GUBERNUR JAWA TENGAH

KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TENGAH

NOMOR 445/88 TAHUN 2015

TENTANG

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR

445/58 TAHUN 2015 TENTANG PERSETUJUAN BESARAN PROSENTASE DAN
MEKANISME PEMBAGIAN JASA PELAYANAN PADA POLA PENGELOLAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DAN RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH

GUBERNUR JAWA TENGAH,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 4 ayat (4)

Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 5 Tahun 2015
tentang Jasa Pelayanan Pada Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah RumaJi Sakit Umum
Daerah Dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa
Tengah, telah ditetapkan Keputusan Gubernur Jawa
Tengah Nomor 445/58 Tahun 2015 tentang Peraetujuan
Besaran Prosentase Dan Mekanisme Pembagian Jasa
Pelayanan Pada Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Dan
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah;

). bahwa sehubungan dengan adanya perkembangan

keadaan khususnya di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Moewardi telah melakukan evaluasi pembagian Jasa
Pelayanan dengan lebih mencerminkan kinerja perorangan
dan untuk mendorong motivasi kerja, maka Keputusan
Gubernur Jawa Tengah Nomor 445/58 Tahun 2015
sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu diubah;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Gubernur tentang Perubahan Atas Keputusan Gubernur
Jawa Tengah Nomor 445/58 Tahun 2015 tentang
Persetujuan Besaran Prosentase Dan Mekanisme
Pembagian Jasa Pelayanan Pada Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah Dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi
Jawa Tengah;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Provinsi Jawa Tengah (Himpunan Peraturan-
Peraturan Negara Tahun 1950 Halaman 86-92);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan Dan Tanggung Jawab Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Reoubiik
Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4502),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 74 tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang
Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4503);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia NomOr 4585);
12. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun
2008 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit
Umum Daerah Dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi
Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2008 Nomor 8 Seri D Nomor 4, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 14);
IS.Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 1 Tahun
2011 tentang Retribusi Daerah Provinsi Jawa Tengah
(Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2011
Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Tengah Nomor 31) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 10 Tahun
2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Provinsi
Jawa Tengah Nomor 1 Tahun 2011 tentang Retribusi
Daerah Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2014 Nomor 10, Tambahan Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 70);
14. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 10/PMK 02/2006
tentang Pedoman Penetapan Remunerasi Bagi Pejabat
Pengelola, Dewan Pengawas Dan Pegawai Badan Layanan
Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 10/PMK 02/2006 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
10/PMK 02/2006 tentang Pedoman Penetapan Remunerasi
Bagi Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas Dan Pegawai
Badan Layanan Umum;
15.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 310);
IS.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2013
tentang Pola Tarif Badan Layanan Umum Rumah Sakit Di
Lingkungan Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 12);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1874);
IS.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287);
19. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 52 Tahun 2013
tentang Tarif Pelayanan Pada Badan Layanan Umum
Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Dan Rumah Sakit
Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2013 Nomor 52);
20. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 5 Tahun 2015
tentang Jasa Pelayanan Pada Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa
Tengah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015
NomoF 5);
 Nomor 361/Menkes/-
bK/y/2006 tentog Pedoman Penetapan Penghasilan
Pengawas Rumah Sakit Badan Layanan
Jawa Tengah Nomor 445/58 Tahun
7015 tentang Persetujuan Besaran Prosentase Dan
Mekanisme Pembagian Jasa Peiayanan Pada Pola
engelola^ Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Dan Rumah Sakit Jiwa
Uaerah Provinsi Jawa Tengah;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

KiSATU Mengubah Lampiran I Keputusan Gubernur Jawa Tengah

Nomor 445/58 Tahun 2015 tentang Persetujuan Besaran
Prosentase Dan Mekanisme Pembagian Jasa Peiayanan Pada
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Dan Rumah Sakit Jiwa Daerah
Provinsi Jawa Tengah menjadi sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan Gubernur ini.

KBDUA Keputusan Gubernur ini mulai berlaku pada tflnggai

ditetapkan.

di Semarang
16 September 2©15
JAWA TENGAH,

RANOWO

||4y|JA|i;^Keputusan Gubernur ini disampaikan kepada Yth.:

1. Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia;
2. Wakil Gubernur Jawa Tengah;
3. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah;
4. Para Asisten SEKDA Provinsi Jawa Tengah;
3. Inspektur Provinsi Jawa Tengah;
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah;
7. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Provinsi Jawa Tengah;
8. Kepala Biro Keuangan SETDA Provinsi Jawa Tengah;
9. Kepala Biro Hukum SETDA Provinsi Jawa Tengah.

1-
 UMPIRAN
KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TENGAH
NOMOR 445/88 TAHUN 2015
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TENGAH
NOMOR 445/58 TAHUN 2015 TENTANG PERSETUJUAN
BESARAN DAN MEKANISME PEMBAGIAN JASA PELAYANAN
PADA POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAN RUMAH
SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH

BESARAN DAN MEKANISME PEMBAGIAN JASA PELAYANAN PADA POLA PENGELOLAAN

KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. MOEWARDI PROVINSI JAWA TENGAH

I. BESARAN PROSENTASE PEMBAGIAN JASA PELAYANAN

LANGSUNG
No STRUK TIDAK
URAIAN NGN PENDUKUNG
TURAL LANGSUNG TOTAL
MEDIS
MEDIS PELAYANAN
1 Poliklinik
a. Poliklinik kep^uler 6 23,5 47 17,86 5,64 100
b. Poliklinik Paviliun 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
c. Konsultasi dokter 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
spesialis

2 Pelayanan Gawat
Darurat
a. Pemeriksaan 6 23,5 47 17,86 5,64 100
Dokter Umum
b. Pemeriksaan Dokter 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
Spesialis (on site)
c. Ambulan Pasien 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
(dengan dokter)
d. Ambulan Pasien (tanpa 6 68,36 0 20 5,64 100
dokter)
e. Observasi Dokter IGD 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
f. Konsultasi 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
dokter spesialis

3 Rawat Inap (Visite

Dokter)
a. Ruangan 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
Reguler/Paviliun
b. Rawat Intensif(ICU, 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
ICVCU, NICU, PICU)
c. Rawat HCU 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
d. Konsultasi Dokter 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
Spesialis
e. Rawat Bersama
(Reguler, Paviliun, 6 10 68,36 10 5,64 100
Intensif, HCU)
4 Tlndakaa Mediik
a." Tindakan Medik 6 23,5 Operator 11,28 2,82
Operatif Dengan 42,3
Anestesi Umum Anest 100
14,1
b. Tindakan Medik
Operatif Dengan 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
Anestesi Lokal
c. Tindakan Medik Non
Operatif Tanpa 6 23,5 47 17,86 5,64 100
Anestesi
d. Tindakan Medik Non 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
Operatif dengan Lokal
Anestesi
e. Elektromedik 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
f. Endoscopv 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100

5 Pelayanan Partus Normal

/ Patoloffis
a. Pelayanan Partus 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
Dokter
b. Pelayanan Partus 6 52,85 10 25,51 5,64 100
Bidan

6 Pelayanan Infertilitas
a. Pelayanan Poliklinik 6 23,5 47 17,86 5,64 100
Infertilitas Reguler
b. Pelayanan Poliklinik 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
Infertilitas Paviliun
c. Pelayanan Rawat Inap 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
Infertilitas

7 Resusitasi Anak 6 23,5 47 17,86 5,64 100

8 Pelayanan Kesehatan
Jiwa dan Kulit Kelamin
a. Poliklinik (Reguler 85 6 23,5 54,86 10 5,64 100
Paviliun)
b. Rawat Inap (Visite & 6 23,5 54,86 10 5,64 100
Konsultasi)
c, Tindakan Medik Non 6 23,5 54,86 10 5,64 100
Operatif Poli Kulit
d. Laboratorium Kulit 6 23,5 54,86 10 5,64 100

9 Hemodialisa 6 58,36 15 15 5,64 100

10 Pelayanan Gigi fit Mulut

(Rawat Jalan)
a. Tindakan Gigi/Mulut 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100
oleh Dokter Gigi
b. Tindakan Gigi/Mulut 6 52,85 10 25,51 5,64 100
oleh Perawat Gigi
c. Lab Pembuatan Gigi 6 37,6 11,28 39,48 5,64 100
Palsu
 Pelayanan
24,67 5,64 100
Radiodiagnostik (selain

Pelayanan Radioterapi 20,19 24,67

RehabiUtasi Medik
Konsultasi Dokter
17,86 5,64
(Rawat Jalan Repuler) 100
b. Konsultasi Dokter 23,5 49,35 15,51 5,64 100
(Rawat Jalan Pavilmn)
Rebabilitasi
100
Fisioterapi 23.5 40,19 24,67 5,64 100
Terapi Wicara 23,5 40,19 24,67 5,64 100
» Qkupasi Terani 23,5 40,19 24.67 5,64 100
Sosial Media 23,5 40,19 24,67 5,64
» Ortotik Prostetik 23,5 40,19 24,67 5,64 100

14 Medical Check Up
Semua paket 23,5 49,35 15,51 5,64 100

15 Adminislrasi Pasien Rekam

Media
65,86 0 12,5 5,64 100
Keuang
an 10

16 Pelayanan j^aboratorium
a. Mikrobiologi 23,5 54,86 10 5,64 100
b. Parasitologi dan 23,5 54,86 10 5,64 100
Mikolop
c. Konsultasi Dokter 23,5 49.35 15,51 5,64 100

17 Pelayanan
X/aboratoriuxn Patologi
Klinik
a. Pemeriksaan Semua 23,5 40,19 24,67 5,64 100
Kategori
b. Konsultasi 23,5 49,35 15,51 5,64 100
Dokter

18 Pelayanan Laboratorium
Patologi Anatomi
a. Pemeriksaan Semua 23,5 40,19 24,67 5,64 100
Kategori
b. Konsultasi Dokter 23,5 49,35 15,51 5,64 100

19 Pelayanan Farmasi
a. Pelayanan Obat Apoteker
40,12 7,75 15,39 18,74 100
KSM 12
b, Rekonstitusi Apoteker
Obat Kemoterapi 40,12 7.75 15,39 18,74 100
KSM 12
c. Konsultasi Apoteker 23,5 Apoteker 24,67 5,64 100
40,19
20 Pelay^nan Tim Haji
(Bmbarkasi & Debarkasi) 6 23,5 49,35 15,51 5,64 100

21 Bank Darah Inst. PK

6 40,12 7,75 28,49 5,64 100
KSM 12

22 Peiayanan Penunjang
Non M§4ik
a. Pelavanan Laundry 6 37,6 0 50,76 5,64 100
b. Steriiisasi Instrumen 6 37,6 0 50,76 5,64 100
c. Pelayanan Sanitasi 6 37,6 0 50,76 5,64 100
d. Perbekalan Gizi 6 37,6 0 50,76 5,64 100

23 Pelayanan
Konsultasi Khusus
a. Psikologi 6 23,5 Psikolog 24,67 5,64 100
40,19
b. Konsultasi Gizi 6 23,5 Ahli Gizi 24,67 5,64 100
* 40,19

24 Pelayanan Kedokteran
Forensik
a. Perawatan
jenazah di kamar 6 23,5 40,19 24,67 5,64 100
jena:5ah
b. Ambulan Jenazah 6 52,85 IKF 10 25,51 5,64 100

25 Visum
a. Visum Hidup 6 23,5 KSM 15,51 5,64 100
49,35
b. Visum Mati 6 23,5 KSM 15,51 5,64 100
49,35

26 Pelayanan Medico Legal 6 23,5 KSM 15,51 5,64 100

49,35

27 Pelayanan Home Care

Pelayanan Home Care KSM DU
6 28,2 31,02 5,64 100
Visite dokter 86 perawat 29,14

28 Transportasi dan 6 50,76 0 37,6 5,64 100

Kendaraan Dinas

29 Pelayanan Sewa Alat 6 50,76 0 37,6 5,64 100

30 Penjualan Souvenir Promkes

25
6 53,36 5,64 100
Humas
10
 31 Pelayanaw ©Iklit
a,: Praktek Mahasiswa 6 37,6 KSM 11,28 5,64 100
UNS (koass/PPDS) 39,48
b. Praktek Mahasiswa 6 37,6 Instruktur 11,28 5,64 100
Nqn UNS (Praktek, 39,48
Magang, Studi
Barreling)
c. Ethical Clearance 6 37,6 Komite Etik 11,28 5,64 100
39,48
d. Pelatihan Mandiri 6 10 Nara 8,36 5,64 100
sumber
70
Q. Penelitian 6 37,6 Unit 11,28 5,64 100
Kerja
39,48

n, MEKANISME PEMBAGIAN JASA PELAYANAN

A. FEI^AYANAN

Pel^yanan BLUD RSUD Dr. Mowardi bersumber pada :

a. Layanan Kesehataa yang terdiri dari:
1) Pasien Umum;
2) Pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Penerima Bantuan luran
dan Non Penerima Bantuan luran);
3) Pasien Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda);
4) Pasien Penjamin Lainnya.
b. Layanan Pendidikan dan Penelitian;
c. Layanan Lainnya.

I. PENERIMA JASA PELAYANAN

Jasa Pelayanan diberikan kepada pelaksana pelayanan dan pendukung

pelayanan di BLUD RSUD Dr. Moewardi yang meliputi tenaga Pegawai Negeri
Sipil maupun Non Pegawai Negeri Sipil yang terdiri dari:
a. Tenaga Media;
b. Tenaga Keperawatan;
c. Tenaga Kesehatan lainnya;
d. Pendukung pelayanan lainnya yang meliputi administrasi,
manajemen/struktural; dan
e. Tenaga lainnya.
e; WAKTU PEMBAGIAN JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan dibagikan setelah pendapatan dari layanan Kesehatan,
layanan pendidikan dan penelitian serta layanan lainnya diterima secara
sah oleh BLUD RSUD Dr. Moewardi.
2. Jasa Pelayanan. BLUD RSUD Dr. Moewardi diterimakan kepada yang
berhak menerima paling lambat tanggal 25 setiap bulannya.

D. CARA PEMBAGIAN JASA PELAYANAN

Jasa Pelayanan diterimakan kepada penerima jasa pelayanan
berdasarkan by name dan/atau. kelompok/Tim kdrja berdasarkah kinerja
individu maupun kelompok/tim. "

E. POLA PEMBAGIAN JASA PELAYANAN

Jasa pelayanan diterimakan kepada pelaksana pelayanan dan
pendukung pelayanan di BLUD RSUD Dr. Moewardi berdasarkan pada
faktor beban kerja, tanggung jawab, kompetensi dan faktor obyektif lainnya.

JAWA TENGAH,

PRANOWO