PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERDEKA
Jalan Merdeka No. 66 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 317303 Kode Pos 30135

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS SANITARIAN

( FORM PENILAIAN)

A. IDENTITAS PETUGAS
1 NAMA :
2 NIP/NRPNSD :
3 TTL :
4 PENDIDIKAN :
5 RUANGAN :
6 LISENSI : STR NO BERLAKU SAMPAI
: SIP NO BERLAKU SAMPAI
7 PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI YANG MENUNJANG PELAYANAN KLINIS :
A.
B.
C.
D.

B. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PERMOHONAN DISETUJUI
NO Rincian Kewenangan Klinis KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Melakukan konseling penyakit yang berbasis
lingkungan
2 Melakukan pengawasan dan pembinaan industri
rumah tangga pangan IRTP, RM, Jasa boga, kantin
sekolah dan TPM Lain
3 Melakukan pengawasan dan pembinaan sarana
tempat-tempat umum ( Sekolah, sarana ibadah,
kantor dll)
4 Melakukan pengawasan dan pembinaan infeksi
sarana air bersih di rumah tangga
5 Melakukan pengawasan kualitas air minum di depot
air minum
6 Melakukan dan pengambilan sampel air minum dan
makanan
7 Melakukan pengiriman sampel air minum dan
makanan
8 Melakukan pendataan, peyuluhan tentang air bersih,
 SPL, TPS dan rumah sehat
9 Melakukan pengawasan sarana kesehatan (BPM,
Pustu, Klinik)
10 Melakukan pendataan dan implementasi STBM
11 Mendeteksi kejadian luar biasa DBD
12 Melakukan dan melaksanakan penyelidikan
epidemiologi DBD
13 Malakukan pemantauan jentik berkala dan pemberian
abate di rumah tangga
14 Melakukan pemantauan jentik berkala di sekolah
15 Melakukan kegiatan kesling yang meliputi
pengawasan SAB, jaga, TPS dan berkoordinasi
dengan lintas program dan lintas sektor

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS SANITARIAN :

Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki kemampuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat dan didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Palembang,
Pemohon Ketua Tim Kredensial

................................................. dr. Susilawati Yusuf

NIP. 19811102201001200