UNIT PELATIHAN KETERAMPILAN MEDIK NAMA :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI NIM :

FAKULTAS KEDOKTERAN TANDA TANGAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN

CHECK LIST

KOMUNIKASI DASAR
SEMESTER II
MAHASISWA
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
KETERAMPILAN MEMBINA SAMBUNG RASA
1 Memberikan salam pembuka dengan memperlihatkan
sikap menerima dan bersahabat
2 Memperkenalkan diri dengan sikap ramah dan
tersenyum
3 Mempersilahkan duduk pasien
4 Menunjukkan empati pada pasien
5 Menggunakan bahasa verbal yang mudah dipahami
pasien dengan lafal dan suara yang jelas
KETERAMPILAN MENGGALI IDENTITAS DAN LATAR BELAKANG
6 Menanyakan nama lengkap pasien
7 Menanyakan umur pasien
8 Menanyakan jenis kelamin pasien
9 Menanyakan alamat pasien
10 Menanyakan pekerjaan pasien
11 Menanyakan pendidikan terakhir pasien
12 Menanyakan suku pasien
13 Melakukan cross-check
KETERAMPILAN ANAMNESIS
14 Menanyakan keluhan utama & meyakinkan keluhan
tersebut sebagai keluhan utama
15 Menanyakan riwayat medis umum
16 Menanyakan riwayat kesehatan gigi
17 Menanyakan riwayat perawatan gigi yang sudah pernah
dilakukan sebelumnya
18 Menanyakan riwayat keluarga
19 Menanyakan riwayat psikososial
KETERAMPILAN MENJAGA PROSES ANAMNESIS
20 Menjadi pendengar yang baik
21 Penampilan sopan dan ramah
22 Mencatat ringkasan wawancara/anamnesis
23 Memberikan bimbingan dan konseling (KIE) dengan
bahasa yang sesuai dengan latar belakang pasien (lebih
pada proses penyampaian)
24 Memberikan bimbingan sesuai dengan keluhan utama
(lebih pada isi bimbingan) atau kondisi gigi geliginya
25 Memberikan anjuran untuk menjaga oral
higine/kebersihan mulut
26 Memberikan anjuran untuk pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut secara rutin
27 Memberikan nasehat sesuai dengan kesehatan gigi dan
mulut
28 Menutup wawancara dengan mengucapkan salam
JUMLAH
KETERANGAN :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi tidak benar
2 : Dilakukan dengan benar

NILAI = TOTAL SKOR x 100 =

56
CATATAN OBSERVER : NAMA OBSERVER :

TANDA TANGAN :