Juknis SPM Rs - CD

GUBERNUR SULAWESI SELATAN
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI

SELATAN NOMOR 139 TAHUN 2009
TENTAN
G
PETUNJUK
TEKNIS
PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH
SAKIT DI PROVINSI SULAWESI SELATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA
ESA
GUBERNUR SULAWESI SELATAN,
MENIMBANG
a. bahwa Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah

Sakit telah melalui Keputusan Menteri Kesehatan
ditetapkan
Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 sebagai pedoman untuk
menentukan tolok ukur kinerja pelayanan
kesehatan rumah sakit yang diselenggarakan
b. bahwa dalam rangka memudahkan pengelolaan
dan tata laksana Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Rumah Sakit dimaksud maka dipandang perlu
menetapkan Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Rumah Sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan tentang
Petunjuk Teknis Penerapan Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Rumah Sakit di Provinsi Sulawesi
Selatan.
Juknis SPM Rumah Sakit Provinsi Sulawesi

Selatan
1
MENGINGAT
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992
Nomor
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
2. 100,
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang
Pemben- tukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4389);
Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
4. 2004
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah- an Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004
Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan
Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
5. Undang-Undang Nornor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbang- an Keuangan antara Pemerintah Pusat
dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004
Indonesia
Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional (RPJP)
Nasional
2005-2025 (Lembaran Negara Republik Indonesia
7. Tahun
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum

(Lembaran Negara
Republik
Indonesia
Tahun
2005
Nomor 48,
Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);
Selatan
2
9.
Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005

tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005
Indonesia
Nomor
4585);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan
antara Pemerintah,
Pemerintahan
Daerah
Provinsi
dan
Pemerintahan
Daerah
Kabupaten/Kota
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia tahun
2007
Nomor
82,
Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b Tahun
1988 tentang Rumah Sakit;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun
2007 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan
Penetapan Standar Pelayanan Minimal;
2007 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
2007 tentang Pedoman Penyusunan Rencana
Pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
15. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
512
Tahun
2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 374 Tahun
2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
18. Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 2
Tahun
2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi
Kewe- nangan Pemerintah Daerah Provinsi
Sulawesi Selatan
(Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Selatan
Tahun 2008
Selatan
3
Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi

Sulawesi
Selatan Nomor
235);

Selatan
4
19. Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor

12 Tahun
2008 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah Provinsi Sulawesi Selatan 20082013 (Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Selatan
Tahun 2008 Nomor 12);
20. Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor
2 Tahun
2009
tentang
Kerja
Sama
Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Gratis (Lembaran Daerah
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2009 Nomor 2,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi
Selatan Nomor 244);
21. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 33
Tahun 2007 tentang Sistem Kesehatan Provinsi
Sulawesi Selatan (Berita Daerah Provinsi Sulawesi
Selatan Tahun 2007 Nomor 33, Tambahan Lembaran
Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 1);
Tahun 2008 tentang Regionalisasi Sistem Rujukan
Rumah Sakit Provinsi Sulawesi Selatan (Berita Daerah
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2008 Nomor 15,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi
Selatan Nomor 5);
Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Regionalisasi
Sistem Rujukan Rumah Sakit Provinsi Sulawesi
Selatan (Berita Daerah Provinsi Sulawesi Selatan
Tahun 2009 Nomor 115).
MEMPERHATIKAN
Visi dan Misi Gubernur dan Wakil Gubernur Sulawesi

Selatan
20082013.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
PERATURAN GUBERNUR TENTANG PETUNJUK

TEKNIS
PENERAPAN
STANDAR
PELAYANAN
MINIMAL RUMAH SAKIT DI PROVINSI SULAWESI
SELATAN
Pasal
1
Petunjuk Teknis Penerapan Standar Pelayanan Minimal
Selatan
5
Rumah Sakit di Provinsi Sulawesi Selatan sebagaimana

tercantum pada Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Selatan
6
Pasal 2
Petunjuk teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1
digunakan sebagai acuan bagi seluruh Rumah Sakit
baik milik Pemerintah Daerah maupun Swasta di
Provinsi dan Kabupaten/ Kota serta pihak lain yang
terkait dalam pengelolaan dan tata laksana Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit di Provinsi Sulawesi
Selatan.
Pasal 3
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengun- dangan Peraturan Gubernur ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Sulawesi
Selatan.
Ditetapkan di Makassar
Pada tanggal 3 Nopember 2009
GUBERNUR SULAWESI SELATAN,
Dr. H. SYAHRUL YASIN LIMPO, S.H., M.Si.,

M.H.
Diundangkan di Makassar
Pada tanggal 3 Nopember 2009
SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI SULAWESI SELATAN,
H.A. MUALLIM, S.H., M.Si.

BERITA DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN 2009 NOMOR 139
Selatan
7
LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR SULAWESI SELATAN

NOMOR 139 TAHUN 2009
TANGGAL 3 NOPEMBER 2009
TENTANG :
PETUNJUK TEKNIS PENERAPAN STANDAR PELAYANAN

MINIMAL RUMAH SAKIT DI PROVINSI SULAWESI SELATAN
BAB I
PENDAHULUA
N
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan seperti di rumah sakit, tidak hanya bertujuan
untuk meningkatkan akses dan efisiensi pelaksanaan pelayanan
kesehatan namun juga untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
kepada masyarakat. Pelayanan rumah sakit yang bermutu pada saat
ini sudah merupakan tuntutan karena masyarakat saat ini sudah
membutuhkan pelayanan yang cepat, tepat, pasti dan aman.
Untuk melakukan peningkatan mutu pelayanan maka diperlukan alat ukur
yang dapat memonitor dan mengevaluasi peningkatan mutu pelayanan
yang akan dilakukan dan pencapaian yang telah dilaksanakan. Salah satu
upaya yang dilakukan adalah melakukan standarisasi pelayanan yang akan
diberikan kepada masyarakat. Dengan melakukan standarisasi tersebut
maka mutu rumah sakit dapat diukur baik profesionalismenya maupun
kinerja pelayanannya secara ilmiah.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah telah
menetapkan bahwa Negara Kesatuan Republik Indonesia terdiri daerahdaerah provinsi serta
kabupaten dan kota yang masing-masing
mempunyai kewenangan sebagai pemerintahan daerah untuk mengatur
dan mengurus sendiri urusan wajib dan urusan pilihannya menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan. Dalam undang- undang tersebut
ditetapkan pula bahwa penyelenggaraan urusan pemerintahan yang
bersifat wajib harus berpedoman pada standar pelayanan minimal.
Sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal yang menetapkan
bahwa untuk menjamin penyelenggaraan urusan wajib Pemerintahan
Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota yang berkaitan
dengan pelayanan dasar maka diperlukan penyusunan dan penetapan
Standar Pelayanan Minimal (SPM).

Selatan
Mengingat bahwa bidang kesehatan yang merupakan salah satu bidang

pemerintahan yang wajib dilaksanakan Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota maka Standar Pelayanan Minimal
harus disusun dan ditetapkan di bidang kesehatan termasuk di rumah
sakit yang merupakan salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada mayarakat.
Sehubungan maksud tersebut, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah
Sakit telah ditetapkan melalui Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 sebagai pedoman untuk menentukan tolok ukur
kinerja pelayanan kesehatan rumah sakit yang diselenggarakan daerah.
Dalam keputusan tersebut ditetapkan bahwa peran Pemerintah Provinsi
adalah memfasilitasi penyelenggaraan pelaksanaan SPM Rumah Sakit
dalam bentuk pemberian pedoman pelaksanaan, petunjuk teknis dan
penyusunan standar kinerja pencapaian target SPM Rumah sakit.
Olehnya itu, disusun Petunjuk Teknis Penerapan Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit yang akan digunakan sebagai pedoman bagi rumah
sakit di Provinsi Sulawesi Selatan.
Dengan penyusunan petunjuk teknis ini maka diharapkan penyelenggaraan
urusan wajib Pemerintahan Daerah yang dilaksanakan di rumah sakit dapat
dimonitoring dan dievaluasi pelaksanaannya. Selain itu, dengan penetapan
petunjuk teknis ini yang merupakan tolok ukur untuk menentukan capaian
jenis dan mutu pelayanan dasar termasuk di rumah sakit maka pelayanan
dasar yang diberikan rumah sakit dapat bermutu sesuai standar yang
ditetapkan sehingga daya saing rumah sakit dapat meningkat sesuai
yang diharapkan masyarakat.
B. Tujuan dan Sasaran

1.
Tujuan
a. Tersedianya petunjuk teknis penerapan Standar Pelayanan Minimal
di Rumah Sakit yang merupakan jaminan penyelenggaraan urusan
wajib Pemerintahan Daerah yang dilaksanakan di rumah sakit.
b. Tersedianya pedoman bagi rumah sakit dalam melaksanakan
perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan
pertanggungjawab-an penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
bermutu.
c. Tersedianya tolok ukur untuk menentukan capaian jenis dan mutu
pelayanan dasar di rumah sakit.
2.
Sasaran
Seluruh rumah sakit baik milik Pemerintah Daerah maupun Swasta di
Provinsi dan
Selatan
Kabupaten/Kota.

Selatan
C. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 47 Prp. Tahun 1960 tentang Pembentukan
Daerah Tingkat I Sulawesi Selatan Tenggara dan Daerah Tingkat I
Sulawesi Utara Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1960 Nomor 151, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2102), Jo Undang-Undang Nomor
13 Tahun 1964 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang- Undang Nomor 2 Tahun 1964 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat I Sulawesi Tenggara dan Pembentukan Daerah Tingkat I
Sulawesi Tengah dengan mengubah Undang-Undang Nomor 47 Prp.
Tahun 1960 tentang Pembentukan Daerah Tingkat I Sulawesi Selatan
Tenggara dan Daerah Tingkat I Sulawesi Utara Tengah menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1964 Nomor 94, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2687);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah dengan sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nornor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah
Pusat
dan
Pemerintahan
Daerah
(Lembaran
Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
6. Undang-Undang
Nomor
17
Tahun
2007
tentang
Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional (RPJP) Nasional 2005-2025
7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan
Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor
48, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4502);

Selatan
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4585);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Peme- rintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b Tahun 1988 tentang Rumah
Sakit;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang
Petunjuk Teknis
Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal;
Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
Pedoman
Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512 Tahun 2007 tentang Izin
Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/
1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
17.
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 374 Tahun 2009 tentang Sistem
Kesehatan
Nasional;
19. Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 2 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah
Daerah Provinsi Sulawesi Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi
Selatan Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi
Sulawesi Selatan Nomor 235);
20. Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 12 Tahun
2008 tentang
10
Selatan
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi Sulawesi

Selatan
2008-2013 (Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2008
Nomor 12);
21. Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 2 Tahun 2009
tentang Kerja
Sama Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Gratis (Lembaran
Daerah Provinsi

Selatan
11
Sulawesi Selatan Tahun 2009 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah

Provinsi
Sulawesi Selatan Nomor 244);
22. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 33 Tahun 2007
tentang Sistem Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan (Berita Daerah
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2007 Nomor 33, Tambahan Lembaran
Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 1);
23. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 15 Tahun 2008 tentang
Regionalisasi Sistem Rujukan Rumah Sakit Provinsi Sulawesi Selatan
(Berita Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2008 Nomor 15,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 5);
24. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 115 Tahun 2009 tentang
Petunjuk Teknis Regionalisasi Sistem Rujukan Rumah Sakit Provinsi
Sulawesi Selatan (Berita Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2009
Nomor 115).

Selatan
12
BAB
II
KETENTUANKETENTUAN
A. Ketentuan Umum
1. Provinsi adalah Provinsi Sulawesi Selatan.
2. Gubernur adalah Gubernur Sulawesi Selatan.
3. Pemerintah Daerah adalah gubernur dan perangkat daerah
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
4. Kabupaten/Kota adalah pemerintah kabupaten/kota di Provinsi Sulawesi
Selatan.
5. Rumah Sakit yang selanjutnya disebut rumah sakit adalah suatu
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyediakan pelayanan
kesehatan rawat inap, rawat jalan dan pelayanan rujukan serta
memberikan pelayanan kesehatan jangka pendek dan jangka panjang
yang terdiri dari observasi, diagnostik, terapeutik dan rehabilitatif.
6. Dinas Provinsi adalah dinas yang menangani bidang kesehatan.
7. Indikator SPM adalah tolok ukur prestasi kuantitatif dan kualitatif yang
digunakan untuk menggambarkan besaran sasaran yang hendak
dipenuhi dalam pencapaian SPM, berupa masukan, proses, keluaran,
hasil dan/atau manfaat pelayanan dasar.
8. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi
keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran
terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur
prestasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur
terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang
telah ditetapkan sebelumnya.
9. Definisi Operasional adalah penjelasan dan pengertian tiap-tiap
indikator.
10. Frekuensi Pengumpulan Data adalah frekuensi pengambilan data
dari sumber data untuk tiap indikator.
11. Periode Analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian
terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan.
12. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang
dalam rumus indikator kinerja.
13. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi
dalam rumus
indikator
kinerja.
Selatan
13
14. Sumber Data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat

dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
perumahsakitan.

Selatan
14
B. Prinsip Penyusunan dan Penetapan SPM

Petunjuk Teknis SPM Rumah Sakit ini disusun dan ditetapkan
berdasarkan prinsip- prinsip sebagai berikut :
1. Terbuka, SPM Rumah Sakit dapat diakses oleh seluruh warga
atau lapisan masyarakat;
2. Bertahap,
pencapaian SPM Rumah Sakit dilakukan secara
bertahap
yang disesuaikan dengan sumber daya dan dana yang
tersedia masing-masing Rumah Sakit Provinsi dan Kabupaten/Kota;
3. Akuntabel, SPM Rumah Sakit dapat
sebagai kinerja rumah sakit kepada publik;
dipertanggungjawabkan
4. Pengembangan,
SPM
Rumah
Sakit
merupakan
pengembangan rumah sakit menjadi Badan Layanan Umum;

Selatan
dasar
15
BAB
III
PETUNJUK TEKNIS
PENERAPAN
STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) RUMAH
SAKIT
A. Jenis-jenis Pelayanan Rumah Sakit
Jenis-jenis pelayanan rumah sakit yang minimal wajib disediakan oleh
rumah sakit meliputi :
1. Pelayanan
gawat
darurat
2. Pelayanan
rawat
jalan
3. Pelayanan
rawat
inap
4. Pelayanan
bedah
5. Pelayanan
persalinan
dan
perinatologi
6. Pelayanan
intensif
7. Pelayanan
radiologi
8. Pelayanan laboratorium patologi
klinik
9. Pelayanan
rehabilitasi
medik
10.
Pelayanan
farmasi
11. Pelayanan
gizi
12. Pelayanan transfusi
darah
13. Pelayanan keluarga
miskin
14. Pelayanan rekam
medis
15.
Pengelolaan
limbah
16.
Pelayanan
administrasi
manajemen
Selatan
16
17. Pelayanan ambulans/kereta

jenazah
18. Pelayanan pemulasaran
jenazah
19.
Pelayanan
laundry
20.
Pelayanan pemeliharaan sarana
rumah sakit
21. Pencegahan dan pengendalian
infeksi
B. Petunjuk Teknis SPM Setiap Jenis Pelayanan Rumah Sakit

Adapun format Standar Pelayanan Minimal untuk setiap pelayanan di
rumah sakit dapat dilihat pada Tabel 1. Sedangkan format pencapaian SPM
Rumah Sakit setiap tahun dapat dilihat pada Tabel 2.
C. Batas Waktu Pencapaian

SPM
Batas waktu pencapaian SPM Rumah Sakit mengacu pada batas waktu
pencapaian
SPM Rumah Sakit yang ditentukan secara
nasional.

Selatan
17
TABEL 1. STANDAR PELAYANAN MINIMAL UNTUK SETIAP PELAYANAN

1. Pelayanan Gawat Darurat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Indikato
r
Kemampuan menangani
life saving anak dan
dewasa
Jam buka pelayanan
Gawat
Darurat
(Kabupaten/Kota)
Pemberi pelayanan
Gawat Darurat yang
bersertifikat yang
masih berlaku BLS/
PPGD/GELS/ALS
Ketersediaan tim
penanggulangan
bencana
Waktu tanggap
pelayanan
Dokter di Gawat Darurat
Target Tahunan
Pembilang
2009 2010 2011 2012 2013
(numerator)
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah kumulatif pasien
yang mendapat
pertolongan life saving di
Gawat Darurat
24
24
24
24
24
Jumlah kumulatif jam buka
Gawat Darurat dalam satu
bulan
Penyebut
(denominator)
Jumlah seluruh pasien
yang membutuhkan
penanganan life saving di
Unit Gawat Darurat
Jumlah hari dalam satu bulan
100% Jumlah tenaga yang

bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
Jumlah tenaga yang

memberikan pelayanan
kegawat daruratan
1 Tim
1 tim
1 tim
1 tim
1 tim
1 tim
Jumlah Tim
penanggulangan bencana
yang ada di rumah sakit
Jumlah kumulatif waktu

yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien
yang di sampling secara
acak sampai dilayani
dokter
Kepuasan Pelanggan pada 65
75
80
85
90
Jumlah kumulatif rerata
Gawat Darurat
penilaian kepuasan pasien
Gawat
Darurat yang di survei
Kematian pasien<24 Jam
Jumlah pasien yang
di
meninggal
Gawat Darurat
dalam periode 24 jam
sejak pasien
Khusus untuk RS Jiwa
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah
pasiendatang
gangguan
pasien dapat
jiwa yang dapat
ditenangkan dalam
ditenangkan
waktu 48 Jam
Jumlah seluruh pasien yang

di sampling (minimal n=50)
dalam satu bulan
Tidak adanya pasien yang

diharuskan membayar
uang muka

datang di Gawat Darurat
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pasien gawat darurat

yang tidak membayar
uang muka

Gawat Darurat yang di
survei (minimal n=50)
Jumlah seluruh yang ditangani
di
Gawat Darurat
gangguan jiwa yang
menunjukkan gejala dan
tanda agresif yang ditangani
di Gawat Darurat
Defnisi Operasional
Life saving adalah upaya
penyelamatan jiwa manusia dengan
urutan airway, breath, circulation
Jam buka 24 jam adalah Gawat
Darurat selalu siap memberikan
pelayanan selama
24
jam penuh.
Tenaga
kompeten pada Gawat
Darurat adalah tenaga yang sudah
memiliki sertifikat pelatihan
BLS/PPGD/GELS/ ALS
Tim penanggulangan bencana
adalah tim yang dibentuk di RS
dengan tujuan untuk
penanggulangan akibat bencana
yang mungkin terjadi sewaktuKecepatan pelayanan dokter di
Gawat Darurat adalah kecepatan
pasien dilayani sejak pasien datang
sampai mendapat pelayanan
dokter (menit)
Kepuasan adalah pernyataan
tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang di
berikan
Kematian 24 jam adalah kematian
yang
terjadi dalam periode 24 jam sejak
pasien dapat
datang
Pasien
ditenangkan adalah
pasien dengan gangguan jiwa yang
dengan intervensi medis tidak lagi
menunjukkan gejala dan tanda
agresif yang dapat mencelakakan
diri sendiri maupun orang lain
sebagai akibat gangguan jiwa yang
diderita.
Uang muka adalah uang yang
diserahkan
kepada pihak rumah sakit sebagai
jaminan terhadap
2. Pelayanan Rawat Jalan

No.
1.
Indikato
r
Dokter pemberi
pelayanan
di Poliklinik Spesialis
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
Pembilang
(numerator)
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah hari buka klinik
spesialis
yang ditangani oleh dokter
spesialis dalam waktu satu
bulan
2.
Ketersediaan
pelayanan rawat
jalan
3.
Waktu tunggu di rawat

jalan
4.
Kepuasan pelanggan pada 90

rawat jalan
%
5.
Pasien rawat jalan

tuberkulosis yang
ditangani dengan
Strategi DOTS
60
menit
Penyebut
(denominator)
Jumlah seluruh hari buka
klinik
spesialis dalam waktu satu
bulan
Defnisi Operasional
Klinik spesialis adalah klinik pelayanan
rawat jalan di rumah sakit yang
dilayani oleh dokter spesialis (untuk
rumah sakit pendidikan dapat
dilayani oleh dokter PPDS sesuai
dengan special privilege yang
diberikan)
Pelayanan rawat jalan adalah
pelayanan rawat jalan spesialistik
yang dilaksanakan di rumah sakit.
Ketersediaan pelayanan rawat jalan
untuk rumah sakit khusus disesuaikan
dengan spesifikasi dari rumah sakit
tersebut.
Jenis-jenis pelayanan rawat

jalan spesialistik yang ada
(kualitatif)
Tidak ada

tunggu
pasien rawat jalan yang
disurvei
Jumlah kumulatif rerata
rawat jalan yang disurvei
Jumlah seluruh pasien rawat

jalan yang disurvei
Waktu tunggu adalah waktu yang

diperlukan mulai pasien mendaftar
sampai dilayani oleh dokter spesialis

jalan yang disurvey
(minimal n=50)
Kepuasan adalah pernyataan tentang

persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan

jalan tuberkulosis yang
ditangani di rumah sakit
dalam waktu tiga bulan
Pelayanan rawat jalan tuberkulosis

dengan
Strategi DOTS adalah pelayanan
tuberkulosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberkulosis
nasional. Penegakan diagnosis dan
follow up pengobatan pasien
tuberkulosis harus melalui
pemeriksaan mikroskopis
tuberculos.
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah semua pasien rawat

jalan
tuberkulosis yang
ditangani dengan
Strategi DOTS
3. Pelayanan Rawat Inap

No.
1.
Indikato
r
Pemberi pelayanan rawat
inap
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
Pembilang
(numerator)
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah tenaga dokter dan
perawat yang memberi
pelayanan diruang rawat
inap yang sesuai dengan
ketentuan
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pasien dalam satu
bulan
yang mempunyai dokter
sebagai penanggung jawab
Penyebut
Defnisi Operasional
(denominator)
Jumlah seluruh tenaga dokter Pemberi pelayanan rawat inap adalah
dan perawat yang
dokter dan tenaga perawat yang
kompeten
bertugas dirawat inap
(minimal D3)
2.
Dokter penanggung
jawab
pasien rawat inap
3.
Ketersediaan
pelayanan rawat
inap
4.
Jam visite dokter spesialis 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah visite dokter
spesialis antara jam 08.00
sampai dengan
14.00 yang disurvei
Jumlah pelaksanaan visite

dokter spesialis yang
disurvei
5.
Kejadian infeksi pasca

operasi
1,5
%
1,5
%
1,5
%
1,5
%
1,5
%
Jumlah pasien yang

mengalami
infeksi pasca operasi dalam
satu bulan

dalam satu bulan
6.
Angka kejadian
infeksi nosokomial
1,5
%
1,5
%
1,5
%
1,5
%
1,5
%
Jumlah pasien rawat inap

yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu
bulan
Jumlah pasien rawat inap

dalam satu bulan
Tidak adanya kejadian

pasien jatuh yang
berakibat
kecacatan/kematian
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pasien dirawat

dalam
bulan tersebut dikurangi
jumlah pasien yang jatuh
dan berakibat kecacatan
atau kematian
7.

inap spesialistik yang ada
(kualitatif)

inap dalam satu bulan
Penanggung jawab rawat inap adalah

dokter yang mengkoordinasikan
kegiatan pelayanan rawat inap
sesuai kebutuhan pasien
Tidak ada
Pelayanan rawat inap adalah

pelayanan rumah sakit yang
diberikan tirah baringdi rumah sakit.
Untuk rumah sakit khusus
disesuaikan dengan spesifikasi rumah
sakit
Visite dokter spesialis adalah
kunjungan dokter spesialis setiap
hari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang
menjadi tanggung jawabnya, yang
dilakukan antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00
Jumlah pasien dirawat dalam

bulan tersebut
Infeksi pasca operasi adalah adanya

infeksi
nosokomial pada semua kategori
luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di rumah sakit yang
ditandai oleh rasa panas (kalor),
kemerahan (color), pengerasan
(tumor) dan keluarnya nanah (pus)
dalam
lebih adalah infeksi
Infeksi waktu
nosokomial
yang dialamioleh pasien yang
diperoleh selama dirawat di rumah
sakit yang meliputi dekubitus,
phlebitis, sepsis, dan infeksi luka
operasi
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian
pasien jatuh selama dirawat baik
akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, dsb, yang berakibat
kecacatan atau kematian
No.
8.
Indikato
r
Kematian pasien >48 Jam
9.
Kejadian pulang paksa
10.
Kepuasan pelanggan
rawat inap
11.
Pasien rawat inap

tuberkulosis yang
ditangani dengan
strategi DOTS
12.
Ketersediaan
pelayanan rawat di
rumah sakit yang
memberikan pelayanan
jiwa
13.
Tidak adanya kematian

pasien gangguan
jiwa karena bunuh
diri
14.
Kejadian (re-admision)
pasien gangguan jiwa
tidak kembali dalam
perawatan dalam
waktu 1 bulan
15.
Lama hari perawatan

pasien gangguan jiwa
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
1,5
%
1,5
%
1,5
%
90
%
90% 90
%
1,5
%
1,5
%
Pembilang
(numerator)
Jumlah kejadian kematian
pasien
rawat inap >48 jam dalam
satu bulan
Penyebut
(denominator)
inap dalam satu bulan
Jumlah pasien pulang

paksa dalam satu bulan

yang dirawat dalam satu
bulan
90% 90
%
Jumlah
kumulatif
hasil
yang
disurvey
(dalam
prosen)
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah semua pasien rawat
inap tuberculosis yang
ditangani dengan strategi
DOTS

inap rumah sakit jiwa
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah seluruh pasien yang

dirawat dalam satu bulan
dikurangi jumlah kejadian
kematian pasien gangguan
jiwa bunuh diri dalam satu
bulan
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah seluruh pasien
gangguan yang dipulangkan
dalam 1 bulan dikurangi
jumlah kejadian pasien
gangguan jiwa yang
kembali dirawat dalam
Jumlah rerata perawatan
6
6
6
6
6
mingg mingg mingg mingg mingg pasien gangguan jiwa 6
minggu
u
u
u
u
u
Defnisi Operasional
Kematian pasien >48 jam adalah
kematian
yang terjadi sesudah periode 48
jam setelah pasien rawat inap
masuk
sakit pulang atas
Pulang rumah
paksa adalah
permintaan pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan boleh
pulang oleh dokter
Jumlah total pasien

yang disurvei (n
minimal 50)
Kepuasan pelanggan adalah

pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat inap

rawat
inap
tuberculosis
yang
ditangani di rumah sakit
dalam waktu tiga bulan
Pelayanan rawat inap tuberkulosis

dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5
strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan
diagnosis dan follow up pengobatan
pasien tuberculosis harus melalui
pemeriksaan mikroskopis
tuberculosi
Tidak ada
Pelayanan rawat inap adalah

pelayanan rumah sakit jiwa yang
diberikan kepada pasien tidak
gaduh gelisah tetapi memerlukan
penyembuhan aspek psiko
patologis.
Kematian pasien jiwa karena bunuh diri
adalah kematian yang terjadi pada
pasien gangguan jiwa karena
perawatan rawat inap yang tidak
baik
Jumlah seluru pasien yang

dirawat dalam satu bulan
Jumlah seluru pasien

yang gangguan jiwa
yang dipulangkan
dalam 1 bulan
Lamanya waktu pasien gangguan jiwa

yang sudah dipulangkan tidak
kembali keperawatan di rumah sakit
jiwa
Tidak ada
Lamanya waktu perawatan

pasien gangguan jiwa di
rumah sakit jiwa
4. Bedah Sentral
No.
1.
Indikato
r
Waktu tunggu operasi
elektif
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
2
hari
2
hari
1%
2
hari
Kejadian kematian di meja 1%

operasi
3.
Tidak adanya
kejadian operasi
salah sisi
100% 100% 100% 100% 100%
4.

operasi salah orang
100% 100% 100% 100% 100%
5.

salah
tindakan pada operasi
100% 100% 100% 100% 100%
6.

tertinggalnya benda
asing pada tubuh
pasien setelah operasi
100% 100% 100% 100% 100%
7.
Komplikasi anastesi
karena
over dosis, reaksi
anastesi dan salah
penempatan
endotracheal tube
6%
6%
1%
2
hari
2.
6%
1%
2
hari
6%
1%
6%
Pembilang
(numerator)
tunggu
operasi yang terencana
dari seluruh pasien yang
dioperasi dalam satu
Jumlah pasien yang
meninggal
di meja operasi dalam satu
bulan
Penyebut
Defnisi Operasional
(denominator)
Jumlah pasien yang dioperasi Waktu tunggu operasi elektif adalah
dalam satu bulan
tenggang waktu mulai dokter
memutuskan untuk operasi yang
terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan
Jumlah pasien yang
Kematian dimeja operasi adalah
dilakukan
kematian
tindakan pembedahan
yang terjadi di atas meja operasi pada
dalam satu bulan
saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anastesi
maupun tindakan pembedahan
Jumlah pasien yang
Jumlah pasien yang
Kejadian operasi salah sisi adalah
dioperasi dalam waktu
kejadian dimana pasien dioperasi
satu bulan dikurangi jumlah
pada sisi yang salah, misalnya yang
satu bulan
pasien yang dioperasi salah
semestinya dioperasi pada sisi
sisi dalam waktu satu bulan
kanan, ternyata yang dilakukan
operasi adalah pada sisi kiri atau
sebaliknya
Jumlah pasien yang dioperasi Jumlah pasien yang dioperasi Kejadian
operasi salah orang adalah
dalam waktu satu bulan
kejadian dimana pasien dioperasi
dikurangi jumlah operasi
pada orang yang salah
salah orang dalam waktu
satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi Jumlah pasien yang dioperasi Kejadian salah satu tindakan pada
operasi
dikurangi jumlah pasien
adalah kejadian pasien mengalami
yang mengalami
tindakan operasi yang tidak sesuai
tertinggalnya benda asing
dengan yang direncanakan
dalam tubuh akibat operasi
dalam satu bulan
Jumlah pasien yang
Jumlah pasien yang
Kejadian salah satu tindakan pada
dioperasi dalam satu
operasi adalah kejadian pasien
satu bulan dikurangi jumlah
bulan
mengalami tindakan operasi yang
pasien yang mengalami
tidak sesuai dengan yang
tertinggalnya benda asing
direncanakan
dalam tubuh akibat operasi
dalam satu bulan
Jumlah pasien yang
mengalami
komplikasi anastesi dalam
satu bulan
Jumlah pasien yang

satu bulan
Komplikasi anastesi adalah kejadian

yang
tidak diharapkan sebagai akibat
komplikasi anastesi antara lain karena
over dosis,
reaksi anantesi dan salah
5. Persalinan dan Perinatologi (kecuali Rumah Sakit Khusus diluar Rumah Sakit Ibu dan Anak)
No.
1.
Indikato
r
Kejadian kematian ibu
karena persalinan
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
Pembilang
(numerator)
Jumlah kematian pasien
persalinan karena
pendarahan, preeklampsia/eklampsia dan
sepsis
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah tenaga dokter Sp.OG,
dokter umum terlatih
(asuhan persalinan
normal) dan bidan yang
memberikan pertolongan
persalinan normal.
Tersedianya tim dokter
Sp.OG, dokter umum,
bidan dan perawat
terlatih.
Penyebut
(denominator)
Jumlah pasien-pasien
persalinan
dengan pendarahan, preeklampsia/eklampsia dan
sepsis.
Jumlah seluruh tenaga yang
memberi pertolongan
persalinan normal.
Jumlah seluruh tenaga

yang
melayani
persalinan
dengan
tindakan operasi
Jumlah seluruh persalinan

dalam
1 bulan
2.
Pemberi pelayanan
persalinan normal
3.
Pemberi pelayanan
persalinan dengan
penyulit
4.
Pemberi pelayanan
persalinan dengan
tindakan operasi
5.
Kemampuan menangani
BBLR 1500 gr-2500 gr
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah tenaga dokter

Sp.OG, dokter spesialis
anak, dokter spesialis
anastesi yang memberikan
pertolongan persalinan
dengan tindakan operasi.
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr
yang berhasil ditangani
6.
Pertolongan persalinan
melalui seksio cesaria
100 100 100 100

%
%
%
%
7.
a. Keluarga Berencana
Mantap
100% 100% 100% 100% 100% Jenis pelayanan KB mantap
Jumlah peserta KB
b. Konseling KB Mantap
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah konseling layanan

KB Mantap
Jumlah peserta KB Mantap
Kepuasan pelanggan
>80
%
Jumlah total pasien

yang disurvei (n
minial 50)
8.
>80
%
>80
%
>80
%
100
%
>80
%
Jumlah persalinan dengan

seksio
cesaria dalam 1 bulan
Jumlah kumulatif hasil

penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Tidak ada
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr2500 gr yang ditangani
Defnisi Operasional
Kematian ibu melahirkan yang
disebabkan
karena perdarahan, preeklamsia, eklampsia, partus
lama dan sepsis.
Pemberi pelayanan persalinan normal
adalah dokter Sp,OG, dokter umum
terlatih
(asuhan persalinan normal) dan bidan
Pemberi pelayanan persalinan
dengan penyulit adalah Tim PONEK
yang terdiri dari dokter Sp,OG,
dengan dokter umum dan bidan
(perawat yang terlatih).
Pemberi pelayanan persalinan
dengan tindakan operasi adalah
dokter Sp,OG, dokter spesialis
anak, dokter spesialis anastesi
BBLR adalah bayi yang lahir dengan

berat
badan 1500 gr-2500 gr
Seksio cesaria adalah tindakan
persalinan
melalui pembedahan abdominal
baik elektif maupun
Keluarga berencana yang
menggunakan
metode operasi yang aman dan
sederhana pada alat reproduksi
manusia dengan tujuan
menghentikan fertilitas oleh tenaga
Proses konsultasi antara pasien
dengan bidan terlatih untuk
mendapatkan pilihan pelayanan KB
mantap yang sesuai dengan pilihan
status kesehatan pasien.
terhadap pelayanan persalinan.
6. Pelayanan Intensif
No.
1.
2.
Indikato
r
Rata-rata pasien yang
kembali ke perawatan
intensif dengan kasus
yang sama <72 jam
Pemberi pelayanan unit
intensif
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
Pembilang
(numerator)
3% 3% 3% 3% 3% Jumlah pasien yang kembali
ke
perawatan intensif dengan
kasus yang sama <72 jam
dalam 1 bulan.
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah tenaga dokter Sp.An
dan
spesialis yang sesuai
dengan kasus yang
ditangani, Perawat D3
dengan sertifikat Perawat
Mahir ICU/setara yang
melayani pelayanan
Penyebut
(denominator)
dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan.
Defnisi Operasional
Pasien kembali keperawatan intensif
dari
ruang rawat inap dengan kasus yang
sama dalam waktu <72 jam
Jumlah seluruh tenaga dokter Pemberi pelayanan intensif adalah

dan perawat yang
dokter
melayani perawatan
Sp.An dan dokter spesialis sesuai
intensif
dengan kasus yang ditangani,
Perawat
D3
dengan
sertifikat
Perawat Mahir ICU/setara
7. Radiologi
No.
1.
Indikato
r
Waktu tunggu hasil
pelayanan thorax
foto
Target Tahunan
Pembilang
2009 2010 2011 2012 2013
(numerator)
3% 3% 3% 3% 3% Jumlah kumulatif waktu
tunggu hasil pelayanan
thorax foto dalam satu
bulan.
Penyebut
(denominator)
Jumlah pasien yang
difoto thorax dalam
bulan tersebut.
2.
Pelaksana ekspertisi
hasil pemeriksaan
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah foto rontgen yang

dibaca dan diverifikasi oleh
dokter Spesialis Radiologi
dalam 1
bulan.
Jumlah seluruh pemeriksaan

foto rontgen dalam 1
bulan.
3.
Kejadian
kegagalan
pelayanan
Kepuasan pelanggan
2%
2%
2%
2%
2%
Jumlah seluruh pemeriksaan

foto dalam 1 bulan
>80
%
>80
%
>80
%
>80
%
>80
%
4.
Jumlah foto rusak yang

tidak dapat dibaca dalam
1 bulan
Jumlah pasien yang
disurvei yang
menyatakan puas
Jumlah total pasien

yang disurvei (n
minimal 50)
Defnisi Operasional
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto adalah tenggang waktu mulai
pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Pelaksana ekspertisi rontgen adalah
dokter Spesialis Radiologi yang
mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan foto
rontgen/hasil pemeriksaan radiologi.
Bukti pembacaan dan verifikasi
adalah dicantumkannya tanda
tangan dokter Spesialis Radiologi
pada
Kegagalan pelayanan rontgen
adalah kerusakan foto yang tidak
dapat dibaca
terhadap pelayanan radiologi
8. Laboratorium Patologi Klinik

No.
1.
Indikato
r
Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
14
0
menit
14
0
men
it
14
0
meni
t
14
0
menit
14
0
meni
t
Pembilang
(numerator)
tunggu
hasil pelayanan
laboratorium pasien yang
disurvei dalam satu bulan
Penyebut
(denominator)
Jumlah pasien yang diperiksa
di
laboratorium yang
disurvey dalam bulan
tersebut
Defnisi Operasional
Pemeriksaan laboratorium yang
dimaksud
adalah pelayanan pemeriksaan
laboratorium rutin dan kimia darah.
Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil
Pelaksana ekspertisi laboratorium
adalah dokter spesialis patologi
klinik yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan hasil
pemeriksaan laboratorium. Bukti
dilakukan ekspertisi adalah adanya
tandatangan pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimk
2.
Pelaksana ekspertisi
hasil pemeriksaan
laboratorium
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah hasil lab. yang

diverifikasi hasilnya oleh
dokter spesialis patologi
klinik dalam satu bulan.
Jumlah seluruh
pemeriksaan
laboratorium dalam satu
bulan
3.
Tidak adanya kesalahan

penyerahan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Jumlah pasien yang

diperiksa di laboratorium
dalam bulan tersebut
Kesalahan penyerahan hasil

laboratorium adalah penyerahan
hasil laboratorium pada salah orang.
4.
Kepuasan pelanggan

yang diperiksa
laboratorium dalam satu
bulan dikurangi jumlah
penyerahan hasil
laboratorium salah orang
dalam satu
bulanhasil
>80
>80
>80
>80% >80% Jumlah
kumulatif
%
%
%
(dalam prosen)
Jumlah total pasien

yang disurvei (n
minimal 50)

terhadap pelayanan laboratorium.
9. Rehabilitasi Medik
No.
1.
2.
3.
Indikato
r
Kejadian drop out pasien
terhadap
pelayanan
rehabilitasi yang
direncanakan.
kesalahan
tindakan
rehabilitasi
medik
Kepuasan pelanggan
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
<50
%
<50
%
<50
%
<50
%
<50
%
Pembilang
(numerator)
drop
out dalam 3 bulan
Penyebut
(denominator)
Jumlah seluruh pasien yang di
program rehabilitasi
medik dalam 3 bulan
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah seluruh pasien yang

deprogram rehabilitasi
medik dalam 1 bulan
yang mengalami
kesalahan tindakan
rehabilitasi medik dalam 1
bulan.

deprogram rehabilitasi
medik dalam 1 bulan
>80
%
Jumlah total pasien yang

disurvei (n minimal 50)
>80
%
>80
%
>80
%
>80
%
Jumlah kumulatif hasil

penilaian
kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam
Defnisi Operasional
Drop out pasien terhadap pelayanan
rehabilitasi yang direncanakan
adalah pasien tidak bersedia
meneruskan program rehabilitasi yang
direncanakan.
Kesalahan tindakan rehabilitasi medik
adalah memberikan atau tidak
memberikan tindakan rehabilitasi
medik yang diperlukan yang tidak
sesuai dengan rencana asuhan
dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan
rehabilitasi medik.
pernyataan
puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan rehabilitasi medik.
10. Farmasi
No.
1.
2.
Indikato
r
Waktu tunggu pelayanan
obat jadi
Waktu tunggu pelayanan
obat racikan
3.

kesalahan pemberian
obat
4.
Kepuasaan pelanggan
5.
Penulisan resep
sesuai
formularium
Target Tahunan
Pembilang
2009 2010 2011 2012 2013
(numerator)
<30
<30
<30
<30
<30% Jumlah kumulatif waktu
%
%
%
%
tunggu
pelayanan obat jadi pasien
yang disurvey
dalam
satu
<60
<60
<60
<60
<60% Jumlah
kumulatif
waktu
%
tunggu
pelayanan obat racikan
pasien yang disurvey
dalam satu bulan
instalasi
farmasi
yang
disurvey
yang
kesalahan
>80
>80
>80
>80
>80
Jumlahmengalami
kumulatif hasil
%
%
%
%
%
(dalam prosen)
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah resep yang
diambil sebagai sample
yang sesuai formularium
dalam satu bulan.
Penyebut
(denominator)
Jumlah pasien yang disurvei

instalasi
farmasi yang disurvei
Defnisi Operasional
Waktu tunggu pelayanan obat jadi
adalah
tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan
sampai
dengan
Waktu
tunggu resep
pelayanan
obat
racikan
adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat
racikan
Kesalahan pemberian obat meliputi :
Jumlah total pasien

yang disurvei (n
minimal 50)

terhadap pelayanan farmasi.
Jumlah seluruh resep yang

diambil sebagai sampel
dalam satu bulan (n
minimal 50)
Formularium obat adalah daftar obat

yang digunakan di rumah sakit.
11. Gizi
No.
1.
Indikato
r
Ketepatan waktu
pemberian
makanan kepada pasien
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
>90
%
>90
%
>90
%
>90
%
>20
%
>20
%
>20
%
Pembilang
(numerator)
>90% Jumlah pasien rawat inap
yang
disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam
satu bulan.
>20
Jumlah kumulatif porsi sisa
makanan dari pasien
%
yang disurvei
2.
Sisa makanan yang tidak

termakan oleh pasien
>20
%
3.
Tidak adanya kesalahan

dalam pemberian diet
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pemberian makanan

yang disurvei dikurangi
jumlah pemberian
makanan yang
salah diet.
Penyebut
(denominator)
inap yang disurvei

dalam satu bulan
dalam satu bulan
Defnisi Operasional
Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien adalah ketepatan
penyediaan makanan, pada pasien
sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.
Sisa makanan adalah porsi makanan
yang
tersisa yang tidak dimakan oleh pasien
(sesuai dengan pedoman asuhan gizi
Kesalahan dalam memberikan diet
adalah
kesalahan dalam memberikan jenis diet
12. Transfusi Darah

No.
1.
Indikato
r
Pemenuhan kebutuhan
darah bagi setiap
pelayanan transfusi
2.
Kejadian reaksi transfusi
Target Tahunan
Pembilang
2009 2010 2011 2012 2013
(numerator)
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah permintaan
kebutuhan darah yang
dapat dipenuhi dalam 1
bulan
<0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 Jumlah kejadian reaksi
%
%
%
%
%
transfusi dalam satu bulan
Penyebut
(denominator)
Jumlah seluruh
permintaan darah
dalam 1 bulan
yang mendapat transfusi
dalam satu bulan
Defnisi Operasional
Cukup jelas
Reaksi transfusi adalah Kejadian

Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi
akibat transfusi darah, dalam bentuk
reaksi alergi, infeksi akibat transfusi,
hemolisi akibat golongan darah tidak
sesuai, atau gangguan sistem imun
sebagai akibat pemberian transfusi
darah
13. Pelayanan Gakin

No.
1.
Indikato
r
Pelayanan terhadap
pasien
gakin yang datang ke RS
pada setiap unit
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
Pembilang
(numerator)
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pasien gakin yang
dilayani rumah sakit dalam
satu bulan
Penyebut
(denominator)
Jumlah seluruh pasien gakin
yang datang ke RS dalam
satu bulan.
Defnisi Operasional
Pasien keluarga miskin (gakin)
adalah pasien pemegang Kartu
Askeskin
14. Rekam Medik

No.
1.
2.
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
Indikato
r
Kelengkapan pengisian
rekam medik 24 jam
setelah selesai
pelayanan
Pembilang
(numerator)
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah rekam medik yang
disurvei dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
Penyebut
(denominator)
Jumlah rekam medik yang
disurvey dalam 1 bulan.
Kelengkapan
informed consent
setelah
mendapatkan
informasi yang jelas
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pasien yang

mendapat tindakan medik
yang disurvei yang
mendapat informasi
lengkap sebelum
memberikan persetujuan
tindakan medik dalam 1
bulan.
10
10
10
10
10 Jumlah kumulatif waktu
penyediaan rekam medis
menit men meni
menit meni
sampel rawat jalan yang
it
t
t
diamati
Jumlah pasien yang

mendapat tindakan medik
yang disurvei dalam 1
bulan
Total sampel penyediaan

rekam medis yang diamati
(n tidak kurang dari 100).
Dokumen rekam medis rawat jalan

adalah dokumen rekam medis pasien
baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat
jalan. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
15
menit
Total sampel penyediaan

rekam medis rawat inap
yang diamati
Dokumen rekam medis rawat inap

adalah
dokumen rekam medis pasien baru
atau pasien lama yang digunakan
pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap adalah waktu
mulai pasien diputuskan untuk rawat
inap oleh dokter
3.
Waktu penyediaan
dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
4.
Waktu penyediaan
dokumen
rekam medik
pelayanan rawat
inap
15
men
it
15
meni
t
15
menit
15
meni
t

penyediaan rekam medis
sampel rawat inap yang
diamati
Defnisi Operasional
Rekam medik yang lengkap adalah,
rekam
medik yang telah diisi lengkap oleh
dokter dalam waktu <24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien,
anamnesis,
rencana
asuhan
Informed
concent
adalah
persetujuan
yang diberikan pasien/keluarga
pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
15. Pengolahan Limbah

No.
1.
2.
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
Indikato
r
Baku mutu limbah cair
Pembilang
(numerator)
100% 100% 100% 100% 100% Hasil laboratorium
pemeriksaan limbah cair
rumah sakit yang sesuai
dengan baku mutu.
Penyebut
(denominator)
Jumlah seluruh
pemeriksaan limbah cair
Pengolahan
limbah
padat
berbahaya
sesuai dengan aturan
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah limbah padat yang

dikelola sesuai dengan
standar prosedur
operasional yang diamati
Jumlah total proses

pengolahan limbah padat
yang diamati
Defnisi Operasional
Baku mutu adalah standar minimal
pada limbah cair yang dianggap aman
bagi kesehatan, yang merupakan
ambang batas yang ditolerir dan
diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) 30
mg/l
COD (Chemical Oxygen Demand) 80
mg/l
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/l
Limbah padat berbahaya adalah
sampah pada akibat proses
pelayanan yang mengandung bahanbahan yang tercemar jasad renik
yang dapat menularkan penyakit
dan/atau dapat mencederai, antara
lain : 1. Sisa jarum suntik, 2. Sisa
ampul, 3. Kasa bekas
Pengolahan limbah padat berbahaya
harus dikelola sesuai dengan aturan
dan pedoman yang berlaku
16. Administrasi dan Manajemen

No.
1.
Indikato
r
Tindak lanjut
penyelesaian hasil
pertemuan tingkat
direksi
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
Pembilang
(numerator)
100% 100% 100% 100% 100% Hasil
keputusan
pertemuan direksi yang
ditindaklanjuti
dalam
satu bulan
Penyebut
(denominator)
Total hasil keputusan yang
harus ditindaklanjuti dalam
satu bulan
Defnisi Operasional
Tindak lanjut penyelesaian hasil
pertemuan tingkat direksi adalah
pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan
terhadap kesepakatan atau
keputusan yang telah diambil dalam
pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang
Laporan akuntabilitas kinerja
minimal 3 bulan sekali.
No.
2.
3.
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
Indikato
r
Kelengkapan laporan
akuntabilitas kinerja
Pembilang
(numerator)
100% 100% 100% 100% 100% Laporan
akuntabilitas
kinerja
yang
lengkap
dan
dilakukan minimal 3
bulan dalam satu tahun
Penyebut
(denominator)
Jumlah laporan akuntabilitas
yang seharusnya disusun
dalam satu tahun
Ketepatan waktu
pengusulan
kenaikan pangkat
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pegawai yang

diusulkan tepat waktu
sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu
tahun.
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pegawai yang
diusulkan tepat waktu
sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu
tahun.
>60
>60
>60
>60
>60
Jumlah karyawan yang
%
%
%
%
%
mendapat pelatihan
minimal 20 jam per tahun
Jumlah seluruh pegawai

yang seharusnya
diusulkan kenaikan pangkat
dalam satu tahun.
Jumlah pembelanjaan
operasional dalam satu
bulan
4.
Ketepatan waktu
pengurusan kenaikan
gaji berkala
5.
Karyawan
yang
mendapat
pelatihan
minimal
20
jam
pertahun
6.
Cost recovery
>40
%
7.
Ketepatan waktu
penyusunan
laporan
keuangan
8.
Kecepatan waktu
pemberian informasi
tentang tagihan pasien
rawat inap
9.
Ketepatan waktu
pemberian imbalan
(insentif) sesuai
kesepakatan waktu
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah laporan keuangan

yang diselesaikan sebelum
tanggal setiap bulan
berikutnya dalam tiga
bulan
>2
>2
>2
>2
>2
jam
jam
jam
jam
jam
pemberian informasi
tagihan pasien rawat inap
yang diamati dalam satu
bulan
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah bulan dengan
kelambatan pemberian
insentif
>40
%
>40
%
>40
%
>40
%
Jumlah pendapatan
fungsional dalam satu
bulan
Defnisi Operasional
Akuntabilitas kinerja adalah
perwujudan
kewajiban rumah sakit untuk
mempertanggungjawabkan
keberhasilan/ kegagalan
pelaksanaan misi organisasi dalam
mencapai tujuan dan sasaran yang
telah ditetapkan melalui
pertanggung- jawaban secara
periodik.
Laporan
akuntabilitas
kinerja
Usulan kenaikan
pangkat
pegawai
dilakukan dua periode dalam satu
tahun yaitu bulan April dan
Oktober
Jumlah seluruh pegawai

yang seharusnya
diusulkan kenaikan pangkat
dalam satu tahun.
Usulan kenaikan berkala adalah

kenaikan gaji secara periodik sesuai
peraturan kepegawaian yang berlaku
(UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Jumlah seluruh
karyawan di rumah
sakit
Pelatihan adalah semua kegiatan

peningkatan kompetensi karyawan
yang dilakukan baik dirumah sakit
ataupun di luar rumah sakit yang
bukan merupakan pendidikan
formal. Minimal per karyawan
20 jam per tahun.
Cost recovery adalah jumlah
pendapatan fungsional dalam
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu
Laporan keuangan meliputi
realisasi anggaran dan arus kas
Jumlah laporan keuangan

yang harus diselesaikan
dalam tiga bulan
Jumlah total pasien rawat
inap yang diamati dalam
satu bulan
Informasi tagihan pasien rawat

inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan.
6 bulan
Insentif adalah imbalan yang

diberikan kepada karyawan
sesuai dengan kinerja yang dicapai
dalam satu bulan
17. Ambulans/Kereta Jenazah

No.
1.
2.
Indikato
r
Waktu pelayanan
ambulans/kereta jenazah
Kecepatan
memberikan
pelayanan
ambulans/kereta
jenazah di rumah sakit
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
24
jam
24
jam
24
jam
24
jam
24
jam
Pembilang
(numerator)
Jumlah hari dalam bulan
tersebut
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah penyediaan

yang tepat waktu dalam 1
bulan
Penyebut
(denominator)
Instalasi gawat darurat
Jumlah seluruh
permintaan
dalam satu bulan
Defnisi Operasional
Waktu pelayanan ambulans/kereta
jenazah adalah ketersediaan
waktu penyediaan
ambulans/kereta jenazah untuk
memenuhi kebutuhan
pasien/keluarga pasien
Kecepatan memberikan
pelayanan ambulans/kereta
jenazah adalah waktu yang
dibutuhkan mulai permintaan
ambulans/kereta jenazah diajukan
oleh pasien/keluarga pasien di
rumah sakit sampai tersedianya
ambulans/kereta jenazah.
Maksimal 30 menit.
18. Pemulasaraan Jenazah

No.
1.
Indikato
r
Waktu tanggap
pelayanan
pemulasaraan jenazah
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
<2
jam
<2
jam
<2
jam
<2
jam
<2
jam
Pembilang
(numerator)
Total kumulatif waktu
pelayanan pemulasaraan
jenazah pasien yang
diamati dalam satu bulan
Penyebut
(denominator)
Total pasien yang diamati
dalam satu bulan
Pembilang
(numerator)
Jumlah laporan kerusakan
alat yang ditanggapi
kurang atau sama dengan
15 menit dalam satu
bulan.
Penyebut
(denominator)
Jumlah seluruh laporan
kerusakan alat dalam satu
bulan
Defnisi Operasional
Waktu tanggap pelayanan
pemulasaraan jenazah adalah
waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dinyatakan meninggal sampai dengan
jenazah mulai ditangani oleh
petugas.
19. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

No.
1.
Indikato
r
Kecepatan waktu
menanggapi kerusakan
alat
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
<2
jam
<2
jam
<2
jam
<2
jam
<2
jam
Defnisi Operasional
Kecepatan waktu menanggapi alat
yang rusak adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan, maksimal dalam waktu 15
menit harus sudah ditanggapi.
No.
2.
3.
Target Tahunan
2009 2010 2011 2012 2013
Indikato
r
Ketepatan waktu
pemeliharaan alat
Pembilang
(numerator)
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah alat yang dilakukan
pemeliharaan (service)
tepat waktu dalam satu
bulan
Penyebut
(denominator)
Jumlah seluruh alat yang
seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu
bulan
Defnisi Operasional
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu
yang menunjukkan periode
pemeliharaan/ service untuk tiap-tiap
alat sesuai ketentuan yang berlaku
Peralatan laboratorium
(dan alat ukur yang lain)
yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah seluruh alat

laboratorium yang dikalibrasi
tepat waktu dalam satu
tahun
Jumlah alat laboratorium

yang perlu dikalibrasi
dalam 1 tahun
Jumlah seluruh alat laboratorium

yang dikalibrasi tepat waktu dalam
satu tahun
Penyebut
(denominator)
Jumlah linen yang
seharusnya ada pada hari
sampling tersebut
Tidak ada
20. Pelayanan Laundry

No.
1.
2.
Indikato
r
linen yang hilang
Ketepatan waktu
penyediaan linen untuk
ruang rawat inap
Target Tahunan
Pembilang
2009 2010 2011 2012 2013
(numerator)
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah linen yang
dihitung dalam 4 hari
sampling dalam satu
tahun
100% 100% 100% 100% 100% Jumlah hari dalam satu
bulan dengan penyediaan
linen tepat waktu
Jumlah hari dalam satu bulan
Defnisi Operasional
Ketepatan waktu penyediaan linen

adalah ketepatan penyediaan linen
sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
21. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

No.
1.
2.
3.
Indikato
r
Tersedianya anggota tim
PPI
yang terlatih
Koordinasi APD (Alat
Pelindung Diri)
Kegiatan pencatatan dan

pelaporan infeksi
nosokomial di rumah
sakit
Target Tahunan
Pembilang
2009 2010 2011 2012 2013
(numerator)
75% 75% 75% 75% 75% Jumlah anggota tim PPI
yang sudah terlatih
Penyebut
(denominator)
Jumlah anggota tim PPI
75%
75%
75%
75%
75%
Jumlah instalasi
yang
menyediakan
Jumlah instalasi di rumah

sakit
75%
75%
75%
75%
75%
Jumlah instalasi yang

melakukan
pencatatan dan pelaporan
Jumlah instalasi yang

tersedia
Defnisi Operasional
Anggota Tim PPI yang telah
mengikuti diklat dasar dan diklat
lanjut PPI
Alat terstandar yang berguna untuk
melin- dungi tubuh, tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung
dari penularan penyakit di RS seperti
masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boot dan gaun
Kegiatan pengamatan faktor resiko
infeksi
nosokomial, pengumpulan data (check
list)
pada instalasi yang tersedia di RS,
TABEL 2. PENCAPAIAN SPM RUMAH SAKIT PER TAHUN

1.
Pelayanan Gawat Darurat
No.
1.
2.
Jam buka pelayanan gawat darurat
Laporan Bulanan
3.
Pemberi pelayanan gawat darurat yang

bersertifikat yang masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS
Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Kepegawaian
Hasil Survei
6.
Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat

darurat pelanggan pada gawat darurat
Kepuasan
7.
Kematian pasien <24 jam di gawat darurat
Rekam Medik
8.
Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat

ditenangkan dalam waktu 48 jam
Rekam Medik
9.
Tidak adanya pasien yang diharuskan

membayar
uang muka
Hasil Survei
4.
5.
Target
Tahun
Pencapaia
n
Penyebut
Indikat
or
Kemampuan menangani life saving anak dan
dewasa
Pembilan
g
Sumber Data
Rekam Medik di Gawat
Darurat
Penanggun
g
jawab
Instalasi gawat darurat

Hasil Survei
2. Pelayanan Rawat Jalan

No.
Target
Tahun
Pencapaia
n
Penyebut
1.
Indikat
or
Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis
2.
3.
Ketersediaan pelayanan rawat jalan di RS Jiwa
Register rawat jalan
4.
Buka pelayanan sesuai ketentuan
5.
Waktu tunggu di rawat jalan
Survei
6.
Kepuasan pelanggan pada rawat jalan
Survei
7.
Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani

dengan
Strategi DOTS
Pembilan
g
Sumber Data
poliklinik spesialis
Penanggun
g
jawab
3. Pelayanan Rawat Inap

No.
1.
2.
Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Rekam medik
3.
Ketersediaan pelayanan rawat inap
Register rawat inap
4.
Jam visite dokter spesialis
Survei
5.
Kejadian infeksi pasca operasi
Rekam medik
6.
Angka kejadian infeksi nosokomial
Survei
7.
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

berakibat kecacatan/kematian
8.
Kematian pasien >48 jam
Laporan
keselamatan
pasien
Rekam medik
9.
Rekam medik
10.
Kepuasan pelanggan rawat inap
Survei
11.
Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani

dengan
Strategi DOTS
Ketersediaan
pelayanan rawat di rumah sakit
Register rawat inap
12.
13.
14.
15.
yang
memberikan
jiwa gangguan jiwa
Tidak adanyapelayanan
kematian pasien
karena bunuh diri
Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa
tidak
kembali
dalam
perawatan
dalam
waktu jiwa
1 bulan
Lama hari
perawatan
pasien
gangguan
Target
Tahun
Pencapaia
n
Penyebut
Indikat
or
Pemberi pelayanan rawat inap
Pembilan
g
Sumber Data
Kepegawaian
Register rawat inap

Register rawat inap
Register rawat inap
Register rawat inap
Penanggun
g
jawab
4. Bedah Sentral
No.
1.
2.
Kejadian kematian di meja operasi
Rekam medik
3.
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Rekam medik
4.
Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Rekam medik
5.
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada

operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda
Rekam medik
6.
Target
Tahun
Pencapaia
n
Penyebut
Indikat
or
Waktu tunggu operasi elektif
Pembilan
g
Sumber Data
Rekam medik
Penanggun
g
jawab
Rekam medik
asing pada tubuh pasien setelah operasi

7.
Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi

anantesi
dan salah penempatan endotracheal tube
Rekam medik
5. Persalinan dan Perinatologi (kecuali Rumah Sakit Khusus diluar Rumah Sakit Ibu dan Anak)
No.
1.
2.
Rekam medik
3.
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Rekam medik
4.
Pemberi pelayanan persalinan dengan

tindakan operasi
Rekam medik
5.
Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Rekam medik
6.
Pertolongan persalinan melalui sectio caesaria
Rekam medik
7.
a. Keluarga Berencana (KB) Mantap
Rekam medik
b. Konseling KB Mantap
Rekam medik
Kepuasan pelanggan
Survei
8.
Target
Tahun
Pencapaia
n
Penyebut
Indikat
or
Kejadian kematian ibu karena persalinan
Pembilan
g
Sumber Data
Rekam medik
Penanggun
g
jawab
6. Pelayanan Intensif
No.
1.
Indikat
or
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama <72 jam
2.
Pemberi pelayanan unit intensif
Target
Tahun
Pembilan
g
Pencapaia
n
Penyebut
Sumber Data
Rekam medik
Penanggun
g
jawab
Kepegawaian
7. Radiologi
No.
Target
Tahun
Pencapaia
n
Penyebut
1.
Indikat
or
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
2.
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
3.
Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Register Instalasi
Radiologi
Register Instalasi
4.
Kepuasan pelanggan
Radiologi
Survei
Pembilan
g
Sumber Data
Rekam medik
Penanggun
g
jawab
8. Laboratorium Patologi Klinik

No.
1.
2.
Indikat
or
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
3.

laboratorium
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil
4.
pemeriksaan
laboratorium
Kepuasan pelanggan
Target
Tahun
Pembilan
g
Pencapaia
n
Penyebut
Sumber Data
Survei
Register laboratorium
Rekam medik
Survei
Penanggun
g
jawab
9. Rehabilitasi Medik
No.
2.
Indikat
or
Kejadian drop-out pasien terhadap
pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan
Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan
3.
rehabilitasi
medik
Kepuasan pelanggan
1.
Target
Tahun
Pembilan
g
Pencapaia
n
Penyebut
Sumber Data
Register Rehabiltasi
Medik
Penanggun
g
jawab
Rekam medik
Survei
10. Farmasi
No.
1.
Indikat
or
a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Target
Tahun
Pembilan
g
Pencapaia
n
Penyebut
Sumber Data
Survei
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Survei
2.
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Survei
3.
Kepuasaan pelanggan
Survei
4.
Penulisan resep sesuai formularium
Survei
Penanggun
g
jawab
11. Gizi
No.
2.
Indikat
or
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
3.
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
1.
Target
Tahun
Pembilan
g
Pencapaia
n
Penyebut
Sumber Data
Survei
Survei
Survei
Penanggun
g
jawab
12. Transfusi Darah

No.
1.
Indikat
or
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan transfusi
2.
Kejadian reaksi transfusi
Target
Tahun
Pembilan
g
Pencapaia
n
Penyebut
Sumber Data
Survei
Penanggun
g
jawab
Rekam medik
13. Pelayanan Gakin

No.
1.
Indikat
or
Pelayanan terhadap pasien keluarga miskin
yang datang ke rumah sakit pada setiap
unit pelayanan
Target
Tahun
Pembilan
g
Pencapaia
n
Penyebut
Sumber Data
Register pasien
Penanggun
g
jawab
14. Rekam Medik

No.
1.
2.
3.
Indikat
or
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
Target
Tahun
Pembilan
g
Pencapaia
n
Penyebut
Sumber Data
Survei
Kelengkapan informed concent setelah

mendapatkan
informasi
yang jelas
Waktu penyediaan
dokumen rekam medik
Penanggun
g
jawab
Survei
Survei
pelayanan rawat jalan

4.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik

pelayanan
rawat inap
Survei
15. Pengolahan Limbah

No.
1.
2.
Indikat
or
Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai
dengan
Target
Tahun
Pembilan
g
Pencapaia
n
Penyebut
Sumber Data
Hasil pemeriksaan
Hasil pengamatan
Penanggun
g
jawab
16. Administrasi dan Manajemen

No.
Target
Tahun
Pencapaia
n
Penyebut
1.
Indikat
or
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
tingkat direksi
2.
Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Bagian Tata Usaha
3.
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Kepegawaian
4.
Kepegawaian
5.
Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji

berkala
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
6.
jam
pertahun
Cost recovery
Bagian Keuangan
7.
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Bagian Keuangan
8.
Kecepatan waktu pemberian informasi

tentang tagihan pasien rawat inap
Hasil pengamatan
9.
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif)

sesuai kesepakatan waktu
Catatan bagian
keuangan
Pembilan
g
Sumber Data
Notulen rapat
Penanggun
g
jawab
Kepegawaian
17. Ambulans/Kereta Jenazah

No.
1.
2.
Indikat
or
Waktu pelayanan ambulans/kereta jenazah
Target
Tahun
Pembilan
g
Pencapaia
n
Penyebut
Sumber Data
%
UGD
Kecepatan memberikan pelayanan

ambulans/kereta jenazah di rumah sakit
Penanggun
g
jawab
Catatan
penggunaan
ambulans
18. Pemulasaraan Jenazah

No.
1.
Indikat
or
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan
jenazah
Target
Tahun
Pembilan
g
Pencapaia
n
Penyebut
Sumber Data
Hasil pengamatan
Penanggun
g
jawab
19. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

No.
1.
Indikat
or
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
2.
Ketepatan waktu pemeliharaan alat
3.
Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain)

yang
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi.
Target
Tahun
Pembilan
g
Pencapaia
n
Penyebut
Sumber Data
Catatan laporan
kerusakan alat
Penanggun
g
jawab
Register pemeliharaan
alat register
Buku
20. Pelayanan Laundry

No.
1.
2.
Indikat
or
Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Target
Tahun
Pembilan
g
Pencapaia
n
Penyebut
Sumber Data
Survei
Penanggun
g
jawab
Survei
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk

ruang rawat inap
21. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

No.
Target
Tahun
Pencapaia
n
Penyebut
1.
Indikat
or
Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih
2.
Koordinasi APD (Alat Pelindung Diri)
Survei
3.
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi

nosokomial di rumah sakit
Survei
Pembilan
g
Sumber Data
Tata Usaha
Penanggun
g
jawab
BAB IV PROSEDUR
PENERAPAN
SAKIT
A. Pelayanan Gawat Darurat
1.
Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

Untuk mengetahui jumlah penanganan life saving yang mampu
ditangani di Unit Gawat
Darurat
(UGD)
maka
dibutuhkan
pengumpulan data di UGD dengan format seperti pada Tabel 3.
Adapun yang bertanggungjawab untuk mengumpulkan
penanganan life saving di UGD adalah Kepala UGD.
data
Tabel 3. Jumlah Penanganan Life Saving di Unit

Gawat Darurat
2.
Jam buka pelayanan gawat darurat

Untuk mengetahui jumlah jam buka UGD Rumah
dibutuhkan pengumpulan data di UGD dengan format
Tabel 4. Untuk itu diperlukan penetapan oleh Direktur
tentang Jam Buka UGD.
Adapun yang bertanggungjawab untuk mengumpulkan
jam buka
UGD Rumah Sakit adalah Kepala
UGD.
Sakit maka
seperti pada
Rumah Sakit
data jumlah

Selatan
26
Tabel 4. Jumlah Jam Buka Unit Gawat Darurat
3.
Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang

bersertifkat
BLS/PPGD/GELS/ALS
Untuk mengetahui jumlah tenaga yang bersertifikat
BLS/ALS/PPGD/GELS di UGD, maka dibutuhkan pengumpulan data
dengan format seperti pada Tabel 5.
Adapun yang bertanggungjawab untuk mengumpulkan data jumlah
tenaga bersertifikat UGD Rumah Sakit adalah Kepala Tata Usaha
Rumah Sakit.
Hal yang perlu diperhatikan pada indikator jumlah tenaga
bersertifikat di UGD Rumah Sakit ini adalah :
a. Semua tenaga yang bertugas di UGD ditetapkan melalui Keputusan
Direktur
Rumah Sakit.
b. Tenaga dimaksud adalah dokter, perawat dan bidan.
c. Fotokopi bukti sertifikat yang masih berlaku harus tersimpan di
UGD Rumah
Sakit.

Selatan
27
Tabel 5. Jumlah Tenaga Bersertifkat di UGD
4.
Ketersediaan Tim Penanggulangan

Bencana
Untuk mengetahui adanya Tim Penanggulangan Bencana di Unit
Gawat Darurat, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format
seperti pada Tabel 6.
Tabel 6. Jumlah Tim Bencana di Unit Gawat Darurat

Selatan
28
Struktur Tim Bencana di UGD
Penanggungjawab : Direktur Rumah Sakit

Ketua
: Kepala Unit Gawat Darurat
Sekretaris
: Kepala Tata Usaha
Anggota
1. Dokter spesialis
:
2. Dokter umum
:
3. Perawat UGD
:
4. Bidan UGD
:
5. Sopir ambulans
:
6. Apotek
:
7. Survailans rumah sakit
:
8. Sistem informasi dan
komunikasi
:
9. Kepala bangsal/perawatan
:
10. Brigade Siaga Bencana (jika
ada)
:
11. Security rumah sakit
:
Hal yang perlu diperhatikan pada indikator jumlah tenaga

bersertifikat UGD Rumah Sakit ini adalah :
a. Tim Bencana yang dibentuk harus ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit. b. Tim dimaksud telah mendapatkan pelatihan
ATLS/BTLS/PPGDT.
c. Fotokopi bukti sertifikat yang masih berlaku harus tersimpan di
UGD rumah
sakit
.
5.
Waktu tanggap pelayanan dokter di UGD

Untuk menghitung waktu tanggap pelayanan dokter di UGD, maka hal
yang perlu diperhatikan adalah :
a. Tatacara pengambilan sampel
Pengambilan sampel sebanyak 50 pasien (n=50) dapat dilakukan
dengan cara random sampling pada hari yang sama atau pada hari
yang berbeda. Sampel dapat juga diambil dengan menetapkan 50
pasien pertama yang datang di UGD.
b. Petugas penilai
Petugas
yang
melakukan
perhitungan
waktu
tanggap
ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit yang berasal dari tenaga administrasi
Selatan
29
rumah sakit.

Selatan
30
c.
Prosedur perhitungan waktu tanggap

Perhitungan waktu tanggap dilakukan sekali setiap bulan untuk
sampel n=50 dengan menggunakan alat ukur yaitu stopwatch.
Diharapkan stopwatch yang sama selalu dipakai selama melakukan
perhitungan waktu tanggap.
Sebagai penanggungjawab untuk mengumpulkan data waktu tanggap

pelayanan dokter di UGD Rumah Sakit adalah Kepala UGD Rumah
Sakit.
Adapun format pengisian waktu tanggap pelayanan dokter di UGD
Rumah Sakit dapat dilihat pada pada Tabel 7.
Tabel 7. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di UGD
6.
Kepuasan pelanggan pada Unit Gawat

Darurat
Untuk menghitung tingkat kepuasan pasien di UGD, maka hal
a. Pemilihan metode survei kepuasan yang akan digunakan
Ada beberapa metode yang dapat digunakan, misalnya
Servqual, Quality
Function Deployment atau cara
lainnya.
b. Petugas yang akan melakukan survei kepuasan harus
ditetapkan oleh
rumah sakit.
Selatan
31
c. Prosedur/tata cara survei

Prosedur yang digunakan dalam menilai kepuasan pasien adalah
prosedur yang telah ditetapkan sesuai metode survei yang
digunakan.

Selatan
32
7.
Kematian pasien 24 jam di Unit Gawat Darurat

Untuk mengetahui jumlah kematian 24 jam di UGD maka dibutuhkan
pengumpulan data di UGD dengan format seperti pada Tabel 8.
Tabel 8. Jumlah Kematian 24 Jam di UGD
8.
Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu 48 jam

Indikator ini bagi rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa
dan datanya dikumpulkan dengan menggunakan format seperti pada
Tabel 9.
9.
Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Untuk mengetahui data tidak adanya keharusan untuk membayar
uang muka di
UGD maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti pada
Tabel 10.

Selatan
33
Tabel 9. Jumlah Pasien Jiwa yang dapat Ditenangkan dalam Waktu

48 jam di UGD
Tabel 10. Jumlah Pasien yang Tidak Membayar Uang Muka di UGD

Selatan
34
B. Pelayanan Rawat Jalan

1.
Pemberi pelayanan di Klinik Spesialis

Untuk mengetahui jumlah hari buka pelayanan Klinik Spesialis
(Poliklinik) Rumah
Sakit maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
pada Tabel 11.
Adapun yang bertanggungjawab untuk mengumpulkan data hari
buka Klinik
Spesialis adalah Kepala Instalasi
Rawat Jalan.
Tabel 11. Jumlah Hari Buka Klinik
Spesialistik
2.

Jumlah spesialis di rumah sakit disesuaikan dengan kelas rumah sakit
masing- masing sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
983 Tahun 1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum dan
Buku Pedoman Penyeleng- garaan Pelayanan di Rumah Sakit yang
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI Tahun 2007.
Adapun jenis pelayanan rawat jalan sesuai kelas rumah
sakit, yaitu :
a. Rumah Sakit Umum Kelas A adalah Rumah Sakit Umum yang
Selatan
35
mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialis

luas dan sub-spesialis luas.

Selatan
36
b.
Rumah Sakit Umum Kelas B adalah Rumah Sakit Umum yang

mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 14 spesialis dan 4 sub-spesialis.
c. Rumah Sakit Umum Kelas C adalah Rumah Sakit Umum yang
mempunyai fasilitas dan kemampuan 2 pelayanan medis dasar
(dokter umum dan dokter gigi) dan 4 medis spesialis dasar dan 4
pelayanan spesialis penunjang, yaitu Spesialis Penyakit Dalam,
Spesialis Kebidanan dan Kandungan, Spesialis Bedah, Spesialis
Anak, Spesialis Anestesi, Spesialis Radiologi, Spesialis Patologi
Klinik dan Pelayanan Rehabilitasi Medik.
d. Rumah Sakit Umum Kelas D adalah Rumah Sakit Umum yang
mempunyai fasilitas dan kemampuan 2 pelayanan medis dasar dan
2 pelayanan medis spesialis dasar.
Untuk mengetahui data ketersediaan pelayanan rawat jalan rumah
sakit, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
pada Tabel 12.
Tabel 12. Data Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan
3.
Ketersediaan pelayanan rawat jalan di Rumah Sakit Jiwa

Untuk mengetahui data ketersediaan pelayanan rawat jalan Rumah
Sakit Jiwa, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
pada Tabel 13.
Jenis pelayanan rawat jalan Rumah Sakit Jiwa, minimal terdiri dari :
a. Polik NAPZA
b. Polik Gangguan
Psikotik c.
Polik
Gangguan Neurotik d.
Polik Gangguan Organik
Selatan
37
Tabel 13. Data Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit

Jiwa
4. Buka pelayanan rawat jalan sesuai ketentuan

Untuk menghitung waktu pelayanan rawat jalan maka diperlukan
penetapan waktu/jam buka pelayanan rawat jalan oleh Direktur Rumah
Sakit.
Adapun yang bertanggungjawab untuk mengumpulkan data waktu
pelayanan rawat jalan adalah Kepala Tata Usaha Rumah Sakit.
5.
Waktu tunggu di Rawat Jalan

Untuk menghitung waktu tunggu pasien rawat jalan, maka hal
a.
Tatacara pengambilan sampel

pasien pertama yang datang berobat rawat jalan.

Selatan
38
b.
Petugas penilai
Petugas
yang
melakukan
perhitungan
waktu
tanggap
ditetapkan oleh
rumah sakit.
c. Prosedur perhitungan waktu tanggap.
Sebagai penanggungjawab untuk mengumpulkan data waktu tanggap
pelayanan dokter di UGD Rumah Sakit adalah Kepala Tata Usaha
Rumah Sakit.
Adapun format pengisian waktu tanggap pelayanan dokter di UGD
Tabel 14. Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan

Selatan
39
6.
Kepuasan pelanggan pada rawat jalan

Untuk menghitung tingkat kepuasan pasien rawat jalan, maka hal
Ada beberapa metode yang dapat digunakan misalnya
Servqual, Quality
Function Deployment atau cara lainnya.
ditetapkan oleh
rumah sakit. c. Prosedur/tata cara survei
prosedur
yang telah ditetapkan sesuai metode survey yang digunakan.
7.
Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan Strategi DOTS

Untuk mengetahui jumlah pasien TB yang ditangani menggunakan
Strategi DOTS, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format
Adapun yang bertanggungjawab untuk mengumpulkan data pasien
rawat jalan penderita TB adalah Pengelola Program TB Rumah Sakit.
Tabel 15. Jumlah Pasien Rawat Jalan TB Menggunakan Strategi DOTS

Selatan
40
C. Pelayanan Rawat Inap

1.
Pemberi pelayanan rawat inap

Untuk mengetahui jumlah dokter dan perawat di pelayanan rawat inap
rumah sakit, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan
berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 262 Tahun
1979 tentang Standarisasi Ketenagaan Rumah Sakit Pemerintah.
Perhitungan jumlah dokter dan perawat di pelayanan rawat inap
rumah sakit dilakukan sekali dalam 6 (enam) bulan.
Adapun yang bertanggungjawab untuk mengumpulkan data hari
buka klinik spesialis adalah Kepala Instalasi Rawat Inap.
2.
Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Untuk menghitung jumlah pasien yang mempunyai dokter sebagai
penanggungjawab perawatan setiap pasien, maka dibutuhkan
pengumpulan data dengan format seperti pada Tabel 16.
pelayanan rawat jalan adalah Kepala Instalasi Rawat Inap.
Tabel
16.
Jumlah
Mempunyai Dokter
Pasien
yang

Selatan
41
3.
Ketersediaan pelayanan rawat inap

Jumlah spesialis di rumah sakit disesuaikan dengan kelas rumah sakit
masing- masing sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
983 Tahun 1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum dan
Buku Pedoman Penyeleng- garaan Pelayanan di Rumah Sakit yang
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI Tahun 2007.
Adapun jenis pelayanan rawat inap sesuai kelas rumah
sakit, yaitu :
a. Rumah Sakit Umum Kelas A adalah Rumah Sakit Umum yang
mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialis
luas dan sub-spesialis luas.
b. Rumah Sakit Umum Kelas B adalah Rumah Sakit Umum yang
mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 14 spesialis dan 4 sub-spesialis.
c. Rumah Sakit Umum Kelas C adalah Rumah Sakit Umum yang
(dokter umum dan dokter gigi) dan 4 medis spesialis dasar dan 4
pelayanan spesialis penunjang, yaitu Spesialis Penyakit Dalam,
Spesialis Kebidanan dan Kandungan, Spesialis Bedah, Spesialis
Anak, Spesialis Anestesi, Spesialis Radiologi, Spesialis Patologi
Klinik dan Pelayanan Rehabilitasi Medik.
d. Rumah Sakit Umum Kelas D adalah Rumah Sakit Umum yang
dan 2 medis spesialis dasar.
Untuk mengetahui data ketersediaan pelayanan rawat jalan rumah
pada Tabel 17.
Tabel 17. Data Ketersediaan Pelayanan
Rawat Inap

Selatan
42
4.
Jam visite dokter spesialis

Untuk menghitung jam visite dokter spesialis maka diperlukan
penetapan waktu/
jam visite oleh Direktur Rumah Sakit dengan ketentuan waktu visite
pada jam
08.00
sampai
14.00.
pelayanan rawat jalan adalah Kepala Tata Usaha Rumah Sakit.
5.
Kejadian infeksi pasca operasi

Untuk menghitung jumlah kejadian infeksi pasca bedah, maka
dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti pada Tabel 18.
pelayanan rawat inap adalah Kepala Instalasi Rawat Inap.
6.
Angka kejadian infeksi nosokomial

Penilaian angka kejadian infeksi nosokomial di rumah sakit sesuai
dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 270 Tahun 2007 tentang
Pedoman Manajerial Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Buku
Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit yang
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan RI Tahun 2007.
Tabel 18. Data Kejadian Infeksi Pasca
Operasi

Selatan
43
Untuk menghitung angka kejadian infeksi nosokomial, maka hal

a. Pemilihan metode survei.
b.
Petugas yang akan melakukan survei harus ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit yang berasal dari laboratorium rumah sakit
atau komite/panitia tersendiri.
c. Prosedur/tata cara survei.
Prosedur yang digunakan dalam menghitung angka kejadian infeksi
nosokomial adalah prosedur yang telah ditetapkan sesuai metode
survei yang digunakan.
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
Untuk menghitung jumlah kejadian infeksi pasca bedah, maka
pelayanan rawat jalan adalah Kepala Instalasi Rawat Inap.
Tabel 19. Data Tidak Terjadinya Pasien Jatuh yang Berakibat
Kecacatan/Kematian

Selatan
44
8.
Kematian pasien >48 Jam

Untuk mengetahui jumlah kematian 48 jam di rawat inap rumah
pada Tabel 20.
Tabel 20. Data Kematian 48 Jam Rawat Inap

Selatan
45
9.

Untuk mengetahui jumlah kejadian pulang paksa di rawat inap rumah
pada Tabel 21.
Tabel 21. Jumlah Pasien Pulang Paksa Rawat Inap
10. Kepuasan pelanggan rawat inap

Untuk menghitung tingkat kepuasan pasien rawat jalan maka hal
Ada beberapa metode yang dapat digunakan misalnya
Servqual, Quality
ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit yang berasal dari tenaga administrasi rumah
sakit.
c. Prosedur/tata cara survei
prosedur yang telah ditetapkan sesuai metode survei yang
Selatan
46
digunakan.

Selatan
47
11. Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan Strategi

DOTS
Untuk mengetahui jumlah pasien rawat inap penderita TB yang
ditangani dengan Strategi DOTS, maka dibutuhkan pengumpulan data
Tabel 22. Jumlah Pasien Rawat Inap TB Menggunakan Strategi DOTS
12. Ketersediaan pelayanan rawat di rumah sakit yang

memberikan pelayanan jiwa
Untuk mengetahui data ketersediaan pelayanan rawat inap Rumah
pada Tabel 23.
Jenis pelayanan rawat jalan Rumah Sakit Jiwa, minimal terdiri dari :
a. Polik NAPZA
b. Polik Gangguan
Psikotik c.
Polik
Gangguan Neurotik d.
Polik Gangguan Organik

Selatan
48
Tabel 23. Jenis Pelayanan Rawat Inap Jiwa
13. Tidak adanya kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh

diri
pada Tabel 24.
Tabel 24 . Data Tidak Terjadinya Kejadian Kematian Pasien Gangguan
Jiwa Bunuh

Selatan
49
14. Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak

kembali dalam perawatan dalam waktu 1 bulan
Sakit Jiwa maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
pada Tabel 25.
Tabel 25. Jumlah pasien gangguan jiwa yang tidak kembali
dirawat dalam waktu 1 bulan

Selatan
50
15. Lama hari perawatan pasien

gangguan jiwa
Untuk mengetahui lama perawatan pasien jiwa, maka dibutuhkan
Tabel 26. Jumlah Minggu Rawat Pasien Jiwa

Selatan
51
D. Bedah Sentral
1.
Waktu tunggu operasi elektif

Untuk mengetahui lama waktu tunggu untuk operasi elektif maka
Operasi elektif yang dihitung adalah operasi elektif yang dilakukan
oleh semua spesialis yang melakukan operasi seperti Bagian Bedah,
Obgyn, THT, Mata dan lain-lain.
Tabel 27. Lama
Operasi Elektif
Waktu
Tunggu
Adapun
yang
bertanggungjawab
tersebut adalah
Kepala Instalasi Bedah
Sentral.
untuk
mengumpulkan

Selatan
52
data
2.
Kejadian kematian di meja operasi

Untuk mengetahui jumlah kejadian kematian di meja operasi, maka
Kejadian kematian yang dihitung adalah kejadian kematian di meja
operasi yang dilakukan oleh semua spesialis yang melakukan operasi
seperti Bagian Bedah, Bagian Obgyn, THT, Mata, dan lain-lain.
Adapun
yang
bertanggungjawab untuk
mengumpulkan data
tersebut adalah
Kepala Instalasi Bedah
Sentral.
Tabel 28. Jumlah Kejadian Kematian di
Meja Operasi

Selatan
53
3.
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Untuk mengetahui tidak adanya kejadian operasi salah sisi, maka
Adapun yang bertanggungjawab untuk mengumpulkan data
tersebut adalah
Kepala Instalasi Bedah Sentral.
Tabel 29. Data Tidak Terjadinya Operasi Salah Sisi
4.
Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Untuk mengetahui tidak adanya kejadian operasi salah orang, maka
tersebut adalah
5.
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Untuk mengetahui tidak adanya kejadian salah tindakan operasi,
maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti pada
Tabel 31.
Selatan
54
tersebut adalah

Selatan
55
Tabel 30. Data Tidak Terjadinya Operasi Salah Orang
Tabel 31. Data Tidak Terjadinya Salah Tindakan pada Operasi

Selatan
56
6.
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada

tubuh pasien setelah operasi
Untuk mengetahui tidak adanya kejadian tersebut, maka dibutuhkan
pengumpulan data dengan format seperti pada Tabel 32.
tersebut adalah
Tabel 32. Data Tidak Terjadinya Benda Asing Tertinggal Pada Tubuh
Pasien
7.
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi

anentesi dan salah penempatan endotracheal
tube
Untuk mengetahui jumlah pasien yang mengalami komplikasi akibat
anestesi, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
pada Tabel 33.
tersebut adalah

Selatan
57
Tabel 33. Jumlah Komplikasi Anestesi
E.
Persalinan dan Perinatologi

Indikator pada Persalinan dan Perinatologi ini untuk Rumah Sakit Umum
dan Rumah
Sakit Ibu dan Anak
1.
Kejadian kematian ibu karena persalinan

Untuk menghitung angka kematian ibu karena perumah
sakitalinan maka terdapat ketentuan yang perlu diperhatikan adalah :
a. Kematian ibu melahirkan yang dihitung adalah kematian yang
disebabkan oleh perdarahan, pre-eklamsia, eklampsia, partus lama
dan sepsis.
b.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan,

semua skala persalinan dan nifas.
c. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
Trimester Kedua,
d. Pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari
tiga tanda, yaitu :
Tekanan darah sistolik >160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
Protein uria >5 gram/24 jam 3+/4- pada pemeriksaan kualitatif
Oedem tungkai
Selatan
58
e.
Eklampsia adalah tanda pre-eklampsia yang disertai dengan

kejang dan atau penurunan kesadaran.
f. Sepsis
adalah
tanda-tanda
sepsis
yang
terjadi
akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani
dengan tepat oleh pasien atau penolong.
g. Jumlah standar kematian adalah pendarahan <1%, pre-eklampsia
<30% dan sepsis <0,2%.
Untuk menghitung jumlah kematian ibu ini maka dibutuhkan
Adapun
yang
mengumpulkan data
tersebut adalah
Komite
Medik.
Tabel 34. Jumlah Kematian Ibu Karena
Persalinan
2.

Untuk mengetahui jumlah tenaga kesehatan yang berkompetensi
memberikan pelayanan persalinan normal, maka dibutuhkan
Adapun
yang
mengumpulkan data
tersebut adalah
Kepala
Instalasi
Kamar
Bersalin.
Selatan
59
Tabel
35.
Jumlah
Persalinan Normal
3.
Pemberi
Pelayanan
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Untuk mengetahui jumlah tim medis yang memberikan pelayanan
persalinan dengan penyulit maka dibutuhkan pengumpulan data
Tabel 36. Pemberi
dengan Penyulit
Pelayanan
Persalinan

Selatan
60
Adapun struktur Tim Pelayanan Persalinan dengan Penyulit di

Rumah Sakit sebagai berikut :
Penanggungjawab
Sakit
Ketua
Kandungan
Direktur Rumah
Dokter
Anggota
1. Dokter umum
:
2. Bidan
:
3. Perawat (terlatih)
4.
Ahli
Kebidanan
dan
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Untuk melakukan pelayanan persalinan dengan tindakan operasi maka
diperlukan tim medis yang terdiri dari dokter ahli kebidanan dan
kandungan, dokter ahli anak dan dokter ahli anestesi. Untuk
mengetahui jumlah tim medis yang memberikan pelayanan persalinan
dengan tindakan operasi, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan
format seperti pada Tabel 37.
Adapun Struktur Tim Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi
di Rumah
Sakit
sebagai
berikut :
Penanggungjawab
Sakit
Ketua
Kandungan
:
:
Anggota
1. Dokter Ahli Anak :
2. Dokter Ahli Anestesi
2. Bidan
:
3. Perawat (terlatih) :
5.
Direktur Rumah
Dokter
Ahli
Kebidanan
dan
Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr

Untuk mengetahui jumlah BBLR yang telah ditangani, maka
dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti pada Tabel 38.
Selatan
61
Adapun
yang
bertanggungjawab
tersebut adalah
Kepala
Instalasi
Anak
(Perinatologi).
untuk
mengumpulkan

Selatan
62
data
Tabel 37. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Operasi
Tabel 38. Jumlah BBLR yang Berhasil Ditangani

Selatan
63
6.
Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Untuk mengetahui jumlah sectio cesaria yang telah dilakukan, maka
Tabel 39. Jumlah Sectio Cesaria yang Dilakukan
7.
Keluarga Berencana
Untuk mengetahui jumlah peserta KB Mantap, maka dibutuhkan
8.
Konseling KB Mantap
Untuk mengetahui jumlah konseling untuk peserta KB Mantap yang
dilakukan, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
pada Tabel 41.

Selatan
64
Tabel 40. Jumlah Peserta KB Mantap
Tabel 41. Jumlah Konseling KB Mantap

Selatan
65
9.
Kepuasan Pelanggan
Untuk menghitung tingkat kepuasan pelayanan persalinan, maka hal
a. Pemilihan metode survei kepuasan yang akan
digunakan
Servqual, Quality
Function Deployment, atau cara lainnya.
b.
Petugas yang akan melakukan survei kepuasan harus
ditetapkan oleh
sakit.
c. Prosedur/tata
cara
survei.
prosedur yang telah ditetapkan sesuai metode survei yang digunakan.
E.
Pelayanan Intensif
1.
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif

dengan kasus yang sama <72 jam
Untuk mengetahui jumlah pasien yang kembali ke ICU dengan kasus
yang sama pada <72 jam, maka dibutuhkan pengumpulan data
Adapun
yang
mengumpulkan data
tersebut adalah
Komite
Mutu.
Tabel 42. Jumlah Pasien Kembali ke ICU <72 Jam Pada
Kasus Yang Sama

Selatan
66
2.
Pemberi pelayanan unit intensif

Untuk mengetahui jumlah tenaga di Intensive Care Unit (ICU), maka
Tabel 43. Jumlah Tenaga ICU
F.
Pelayanan Radiologi
1.
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Untuk menghitung waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto, maka
hal yang perlu diperhatikan adalah :
a.
Tatacara pengambilan sampel

dengan cara
random sampling pada hari yang sama atau pada hari yang
berbeda. Sampel dapat juga diambil dengan menetapkan 50
pasien pertama yang datang untuk di foto thorax.
b. Petugas penilai
Petugas yang melakukan perhitungan waktu tunggu ditetapkan
oleh Direktur
Rumah Sakit yang berasal dari tenaga administrasi
rumah sakit.
c. Prosedur perhitungan waktu tanggap
Selatan
67

Selatan
68
Sebagai penanggungjawab untuk mengumpulkan data waktu tunggu

ini adalah
Kepala Instalasi Radiologi.
Adapun format pengisian waktu tunggu pelayanan foto thorax rumah
sakit dapat dilihat pada pada Tabel 44.
Tabel 44. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
2.

Untuk mengetahui jumlah foto rontgen yang diperiksa dokter ahli,
Tabel 45.
3.
Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Untuk mengetahui kejadian kegagalan pelayanan rontgen yang
dilakukan, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
pada Tabel 46.

Selatan
69
Tabel 45. Jumlah Hasil Pemeriksaan Foto Rontgen
Tabel 46. Jumlah Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Selatan
70
3.
Kepuasan pelanggan
Untuk menghitung tingkat kepuasan pelayanan rontgen, maka hal
Ada beberapa metode yang dapat digunakan,
Servqual, Quality
Function Deployment, atau cara
lainnya.
misalnya
b.
Petugas yang akan melakukan survei kepuasan harus ditetapkan

oleh Direk- tur Rumah Sakit yang berasal dari tenaga administrasi
rumah sakit.
G. Laboratorium Patologi
Klinik
1.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Untuk menghitung waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium maka
pasien pertama yang datang untuk pemeriksaan laboratorium.
b. Petugas penilai
rumah sakit.
c. Prosedur perhitungan waktu tunggu
Perhitungan waktu tunggu dilakukan sekali setiap bulan untuk
ini adalah
Kepala Instalasi Laboratorium.
Adapun format pengisian waktu tunggu Pelayanan Laboratorium
Selatan
71
Tabel 47. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

Laboratorium
2.
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Untuk mengetahui jumlah pemeriksaan laboratorium yang diperiksa
dokter ahli Patologi Klinik, maka dibutuhkan pengumpulan data
3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
Untuk mengetahui data tidak adanya kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium, maka dibutuhkan pengumpulan data

Selatan
72
Tabel 48. Jumlah Pemeriksaan Laboratorium Oleh Dokter Ahli
Tabel 49. Jumlah Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil

Laboratorium

Selatan
73
4.
Kepuasan pelanggan
Untuk menghitung tingkat kepuasan pelayanan laboratorium maka
a. Pemilihan metode survei kepuasan yang akan digunakan.
Servqual, Quality
ditetapkan oleh
sakit.
H. Rehabilitasi Medik
1.
Kejadian drop-out pasien terhadap pelayanan

rehabilitasi yang direncanakan
Untuk mengetahui data drop-out pasien terhadap pelayanan
rehabilitasi medik, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan
Tabel 50. Jumlah Drop-Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi
Medik

Selatan
74
2.
Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Untuk mengetahui data tidak adanya kesalahan tindakan rehabilitasi
medik, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
pada Tabel 51.
Tabel 51. Jumlah Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan
Rehabilitasi Medik
3.
Kepuasan pelanggan
Untuk menghitung tingkat kepuasan pelayanan rehabilitasi medik,
maka hal yang perlu diperhatikan adalah :
Servqual, Quality
b.

rumah sakit.
Selatan
75
I. Farmasi
1.
Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Untuk menghitung waktu tunggu pelayanan obat jadi maka hal
pasien pertama yang datang untuk pemeriksaan mendapatkan
obat jadi.
b. Petugas penilai
rumah sakit.
c. Prosedur perhitungan waktu tunggu
Diharapkan stopwatch yang
sama selalu dipakai selama melakukan perhitungan waktu
tanggap.
ini adalah
Kepala Instalasi Farmasi.
Adapun format pengisian waktu tunggu pelayanan obat jadi rumah
Tabel 52. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Selatan
76
2.
Waktu tunggu pelayanan obat racik

Prosedur yang dilakukan untuk menilai waktu tunggu obat racik
sama dengan prosedur pada obat jadi.
Adapun format pengisian waktu tunggu pelayanan obat jadi rumah
Tabel 53. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racik
3.
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Untuk mengetahui data tidak adanya kesalahan pemberian obat,
Tabel 54.
4.
Kepuasan pelanggan
Untuk menghitung tingkat kepuasan pelayanan farmasi, maka hal
d. Pemilihan metode survei kepuasan yang akan digunakan
Servqual, Quality
Function Deployment atau cara
lainnya.
e.

rumah sakit.
Selatan
77
f.
Prosedur/tata cara survei.

Selatan
78

Tabel 54. Data Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat
5.
Penulisan resep sesuai

formularium
Untuk menghitung penulisan resep sesuai formularium, maka hal

pasien pertama yang datang untuk pemeriksaan mendapatkan
obat jadi.
b. Petugas penilai
rumah sakit.
c. Prosedur perhitungan
Diharapkan stopwatch yang
sama selalu dipakai selama melakukan perhitungan waktu
Selatan
79
tanggap.

Selatan
80

ini adalah
Kepala Instalasi Farmasi.
Adapun format pengisian jumlah resep sesuai formularium di rumah
Tabel 55. Data Resep Sesuai Formularium
J.
Gizi
1.
Ketepatan waktu pemberian makan pada pasien

Untuk menghitung ketepatan waktu pemberian makan pada pasien,
maka hal yang perlu diperhatikan adalah :
pasien pertama yang diberikan makanan.
b. Petugas penilai
Petugas yang melakukan perhitungan waktu pemberian makan
pada pasien ditetapkan rumah sakit.

Selatan
81
c.
Prosedur perhitungan

ini adalah
Kepala Instalasi Gizi.
Adapun format pengisian ketepatan waktu ini dapat dilihat pada pada
Tabel 56.
Tabel 56. Data Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pada Pasien
2.
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Untuk mengetahui data makanan yang tidak termakan oleh
pasien, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
pada Tabel 57.
3.
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Untuk mengetahui data tidak adanya kesalahan pada pemberian
diet, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti pada
Tabel 58.
Selatan
82
Tabel 57. Data Porsi Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien
Tabel 58. Data Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Diet

Selatan
83
K. Transfusi Darah
1.
Pemenuhan kebutuhan darah bagi pelayanan transfusi

Untuk mengetahui jumlah pemenuhan kebutuhan darah, maka
Tabel 59. Jumlah Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Pelayanan
Transfusi

Selatan
84
2. Kejadian reaksi transfusi

Untuk mengetahui jumlah kejadian reaksi transfusi, maka dibutuhkan
pengumpulan data dengan format seperti pada Tabel 60.
Tabel 60. Jumlah Kejadian Reaksi Transfusi

Selatan
85
L.
Pelayanan Keluarga Miskin (Gakin)
Pelayanan terhadap pasien keluarga miskin (gakin)

yang datang ke rumah sakit pada setiap unit pelayanan
Untuk mengetahui jumlah pelayanan gakin, maka
dibutuhkan
Tabel 61. Jumlah Pelayanan Terhadap Gakin

Yang Datang
M. Rekam Medik
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
Untuk mengetahui data kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah pelayanan, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan
2. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
Untuk menilai pelaksanaan informed consent pada pasien, maka hal
Selatan
86
a. Persetujuan
dan
penolakan
tindakan
kedokteran
harus
berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun
2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
b.
Format persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran dapat
dilihat pada Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 115
Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Regionalisasi Sistem Rujukan
Rumah Sakit Di Provinsi Sulawesi Selatan.
c. Tatacara pengambilan sampel
dengan cara
random sampling pada hari yang sama atau pada hari yang
berbeda. d. Petugas penilai
Petugas yang melakukan perhitungan resep ditetapkan
rumah sakit. e. Prosedur perhitungan
Penilaian ketepatan pelaksanaan informed consent dilakukan
sekali setiap bulan untuk sampel n=50 dengan menggunakan
alat ukur yaitu stopwatch.
Diharapkan stopwatch yang sama selalu dipakai selama
melakukan penilaian tersebut.
f. Sebagai penanggungjawab untuk mengumpulkan data ini adalah
Kepala
Rekam Medik.
Adapun format penilaian pelaksanaan informed consent dapat dilihat
pada pada
Tabel 63.
Tabel 62. Jumlah Rekam Medik Lengkap 24 Jam Setelah Pelayanan

Selatan
87
Tabel 63. Jumlah Ketepatan Pelaksanaan Informed Consent
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat

jalan
Untuk mengetahui waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
inap
Untuk mengetahui waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan

Selatan
88
Tabel 64. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik di Rawat Jalan
Tabel 65. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik di Rawat Inap

Selatan
89
N. Pengolahan Limbah
1.

Untuk mengetahui data baku mutu limbah cair, maka dibutuhkan
Tabel 66. Data Pemeriksaan Baku Mutu Limbah Cair

Selatan
90
2.
Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Untuk mengetahui data pengolahan limbah padat, maka dibutuhkan
pengumpulan data dengan format seperti pada Tabel 67.
Tabel 67. Data Pengolahan Limbah Padat
O. Pelayanan Administrasi dan Manajemen

1.
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Untuk mengetahui data tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
tingkat direksi maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format
2.
Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Untuk mengetahui data kelengkapan akuntabilitas kinerja, maka
3.
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Untuk mengetahui data ketepatan waktu pengusulan kenaikan
pangkat, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
pada Tabel 70.
Selatan
91
Tabel 68. Data Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Direksi
Tabel 69. Data Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Selatan
92
Tabel 70. Data Ketepatan

Kenaikan Pangkat
4.
Waktu
Pengusulan
Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Untuk mengetahui data ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji
berkala, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
pada Tabel 71.
5.
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun

Untuk mengetahui data karyawan yang mendapat pelatihan
minimal 20 jam pertahun, maka dibutuhkan pengumpulan data
6.
Cost recovery
Cost recovery adalah nilai dalam persen yang menunjukkan seberapa
besar kemampuan rumah sakit menutup biayanya (cost) dibandingkan
dengan peneri- maannya (revenue). Untuk mengetahui data cost
recovery, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
pada Tabel 73.
7.
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Untuk mengetahui data ketepatan waktu penyusunan laporan
keuangan, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
Selatan
93
pada Tabel 74.

Selatan
94
Tabel 71. Data Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Gaji Berkala
Tabel 72. Data Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam per
Tahun

Selatan
95
Tabel 73. Data Cost Recovery
Tabel 74. Data Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Selatan
96
8.
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan

pasien rawat inap
Untuk mengetahui data kecepatan waktu pemberian informasi tentang

tagihan pasien rawat inap, maka dibutuhkan pengumpulan data
Tabel 75. Data Kecepatan Waktu Pemberian Informasi
Tentang Tagihan
Pasien Rawat Inap
9.
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai

kesepakatan waktu
Untuk mengetahui Data ketepatan waktu pemberian imbalan sesuai

kesepakatan waktu maka dibutuhkan pengumpulan data dengan
Tabel 76. Data Ketepatan Waktu Pemberian Imbalan Sesuai
Kesepakatan Waktu

Selatan
97
P. Pemulasaraan Jenazah
1.
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Untuk mengetahui data waktu tanggap pelayanan pemulasaraan
jenazah, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
pada Tabel 77.
Tabel 77. Data Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
Q. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

1.
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Untuk mengetahui data kecepatan waktu menanggapi kerusakan
alat, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format seperti
pada Tabel 78.
2.
Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Untuk mengetahui data ketepatan waktu pemeliharaan alat, maka

Selatan
98
Tabel 78. Data Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
Tabel 79. Data Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Selatan
99
3.
Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang

terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
Untuk mengetahui data kalibrasi peralatan laboratorium, maka
Tabel 80. Data Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Selatan
100
R. Pelayanan Laundry
1.
Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Untuk mengetahui data tidak adanya kejadian linen yang hilang,
Tabel 81.
Tabel 81. Data Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang
2.
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Untuk mengetahui data ketepatan waktu penyediaan linen untuk
rawat inap, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format

Selatan
101
Tabel 82. Data Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Rawat Inap
S.
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

1.
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Untuk mengetahui data adanya Tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI), maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format
2.
Koordinasi Alat Pelindung Diri (APD)

Untuk mengetahui data adanya alat pelindung diri, maka dibutuhkan
pengumpulan data dengan format seperti pada Tabel 84.

Selatan
102
Tabel 83. Data Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Tabel 84. Data Koordinasi Alat Pelindung Diri

Selatan
103
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di

rumah sakit
Untuk mengetahui kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial, maka dibutuhkan pengumpulan data dengan format
Tabel 85. Data Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial

Selatan
104
BAB IV PENGEMBANGAN
KAPASITAS
Untuk mencapai target SPM Rumah Sakit yang telah ditetapkan setiap tahun,
maka pengembangan kapasitas harus dilakukan melalui peningkatan
kemampuan sistem, kelembagaan, SDM dan keuangan baik di tingkat
Pemerintah Daerah maupun di Kabupaten/Kota.
Olehnya itu, diperlukan perencanaan yang sistematik dalam rangka
pelaksanaan pengembangan kapasitas dimaksud yang didasarkan pada
masalah yang harus dipecahkan menyangkut pencapaian target disetiap
indikator SPM Rumah Sakit, yaitu :
a. Penyusunan regulasi pedoman setiap pelayanan, standar prosedur
operasional dan kebijakan internal rumah sakit.
b. Peningkatan kuantitas dan kualitas tenaga yang memberikan
pelayanan di rumah sakit.
c. Peningkatan fasilitas sarana dan
prasarana.
d.
Penyediaan anggaran untuk melaksanakan kegiatan point 1 dan 2
diatas melalui
APBD
masingmasing.
1.
Penyusunan
regulasi
Petunjuk teknis ini disusun sebagai penjelasan terhadap SPM Rumah
Sakit. Namun demikian, masih diperlukan penyusunan pedoman/standar
tersendiri untuk beberapa indikator SPM Rumah Sakit, seperti :
a. Pedoman pengukuran kepuasan
pasien b. Pedoman pengukuran
waktu tanggap
c. Standar
prosedur
operasional
Penetapan tersebut diperlukan dalam rangka keseragaman pengukuran
sehingga pengukuran indikator dimaksud memberikan hasil yang akurat
dan biasnya sedikit. Seperti diketahui bahwa survei/pengukuran dapat
memberikan hasil yang akurat jika instrumen yang dipakai yaitu cara
mengukur, alat ukur dan pengukurnya masing- masing sama.
2.
Peningkatan
kualitas tenaga
kuantitas
dan

Selatan
105
Faktor yang sangat mempengaruhi peningkatan mutu pelayanan

kesehatan adalah sumber daya manusia baik kuantitas maupun
kualitasnya. Dengan kata lain, pencapaian indikator SPM Rumah Sakit
yang merupakan gambaran mutu rumah sakit sangat

Selatan
106
dipengaruhi oleh seberapa besar intervensi yang dilakukan pada SDM

yang dimiliki rumah sakit.
Olehnya
itu,
perencanaan
terhadap
pencapaian
memperhitungkan keadaan SDM Rumah Sakit dari sisi :
SPM
harus
a.
Jumlah tenaga disetiap pelayanan yang diukur mutunya

atau pelayanan yang mempunyai indikator penilaian.
Untuk mendapatkan waktu tanggap dokter 5 menit di Pelayanan
UGD (Tabel 7)
misalnya, maka upaya yang dilakukan bukan semata-mata diarahkan
pada bagaimana agar dokter di UGD dipaksa untuk mencapai
target pelayanan
5 menit, namun upaya yang harus dilakukan adalah melakukan
perencanaan secara sistematik. Untuk mencapai waktu tanggap 5
menit maka yang harus
dianalisa penyebabnya adalah apakah jumlah dokter di UGD kurang
sehingga waktu tanggap lebih 5 menit. Olehnya itu, salah satu upaya
penting yang harus dilakukan untuk mencapai target SPM di UGD
adalah penambahan tenaga
dokter. Untuk mencapai target SPM di pelayanan lainnya, maka
pendekatan ini
harus
juga
dilakukan.
b.
Kualitas/kemampuan yang dimiliki tenaga di
rumah sakit
Untuk mencapai target adanya tenaga yang bersertifikat di UGD
(Tabel 4)
misalnya, maka upaya yang dilakukan adalah memberikan pelatihan
bersertifikat bagi tenaga di UGD. Dengan demikian indikator jumlah
tenaga yang bersertifikat di UGD dapat dicapai. Untuk mencapai target
SPM di pelayanan lainnya, maka pendekatan ini harus juga dilakukan.
3.
Peningkatan fasilitas sarana dan prasarana

Pemenuhan standar pelayanan di rumah sakit sangat dipengaruhi oleh
ketersediaan fasilitas baik sarana maupun prasarana. Olehnya itu, untuk
mencapai target SPM Rumah Sakit di setiap pelayanan, maka
perencanaan pengadaan fasilitas harus dilakukan di setiap unit pelayanan.
4.
Penyediaan anggaran
Pendanaan yang berkaitan dengan kegiatan penyusunan, penetapan,
pelaporan, monitoring dan evaluasi, pembinaan dan pengawasan,
serta pengembangan kapasitas untuk mendukung penyelenggaraan SPM
Selatan
107
Rumah Sakit dibebankan pada anggaran/APBD masing-masing.

Selatan
108
BAB
V
MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN
SAKIT
Gubernur sebagai Wakil Pemerintah Pusat di daerah melaksanakan

monitoring dan evaluasi atas penerapan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Rumah Sakit pada Kabupaten/ Kota serta Swasta.
Sedangkan pelaksanaan monitoring dan evaluasi atas penerapan Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit pada Pemerintahan Daerah
(Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan) dilakukan oleh Pemerintah dalam
rangka menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat.
Hasil monitoring dan evaluasi penerapan dan pencapaian Standar
Pelayanan Minimal
(SPM) Rumah Sakit dipergunakan
sebagai :
a. Bahan masukan perencanaan peningkatan mutu rumah sakit dalam
bentuk pencapaian SPM Rumah Sakit.
b.
Bahan pertimbangan dalam memberikan anggaran pengembangan

rumah sakit setiap tahun di daerah masing-masing.
c. Bahan pertimbangan dalam pembinaan dan pengawasan penerapan
SPM Rumah Sakit, termasuk pemberian penghargaan bagi Pemerintah
Daerah yang berprestasi sangat baik.
Olehnya itu, Pemerintah Daerah melalui Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi
Selatan perlu menyusun Instrumen Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan SPM
Rumah Sakit serta hal-hal lain yang bersifat koordinasi operasional yang
akan ditetapkan dalam Peraturan Gubernur.

Selatan
109
BAB
VI
PENUTU
P
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit pada hakekatnya merupakan

jenis-jenis pelayanan
rumah
sakit
yang
wajib
dilaksanakan oleh
Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah dan Kabupaten/Kota dengan standar
kinerja yang ditetapkan.
Penyusunan Petunjuk Teknis Penerapan SPM Rumah Sakit ini sebagai upaya
untuk memperjelas pelaksanaan SPM Rumah Sakit di Provinsi Sulawesi
Selatan. Selain itu, petunjuk teknis ini dapat dijadikan acuan bagi pengelola
Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta serta unsur terkait dalam melaksanakan
perencanaan, pembiayaan dan pelaksanaan setiap jenis pelayanan rumah
sakit di Provinsi Sulawesi Selatan sesuai jenis, mutu pelayanan dasar yang
merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara
minimal.
Semoga Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit ini
bermanfaat dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit yang
merupakan urusan wajib daerah.
GUBERNUR SULAWESI
SELATAN,
Dr. H. SYAHRUL YASIN LIMPO, S.H.,

M.Si., M.H.

Selatan
110

Juknis SPM Rs - CD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juknis SPM Rs - CD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

GUBERNUR SULAWESI SELATAN

PERATURAN GUBERNUR SULAWESI

a. bahwa Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah

Juknis SPM Rumah Sakit Provinsi Sulawesi

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum

Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005

Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi

Juknis SPM Rumah Sakit Provinsi Sulawesi

19. Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor

Visi dan Misi Gubernur dan Wakil Gubernur Sulawesi

PERATURAN GUBERNUR TENTANG PETUNJUK

Rumah Sakit di Provinsi Sulawesi Selatan sebagaimana

Juknis SPM Rumah Sakit Provinsi Sulawesi

Dr. H. SYAHRUL YASIN LIMPO, S.H., M.Si.,

H.A. MUALLIM, S.H., M.Si.

LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR SULAWESI SELATAN

PETUNJUK TEKNIS PENERAPAN STANDAR PELAYANAN

Juknis SPM Rumah Sakit Provinsi Sulawesi

Mengingat bahwa bidang kesehatan yang merupakan salah satu bidang

B. Tujuan dan Sasaran

Juknis SPM Rumah Sakit Provinsi Sulawesi

Juknis SPM Rumah Sakit Provinsi Sulawesi

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi Sulawesi

Juknis SPM Rumah Sakit Provinsi Sulawesi

Sulawesi Selatan Tahun 2009 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah

Juknis SPM Rumah Sakit Provinsi Sulawesi

14. Sumber Data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat

Juknis SPM Rumah Sakit Provinsi Sulawesi

B. Prinsip Penyusunan dan Penetapan SPM

Juknis SPM Rumah Sakit Provinsi Sulawesi

17. Pelayanan ambulans/kereta

B. Petunjuk Teknis SPM Setiap Jenis Pelayanan Rumah Sakit

C. Batas Waktu Pencapaian

Juknis SPM Rumah Sakit Provinsi Sulawesi

TABEL 1. STANDAR PELAYANAN MINIMAL UNTUK SETIAP PELAYANAN

100% Jumlah tenaga yang

Jumlah tenaga yang

Jumlah kumulatif waktu

Jumlah seluruh pasien yang

Tidak adanya pasien yang

Jumlah seluruh pasien yang

100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pasien gawat darurat

Jumlah seluruh pasien

2. Pelayanan Rawat Jalan

Waktu tunggu di rawat

Kepuasan pelanggan pada 90

Pasien rawat jalan

Jenis-jenis pelayanan rawat

Jumlah kumulatif waktu

Jumlah seluruh pasien rawat

Waktu tunggu adalah waktu yang

Jumlah seluruh pasien rawat

Kepuasan adalah pernyataan tentang

Jumlah seluruh pasien rawat

Pelayanan rawat jalan tuberkulosis

100% 100% 100% 100% 100% Jumlah semua pasien rawat

3. Pelayanan Rawat Inap

Jumlah pelaksanaan visite

Kejadian infeksi pasca

Jumlah pasien yang

Jumlah seluruh pasien yang