form harus diisi secara
lengkap, disertai dengan tanda tangan DPJP, serta saksi. Kemudian, lengkapi rekam medik dan diisi
formulir pengantar pulang pasien, untuk prosedur kontrol selanjutnya ditulis di formulir pengantar
pulang pasien, dimana pasien diharuskan kontrol secepatnya, dan dianjurkan untuk langsung ke IGD
apabila terjadi perburukan / gejala lain yang terkait dengan penyakit pasien.
13. Prosedur dan bukti pemberian orientasi pada pasien dan keluarga saat dirawat
Jawaban: Seluruh pasien yang dirawat inap akan dijelaskan kepada pasien maupun keluarga/penunggu
pasien, mengenai orientasi arah, tata tertib, serta jam besuk di ruangan rawat inap. Kemudian
keluarga/penunggu pasien diminta untuk menandatangani formulir rawat inap serta formulir rencana
pemulangan pasien, sehingga dapat dibuktikan melalui data rekam medis pasien.

14. Peran DPJP Utama?

Jawaban: DPJP utama adalah seseorang yang kompeten, yang bertanggung jawab pada keseluruhan
(semua fase) proses perawatan pasien sampai pasien dialihkan kepada penanggung jawab berikutnya.
Dalam menjalankan tugasnya, DPJP dapat dibantu juga oleh case manager (bila tersedia). Keduanya
bekerja sama untuk memastikan tersusunnya care plan, terimplementasikannya layanan yang
seamless dan kolaboratif.

15. Bagaimana prosedur Delayed Treatment?

Jawaban: Penundaan pelayanan yang dimaksud adalah ketika ada penundaan yang tidak lazim dalam
mendapatkan pelayanan diagnostik dan/ atau perawatan atau ketika pasien mungkin ada dalam daftar
antrian (menunggu jadwal) untuk mendapatkan pemeriksaan / pelayanan yang direncanakan. Hal-hal
yang harus dilakukan petugas adalah:
1. Pasien rawat inap maupun rawat jalan diinformasikan bila akan ada penundaan dalam pelayanan
dan/atau pengobatan / menunggu jadwal pemeriksaan diagnostic / prosedur
2. Pasien diberikan informasi mengenai alasan penundaan dan mengenai tindakan alternatif yang
tersedia sesuai dengan kebutuhan klinis pasien
3. Informasi tersebut didokumentasikan dalam rekam medis pasien FORMULIR PENCATATAN
INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

16. Perihal Discharge dan Rujukan

Jawaban:
- Setiap pasien memiliki formulir discharge planning/rencana pemulangan pasien masing-masing
- Pasien dapat dirujuk ke luar RS dengan mengikuti kaidah-kaidah yang ada (formulir pindah RS,
pemantauan di perjalanan, bukti penerimaan dari RS tujuan)
- Pendamping proses rujukan disesuaikan dengan derajat kebutuhan pasien
 PROSEDUR DISCHARGE
Dokter mengisi Discharge Summary sebelum pasien pulang yang isinya :
1. Alasan dirawat, diagnosis, dan komorbiditas.
2. Temuan fisik dan temuan lain yang bermakna.
3. Tindakan diagnostik dan terapi yang dilakukan.
4. Pengobatan yang bermakna, termasuk obat-obatan yang diberikan saat pulang.
5. Kondisi/status pasien saat dipulangkan.
6. Instruksi tindak lanjut.

Instruksi Pulang :
1. Diberikan dalam bahasa yang dipahami pasien, Jangan gunakan singkatan atau istilah medis.
2. Mencantumkan waktu kembali untuk kontrol lagi
3. Kapan harus segera kembali jika terjadi keadaan emergency
4. Instruksi perawatan selama di rumah

17. Perihal Pengkajian Awal

Jawaban:
- Pengkajian awal lengkap dilakukan sesuai dengan bingkai waktu yang telah ditetapkan di RS –
24 jam untuk rawat inap, 2 jam untuk rawat jalan, pasien IGD (terlebih pada pasien >8jam)
- pengkajian awal dilakukan pada populasi khusus: misalnya pengkajian awal pada ibu hamil –
sebelum dan sesudah persalinan
- pengkajian dan pernyataan penilaian awal sebelum tindakan
- Penilaian nyeri awal – apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, melakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
- Pengkajian awal untuk populasi khusus: Pasien anak dan remaja, geriatri, kemoterapi, radioterapi,
dengan penyalahgunaan zat, dengan gangguan jiwa, dengan pengikatan fisik, korban kekerasan
dan penelantaran, hemodialisis, dengan penurunan kesadaran, dengan nyeri kronik, dengan
infeksi menular, dengan penurunan sistem imun tubuh, gawat darurat, dengan alat bantuan hidup,
perempuan dalam proses persalinan, perempuan yang harus diterminasi kehamilannya, pasien
terminal – sistem tersedia, diimplementasikan, memiliki data pemantauan
- Cara penulisan hasil pemeriksaan penunjang di formulir pengkajian awal – mencantumkan data
bermakna bukan hanya simpulan
- Pengkajian pasien paliatif: tersedia instrumen penilaian kebutuhan layanan paliatif dan tindak
lanjutnya
- Bukti integrasi analisis masalah dan rencana tim dalam care plan
- Hasil simpulan terapi dan rencana perawatan di IGD
- Pengkajian pada ibu hamil terdiri atas pengkajian ibu dan janin
18. Perihal Pengkajian Ulang
Jawaban:
- Perhatian pada pasien yang dipindahkan dari IGD ke ruang rawat – kelanjutan pengkajian risiko
jatuh, nyeri, gizi, dll  lengkap cara, frekuensi, penilaian dilakukan oleh siapa, dan tindak lanjut
hasil penilaian ulang
- Penilaian ulang nyeri juga dilakukan setelah pemberian tatalaksana, sesuai dengan ketetapan
- Bukti bahwa pengkajian ulang (terutama pada populasi khusus) dilakukan dan menghasilkan
rencana tindak lanjut baru  setiap hasil pemeriksaan dan rencana tatalaksana baru disampaikan
ke pada pasien dan keluarga
- Kehadiran dan pemeriksaan DPJP termasuk di hari Sabtu - Minggu dan hari libur. Pastikan
komunikasi efektif berjalan dengan baik (TBaK & SBAR)
- Pengkajian ulang berbasis profesi
- Rawat Jalan: diisi oleh perawat dan dokter pada kunjungan pasien yang berikutnya
- Rawat Inap: Penanggung jawab pelayanan (DPJP)/dokter:
a. Dilakukan setiap hari oleh dokter yang ditunjuk untuk merawat pasien (sesuai kompetensi)
termasuk akhir pekan dan hari libur
b. Pasien sedang dalam penatalaksanaan pengobatan atau tindakan kesehatan tertentu yang
membutuhkan pemantauan ketat.
c. Setiap ada perubahan kondisi pasien yang signifikan, untuk perawat dilakukan setiap pergantian
Shift jaga Pagi, sore dan Malam
- Hasil pengkajian ulang pasien didokumentasikan pada formulir catatan perkembangan pasien
terintegrasi. Pengkajian ulang dilakukan dalam bentuk subyektif, obyektif, analisis, dan
perencanaan (SOAP).

19. Perihal Layanan Laboratorium dan Radiologi

Jawaban:
- Layanan laboratorium dan radiologi yang diberikan memiliki bukti pendukung bahwa:
 peralatan dan penunjang yang digunakan berbasis bukti serta dipantau kualitasnya
 bila layanan diselenggarakan oleh pihak eksternal, maka dapat ditunjukkan bukti pemantauan
terhadap layanan eksterna tersebut
- Pengelolaan POCT (Point Of Care Testing) di ruang perawatan  kalibrasi, pelatihan disesuaikan
dengan kekhasan alat, sistem pelaporan nilai kritis.
- QC pada POCT
- Pengelolaan specimen: cara mengemas, proses transfer (termasuk alat yang dipakai untuk
transfer), sistem pelabelan
- Pengukuran paparan dosis pada pasien dan staf – semua area layanan radiologi dan imaging
- Program proteksi radiasi terkait fasilitas
 - Pemeriksaan radiologi di ruang isolasi
- Petugas pendamping untuk mendapatkan pelayanan radiologi

20. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses perawatan pasien

Jawaban:
- memastikan bahwa setiap pasien memiliki plan of care, spesifik untuk pasien (sesuai dengan
kebutuhan dari hasil pengkajian awal, multiprofesi, multi disiplin, dievaluasi secara berkala dan
responsif terhadap kebutuhan saat itu)
- keseragaman cara penulisan instruksi medik pada formulir instruksi terintegrasi
- dokumentasi pembahasan kasus sulit secara multidisiplin dan multiprofesi dalam rekam medik
pasien
- dokumentasi implementasi rencana tatalaksana – termasuk pembedahan dan tindakan invasif
lainnya
- memastikan ada instrumen khusus untuk penilaian (kriteria masuk dan keluar populasi khusus),
protokol tatalaksana, pemantauan – penetapan indikator dan risiko di masing-masing populasi
khusus (daftar populasi khusus sesuai dengan yang tercantum dalam standar AOP/AP)  disertai
dengan bukti pemantauan pelaksanaan protokol.
- pengelolaan manajemen nyeri – sesuai dengan hasil skrining, sesuai dengan cara pemberian obat
- Indikator dan risiko terkait layanan populasi khusus
- Keseragaman pelayanan – memastikan bahwa layanan dilakukan dengan cara yang sama –
contoh profesi yang memberikan pelayanan sama, seragam untuk jenis layanan (misalnya layanan
intensif, layanan OK, dll)

21. Daftar populasi khusus dan rentan JCI Edisi 6

Jawaban:
a. anak dan remaja,
b. geriatri,
c. kemoterapi,
d. penyalahgunaan zat,
e. Gangguan jiwa
f. pengikatan fisik,
g. bunuh diri
h. korban kekerasan dan penelantaran,
i. hemodialisis,
j. penurunan kesadaran,
k. nyeri kronik,
l. infeksi menular,
m. penurunan sistem imun tubuh,
n. gawat darurat,
o. alat bantuan hidup,
p. perempuan dalam proses persalinan,
q. perempuan yang harus diterminasi kehamilannya
r. transplantasi (donor dan resipien)
22. Perihal Manajemen Resusitasi
Jawaban:
- Daftar trolley emergency dan defibrilator - lokasi, karakteristik, keberfungsian, isi dan ketersediaan
(termasuk untuk pasien anak), jaminan keamanan, sistem recall (termasuk bila poli A tidak punya
trolley emergency pastikan staf tahu mana yang terdekat dan apakah bisa datang dalam 5 menit.
- Ketersediaan trolley emergency yang memadai dan sesuai standar: kelengkapan (sesuaikan
dengan daftar alat, obat – sesuai populasi yang dilayani), ketersediaan daftar dosis untuk anak,
keberfungsian, kemudahan akses (tahu tempat, mudah dikenali – terutama untuk obat-obat life
saving), kapasitas SDM (untuk mengelola, untuk menggunakan), kebersihan
- Frekuensi pemantauan trolley emergency – Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa
- Staf tahu cara mengecek defibrilator dalam kondisi kabel tdk terpasang – pastikan bahwa manual
pemeriksaan defibrillator sesuai dengan merk yang ada tersedia
- Pemantauan kesesuaian kunci, kesesuaian isi, kerapihan trolley emergency (tidak ada karet
gelang), disusun dengan FIFO (First In, First Out) dan FEFO (First Expired, First Out)
- NEWSS (Nursing Early Warning Scoring System) – ada penilaian ulang oleh dokter sebelum
pemanggilan code blue, terutama untuk nilai 7 (oranye) – lapor DPJP untuk segera melakukan
tindakan penyelamatan
- Bukti pelatihan NEWSS – perawat - cek pengetahuan staf tentang pengertian NEWSS
- Bukti pelatihan code blue dan asesmen kebutuhan pelatihan code blue
- Data TMRC: jumlah pemanggilan, unit, demografi pasien, response time, outcome, catatan
tantangan dan tindak lanjut – untuk memastikan sistem TMRC yang menjamin ketersediaan
bantuan 24/7
- Kualifikasi staf dan perawat yang bekerja di layanan kritis dan perlu resusitasi spt PJT, ICU, NICU,
dll - pelatihan terakhir?
- Kebutuhan oksigen pada pasien terpenuhi
- Bukti kolaborasi pelayanan resusitasi antara TMRC (tim respons NEWS dan Code Blue),
keperawatan, instalasi farmasi, IAL serta Bagian Diklat.
- Cara pengecekan laringoskop  termasuk bila ukuran blade bervariasi, bukti pelatihan
pengelolaan laringoskop, cara pengiriman ke CSSD/ISP untuk desinfeksi
- Cara sterilisasi alat-alat emergency pada saat telah digunakan – laringoskop, ambubag – proses
di ruangan, bagaimana cara membawa ke CSSD, dan kembali lagi
- Dokumentasi tes defibrillator  jam print tidak sesuai dengan jam dokumentasi
- Simulasi code blue dilakukan di seluruh unit yang menyelenggarakan layanan
23. Perihal Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Jawaban:
- Pemantauan pengkajian kemampuan dan kebutuhan edukasi (termasuk hal-hal yang terkait taraf
pendidikan pasien dan keluarga)
- Siapa saja yg boleh memberikan edukasi: Semua pemberian informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh panitia
Promosi Kesehatan Rumah Sakit. (siapkan bukti kelayakan, bukti pelatihan)
- Sistem dokumentasi pemberian edukasi. Topik edukasi standar: penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi
- Media edukasi berdasarkan kebutuhan pasien: mohon perhatian terutama pada pasien dengan
penyakit kronik, pasca tindakan, pulang dengan alat bantu  tentukan mana media yang resmi,
pada formulir edukasi dituliskan nomor brosurnya saja. Pada brosur harus ada tanggal dibuatnya,
versi berapa, dan nomor brosur resmi

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Siapa yang memberikan edukasi Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
kepada pasien dan keluarga ? diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh
panitia Promosi Kesehatan Rumah Sakit.
2. Kapan diberikan edukasi ? -Sejak pasien masuk di IGD, rawat inap, maupun rawat jalan
-Selama dalam perawatan
-Saat akan pulang
3. Bagaimana prosedur pemberian -Asesmen kebutuhan edukasi setiap pasien
informasi atau edukasi kepada pasien -Identifikasi hambatan
& keluarga? -Buat Rencana program edukasi untuk pasien/keluarga selama
dalam perawatan
-Tentukan Metode dan Media Edukasi
-Tentukan Topik Edukasi
-Lakukan Verifikasi/Evaluasi hasil edukasi
-Dokumentasikan dalam rekam medik pasien
4. Bagaimana cara Anda mengetahui Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga memahami edukasi
pencapaian keberhasilan edukasi yang diberikan.
yang diberikan? SPO Pemberian informasi atau edukasi

5. Apa bukti edukasi telah diberikan Terdapat dokumentasi dalam rekam medik pasien (ceklis terisi
kepada pasien? lengkap yang ada dalam formulir Pencatatan Informasi dan Edukasi
Pasien dan Keluarga Terintegrasi, tanda tangan serta nama
pasien/keluarga yang menerima edukasi dan tandatangan serta nama
dan profesi edukator)
24. Perihal HPK (Hak Pasien dan Keluarga)
- apakah hak dan kewajiban pasien tersedia: mudah diakses untuk pasien dan keluarga, mudah
diakses untuk tenaga front line, mudah diakses untuk tenaga kesehatan
- masalah privasi: pengkajian kebutuhan dan upaya memenuhi kebutuhan privasi tersebut
- terkait nilai dan keyakinan, kebutuhan pendampingan agama dan spiritual: dilakukan identifikasi di
awal pertemuan, upaya pemenuhan kebutuhan, dan mampu mendemonstrasikan
- pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan terkait perawatannya:
demonstrasikan
- Pelaksanaan informed consent: (demonstrasikan dan uji petik pada pasien)
a. Menggunakan bahasa dan gestur yang mudah dipahami
b. Menjelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis
c. Menjelaskan tentang rencana tatalaksana
d. Memberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
e. Pasien dan keluarga tahu siapa yang akan memberikan informasi tentang hasil tatalaksana
(termasuk hasil yang diluar ekspektasi)
- Pastikan tidak menggunakan singkatan di informed consent
- Bukti penghargaan dan dukungan terhadap rasa nyeri yang dialami pasien: penilaian dan
tatalaksana yang sesuai
- pastikan tidak ada papan di area publik yang berisikan identitas pasien
- pastikan kerahasiaan informasi pasien saat memeriksa pasien di poliklinik, IGD – apakah pasien
lain bisa mendengar proses konsultasi tersebut
- Orientasi pasien dan keluarga tentang RS dan perawatan  mari kita lakukan uji petik pada
beberapa orang pasien dan keluarga
- Siapa yang berhak memberikan persetujuan tindakan pada pasien: Yang berhak memberikan
persetujuan atau penolakan adalah pasien atau keluarga
- Kebijakan tentang penulisan 2 tindakan dalam 1 informed consent: contoh SC dan tubektomi –
dibuat di masing-masing formulir tidak boleh digabung
B. STANDAR MANAJEMEN ORGANISASI PELAYANAN KESEHATAN

FMS/MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan) dan PCI/PPI (Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi)
Panduan Umum:
1. menyusun daftar risiko terkait fasilitas dan melakukan analisis untuk penetapan prioritas
2. menyusun perencanaan berdasarkan analisis risiko yang dilakukan
3. melaksanakan seluruh program, menyelenggarakan pemantauan dan evaluasi, melaksanakan tindak
lanjut dan melaporkannya pada pimpinan – laporan tahunan hingga ke Dewan Pengawas
4. program FMS dapat dipahami dan tersosialisasi ke seluruh staf
5. hasil evaluasi vendor-vendor terkait program FMS – sekuriti, AC, lift, cleaning service, pembangunan,
pengelolaan limbah, dll
6. pengkajian risiko khusus di area-area yang berisiko seperti atap, psikiatri, anak, ruang penyimpanan
gas, dll
7. Memastikan alat bantu (kursi roda, brankar) alat perlindungannya berfungsi baik
8. Memastikan kabel-kabel rapi, terbungkus baik, lampu berfungsi
9. Tidak ada hambatan di jalan pasien (termasuk pintu kamar mandi)
10.Pelatihan wajib untuk CS dan sekuriti: peralatan, lemari B3, manajemen tumpahan/paparan,
penggunaan APD, code blue, code red

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK )

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana prosedur Prosedur penggunaan APAR (alat pemadam api ringan) :
penggunaan APAR ? 1. 3-TASS-3
6. Jarak APAR dengan titik api : 2 meter
2. Bagaimana Jalur Sesuai dengan SPO yang telah ditetapkan dan petunjuk dari Tim MFK.
Evakuasi ? (Video Safety Briefing)

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana pemilahan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
sampah medis dan non Pemisahan sampah medis dan non medis. Sampah medis dibuang di tempat sampah
Medis / benda tajam medis berkantung plastik kuning Sampah non medis dibuang di tempat sampah non
/cair medis berkantung plastik hitam. Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat
sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu
safety box. Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset.

2. Apakah RS Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
Menerapkan pemisahan Pemisahan pasien infeksius dan non infeksius sesuai dengan SPO perawatan pasien
Pasien infeksius dan di ruang isolasi infeksi.
non infeksius? Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne,
dan droplet.
QPS/PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
Panduan Umum:
1. Setiap Unit kerja memiliki Indikator Mutu – INDIKATOR MUTU PELAYANAN DI IRINA E TAHUN 2018
- Ketepatan melakukan SBAR saat melakukan serah terima pasien (Target 100%)
- Kepatuhan cuci tangan (Target >60%)
- Kelengkapan dan Ketepatan Pengembalian Rekam Medik dalam waktu 24 jam setelah pasien
pulang (Target 100%)
- Ketepatan jam visite Dokter Spesialis (jam 06.00 – 11.00) (Target 90%)
- Kepuasan pasien dan keluarga (Target 85%)
2. Unit kerja menyiapkan program mutu khusus unit kerjanya – pedoman pengorganisasian dan
pedoman pelayanan
3. Penetapan prioritas risiko RS dan unit kerja
4. Memastikan di unit kerja memiliki pemahaman indikator prioritas masing-masing unit kerja. Uji petik
pemahaman staf dan peserta didik tentang nama indikator, alasan pemilihan indikator, capaian,
analisis akar masalah, rencana tindak lanjut.
5. Pastikan ketersediaan dan kelengkapan kamus indikator prioritas
6. Setiap departemen perlu menentukan indikator yang menilai mutu dan pelayanan yang diberikan
secara obyektif dan bisa menjadi dasar penilaian kinerja SDM  patient care (lengkap dengan
kamusnya)
7. Pastikan seluruh indikator menggunakan data benchmarking (data internal, data eksternal, literatur)
dalam penetapannya
8. Penerapan metodologi ukuran sample
9. Pastikan grafik performance board yang ada di unit kerja sesuai dengan kamus dan benar, serta
terbaru (pembaharuan dilakukan maksimal setiap 3 bulan), menggunakan grafik yang benar sesuai
dengan yang tercantum dalam kamus indicator
10.Pimpinan memahami kapan dan bagaimana prosedur validasi dilakukan
11.Daftar KNC (5 – 10 besar) di masing-masing unit kerja
12.Memahami kapan sebuah KTD (kejadian tidak diharapkan) digolongkan sebagai sentinel dan
bagaimana tindak lanjutnya
13.Memahami daftar insiden wajib lapor (QPS 8), bagaimana pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya
14.Memiliki identifikasi risiko dan tindak lanjutnya terutama FMEA bila membutuhkan re-design system
15.Bukti pelatihan PJ Mutu dan Kepala Unit
Jenis-jenis kejadian sentinel:
1. Kematian yang tidak terduga, termasuk, namun tidak terbatas pada:
a. Kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
(contohnya seperti kematian karena infeksi pasca-operasi atau hospital-acquired pulmonary
embolism)
b. Kematian janin cukup bulan
c. Bunuh diri
2. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit pasien atau kondisi
yang mendasarinya
3. Salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien operasi
4. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfusi darah atau produk darah, atau
penularan penyakit akibat transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi.
5. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yang salah.
6. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti penyerangan (yang mengakibatkan kematian atau
kehilangan fungsi); atau membunuh pasien, pegawai, dokter, mahasiswa kedokteran, trainee,
pengunjung, atau vendor ketika berada di lingkungan rumah sakit
30 POIN INDIKATOR HOSPITAL WIDE MEASURES SCHEME
PPK (Panduan Praktik Klinis) / CP (Clinical Pathway)
Panduan umum:
1. Penggunaan CP dan pemantauan di masing-masing unit - PPDS perlu tahu dan terlibat dlm proses
implementasi CP.
2. Pemantauan CP - kesesuaian atau outcome - analisisnya perlu dibuat dengan keterangan nama
dokter. Karena ditujukan untuk mengurangi variasi praktik dokter.
3. Pastikan pembuatannya berdasarkan referensi terbaru sesuai ketetapan organisasi
4. Tersedia minimal 1 di masing-masing unit kerja/Departemen, meskipun tidak ditetapkan sebagai CP
prioritas korporat
5. Pertanyaan bagi kepala unit kerja/departemen:
a. Bagaimana memilih topik untuk PPK/CP – berdasarkan data 10 diagnosis terbanyak
b. Bagaimana proses memastikan bahwa PPK/CP itu relevan untuk populasi pasien yang
diidentifikasi
c. Disesuaikan dengan teknologi, medikasi, dan sumber daya lain yang ada di RS atau sesuai
dengan norma professional di tingkat nasional
d. Nilai bukti ilmiahnya dan mendapat persetujuan oleh petugas yang ditunjuk
e. Secara resmi disetujui atau diterapkan di rumah sakit
f. Didukung dengan pelatihan bagi seluruh staf untuk menggunakan PPK/CP
g. Secara periodik diperbaharui berbasis perubahan bukti ilmiah dan evaluasi proses serta hasil
(outcome)
h. Bukti efektivitas dan efisiensi penggunaan CP

C. STANDAR ACADEMIC MEDICAL CENTER

C.1. MPE (Medical Professional Education)
Panduan umum:
Filosofi penerapan standar ini adalah bagaimana rumah sakit menjamin agar proses pendidikan di rumah
sakit melalui peran peserta didik dan staf pengajar sebagai supervisor tetap menjamin mutu dan
keselamatan pasien
Peserta didik yang dimaksud termasuk: mahasiswa keperawatan, dokter muda/Co-assistant, dokter
PPDS (Sp1), trainee

C.1.1 Bukti kesiapan fungsi berperan sebagai program studi (prodi):

Panduan umum:
1. bukti bahwa penyelenggaraan prodi ini dibutuhkan (masyarakat, peserta didik) – termasuk evaluasi
apakah sudah menjawab kebutuhan tersebut
2. data rasio staf : peserta didik (untuk masing-masing level pendidikan: mahasiswa, Coass, PPDS)
3. jumlah kasus yang diperlukan sesuai dengan kompetensi yang diharapkan – Logbook
4. sarana dan prasarana penunjang pendidikan dan pelayanan untuk pendidikan
5. panduan dan buku pemantauan hasil pendidikan (termasuk yang berhubungan dengan pelayanan)
6. apakah terdapat bukti evaluasi dari external evaluator (contoh kolegium) terhadap kualitas pendidikan
di Prodi?
7. bukti bahwa mahasiswa mendapat pengalaman yang seragam terkait proses supervisi – Logbook,
Acara Ilmiah (Laporan Kasus, Journal Reading, Tinjauan Kepustakaan).
8. Hasil kepatuhan pengisian rekam medis oleh peserta didik – dapat dilihat dari status rekam medis
pasien, dan logbook peserta didik (PPDS).
9. Harus ada bukti peserta didik diikutsertakan dalam pengumpulan data indikator (misalnya kepatuhan
CP, cuci tangan, dll)
10.Bukti evaluasi kinerja peserta didik terhadap kepatuhan penerapan standar
11.Survei kepuasan pasien, perawat/tenaga kesehatan, dokter terhadap layanan peserta didik

C.1.2 Apakah seluruh staf medik yang bertindak sebagai supervisor memiliki bukti kelayakan
menjadi supervisor?
Pedoman umum:
1. Penetapan jenjang supervisor – untuk semua jenis peserta didik
2. Bukti pemenuhan jenjang supervisor (dalam personal file)
3. SK penetapan menjadi supervisor yang menunjukkan jenjang supervisor (dalam personal file)
4. Proses penyiapan staf medik menjadi supervisor
5. Pemahaman tentang peran dan cara melakukan supervisi (termasuk instrumen yang digunakan, apa
perbedaan tahap 1, 2, 3, dst)
6. Buku panduan yang berisi tingkat kompetensi PPDS, tingkat supervisi, cara melakukan supervisi
(cara, frekuensi, dokumentasi)
7. Daftar terkini peserta didik (mahasiswa, dokter muda, PPDS)
8. Mohon memastikan bukti supervisi layanan yang diberikan oleh PPDS yaitu tanda tangan DPJP di
rekam medik

C.1.3 Bukti survei kepuasan staf (DPJP, perawat, tenaga kesehatan) dan pasien terhadap layanan
yang diberikan oleh peserta didik – Salah satu indikator mutu unit.

C.1.4 Bila memiliki RS mitra pendidikan, bukti penjaminan mutu RS mitra yang berupa:
1. Dokumentasi kerjasama dengan RS mitra pendidikan (RS Teling, Pancaran Kasih, Bethesda, Gunung
Maria, dll)
2. Pemenuhan sarana prasarana penunjang pendidikan dan pelayanan untuk pendidikan
3. Kapasitas staf sebagai supervisor
4. Proses penyiapan staf medik menjadi supervisor
5. Pemahaman tentang peran dan cara melakukan supervisi (termasuk instrumen yang digunakan)
6. Kualitas supervisi yang diberikan – misalnya menggunakan log book yang sama

C.1.5 Kesiapan terkait peserta didik

Panduan umum:
1. Peserta didik memahami kompetensi sesuai dengan jenjang pendidikannya dan memahami cara
supervise dan supervisor yang sesuai dengan jenjang pendidikannya
2. Kesiapan personal file peserta didik – termasuk kelengkapan bukti pemenuhan kompetensinya
3. Pengetahuan, keterampilan, dan bukti keterlibatan peserta didik dalam proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
4. Pengetahuan peserta didik tentang IPSG dan implementasinya serta manajemen laporan insiden RS
5. PPDS perlu tahu pencapaian indicator untuk cuci tangan, rekam medis, peresepan
6. Data kepatuhan cuci tangan per peserta didik di masing-masing Departemen

C.1.6 Bila di dalam sistem pendidikan di program studi memberlakukan sistem supervisi
berjenjang antara residen junior dan residen senior, diperlukan dokumentasi tertulis dalam rekam
medik sebagai bukti supervisi – TBaK dan SBAR, Cap tanda tangan, dengan bukti tanda tangan
verifikasi oleh residen senior/DPJP.

C.1.7 Kesiapan tenaga kesehatan di unit layanan tempat pelayanan PPDS – apakah mengetahui
tentang: jenjang peserta didik beserta kewenangannya (termasuk perbedaan warna band pada
name tag PPDS)
C.1.8 Pertanyaan terkait pendidikan mahasiswa kedokteran
Panduan umum:
1. Bukti bahwa mahasiswa telah melalui kompetensi yang diharapkan
2. Kelengkapan isi personal file mahasiswa
3. Pelaksanaan orientasi bagi peserta didik – RS, tempat stase, dan kompetensi
4. Bukti penilaian keterampilan mahasiswa (dengan DOPS).
5. Perlu penetapan keterampilan diagnosis dan prosedur – termasuk pengisian rekam medis
6. Kebijakan mengatur kapan melakukan kajian buku log

C.1.9 Pertanyaan untuk Bakordik:

1. Bagaimana menjawab pertanyaan tentang program studi yang terbaik – dasar penilaian? Bukti
Departemen/prodi dengan penilaian cuci tangan terbaik
2. Sistem supervisi program studi – termasuk rekomendasi tindak lanjut dari hasil temuan, sebagai
contoh bila ada prodi yang kekurangan SDM pengajar
3. Apakah ada kantor khusus untuk Bakordik?
4. Program evaluasi dari FKUI untuk kualitas RSCM sebagai RS pendidikan
5. Matriks rekapitulasi kondisi prodi
6. Bukti laporan insiden yang dilaporkan oleh PPDS (% dibandingkan laporan secara keseluruhan) –
fokus pada laporan KTD dan KNC

C.2 HRP (Human Research Program)

C.2.1 Organisasi Penelitian dan Ketentuan Umum
Panduan umum:
1. program orientasi sistem penelitian di RS, bukti diseminasi panduan atau prosedur penelitian,
pengajuan etik, ijin, pemantauan, dan laporan
2. penjelasan struktur organisasi penelitian: komite etik penelitian, bagian penelitian, CRU, CSRU, CRO,
CEEBM, dll, termasuk aspek keanggotaan dan cara kerja masing-masing organisasi
3. panduan kebijakan tentang ruang lingkup layanan, staf yang boleh melakukan penelitian, peran dan
kualifikasi, aturan penelitian, sistem kontrak, aturan mencakup aspek etik, mutu, dan keselamatan
pasien
4. sistem kompensasi terhadap kejadian yang tidak diharapkan jelas
5. kelengkapan populasi rentan: populasi khusus AOP/COP, peserta didik, staf RS
6. kolaborasi manajemen penelitian dengan:
a. KMKK – untuk pelaporan identifikasi dan tindak lanjut SAE
b. Unit Fasilitas Medis - untuk jaminan mutu alat yang akan dipergunakan untuk penelitian
c. Unit Sanitasi Lingkungan – untuk pengelolaan B3 (reagen) dan limbah penelitian
d. Instalasi farmasi – untuk manajemen obat penelitian
C.2.2 Kendali mutu penelitian
Panduan umum:
1. Response time pengajuan etik dan ijin RS – para peneliti diminta menyiapkan bukti tanggal
pengajuan, tanggal keluar kaji etik, tanggal keluar ijin RS
2. Pengawasan dan pemantauan secara reguler – upaya penjaminan keamanan pasien
3. Ketentuan tentang pengajuan etik uang bila ada protocol penelitian yang berubah, waktu memanjang
4. Kelengkapan pengisian informed consent – penjelasan tentang penelitian, prosedur, manfaat, risiko,
alternative, penolakan, perlindungan termasuk asuransi, kompensasi, kontak peneliti
5. Bukti kajian tahunan semua protokol penelitian.
6. Laporan tahunan program penelitian harus lengkap: daftar isi, halaman, penelitian di bagian 2 kategori
yaitu penelitian klinis dan nonklinis. Dibuat secara garis besar rangkuman isi dari laporan tahunan
tersebut
7. Kontrak menyebutkan persetujuan untuk menuruti semua peraturan RS termasuk aspek keselamatan
pasien dan perlindungan asuransi
8. Upaya menjamin tanggung jawab sponsor untuk penelitian termasuk untuk proteksi pasien
9. Upaya menjamin tanggung jawab sponsor untuk menjalankan kontrak
10.Insiden medication error dan KNC terkait penelitian juga menjadi insiden yang wajib dilaporkan ke
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

C.2.3 Wawancara peneliti

Peneliti yang sedang menjalankan penelitian saat ini diminta untuk bersiap untuk interview dengan
membawa kelengkapan penelitian:
a. Pengajuan etik dan surat ijin etik keluar (termasuk bila ada ijin ulang)
b. Surat ijin dari RS
c. Protocol penelitian
d. Information for consent dengan kelengkapan butir-butir: penjelasan tentang penelitian, prosedur,
manfaat, risiko, alternative, penolakan, perlindungan termasuk asuransi, kompensasi, kontak peneliti -
diberi post it agar mudah dan cepat dikenali
e. Informed consent kosong dan terisi
f. Kontrak – dengan bukti persetujuan untuk menuruti semua peraturan RS termasuk aspek
keselamatan pasien dan perlindungan asuransi (beri post it untuk menunjukkan)
g. Bukti peran dan kesesuaian kualifikasi
h. Conflict of interest terbesar dan tersering serta manajemennya
i. Panduan etika perilaku professional terkait penelitian dan bukti pengawasan serta tindak lanjut
j. Studi yang dilakukan harus benar-benar bermakna yang baru dilakukan bukan pengulangan penelitian
lain
k. Asuransi atau kompensasi yang jelas perlu dipastikan dan dipantau
l. Dokumen laporan kajian tahunan pelaksanaan penelitian di tahun 2015: berisi daftar isi, pendahuluan
singkat (berisi peran komite etik, fungsi, batasa-batasan, dan kegiatan apa saja yang dilakukan),
dimasukkan juga grafik/data penelitian yang direview (intervensi/non intervensi), ada lampiran apa
saja yang mau dilakukan di tahun depan, harus ada no halaman, harus ada summary 2 halaman saja
yang reliable, simple, mudah dipahami dan dibaca

SQE Residen dan Wawancara Dengan Kepala Program Studi

1. Bagaimana proses pendidikan residen di RS ini?
Jawaban: Berjenjang sesuai dengan tingkatan level (biru, kuning, merah)
2. Pelatihan apa yang menjadi persyaratan untuk residen sebelum mendaftar program pendidikan
residen?
Jawaban: ACLS, Pelatihan BBLR, Resusitasi Neonatus
3. Apakah Anda memiliki dokumen tentang sertifikasi tingkat kompetensi residen?
Jawaban: Ya, ada
4. Apakah Anda melakukan evaluasi terhadap kinerja residen?
Jawaban: Ya, ada ujian per divisi, serta ujian mcq nasional berkala setiap 3 bulan sekali.
5. Apakah Anda memiliki indikator mutu terkait dengan kinerja residen?
Jawaban: Ya, ada (kepatuhan cuci tangan, ketepatan melakukan SBAR, kelengkapan rekam
medik, kepuasan pasien dan keluarga)
6. Jika saya ingin melihat data penilaian indikator RS dalam arsip mahasiswa kedokteran atau
residen, di mana saya harus mencari data tersebut? Dalam arsip SDM atau di universitas atau di
setiap unit/departemen?
Jawaban: Ada di arsip SDM, maupun di unit departemen bagian dimana Coass/PPDS tersebut
bertugas.
7. Dalam arsip mahasiswa kedokteran, tunjukkan sertifikat BHD, dan nilai ujian profisiensi mereka di
setiap departemen.
8. Posisi apa yang paling sulit diisi? Dan posisi apa saja yang masih kosong?
9. Bagaimana Anda menjaga staf Anda?
10. Bagaimana Anda menyelenggarakan BHD, Pelatihan Keselamatan Kebakaran, dan Pelatihan
Bencana? Apakah Anda mendokumentasikan partisipan dan ujian yang dilaksanakan?
Pertanyaan wajib di semua unit kerja:
a. Alur layanan pasien (termasuk kekhususan layanan)
b. Kualifikasi, uraian tugas, daftar kewenangan, dan sistem penilaian SDM
c. Pastikan ijin praktik masih berlaku
d. IPSG dan penerapannya
e. Pengkajian awal terintegrasi – memotret semua kebutuhan layanan pasien
f. Pengkajian nyeri – awal dan berulang, keberlanjutan selama proses layanan
g. Pengkajian risiko jatuh – awal dan berulang, upaya pencegahan jatuh
h. Rencana perawatan pasien (care plan)
i. Supervisi layanan peserta didik oleh DPJP
j. Indikator mutu utama (prioritas) unit kerja: pencapaian dan rencana tindak lanjut
k. Trolley emergency: ketersediaan, kelengkapan, dan kemampuan untuk menggunakan
l. Manajemen bencana terutama kebakaran
m. Code of conduct dan budaya keselamatan
n. Kelengkapan pengisian informed consent sesuai kaidah yang berlaku
o. Dokumentasi edukasi terkait delayed treatment – dalam formulir edukasi terintegrasi