A.

Identitas
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Nomor SIPP :
4. Kualifikasi :
4.1. Pendidikan terakhir :
4.2. Level Perawat Klinik :
4.3. Jabatan Fungsional :

B. Proses Kredensial Keperawatan Bedah PK 1 GENERAL

1. Ijazah :
2. STR :
3. SIPP :
4. Sertifikat kompetensi :
5. SERTIFIKAT PELATIHAN :

FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

NO. KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI KET

DIMINTA TA/TS
M DS
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit
1.1. Memasang infus
1.2. Mengukur balanca cairan
1.3. Memberikan minum peroral
1.4. Monitor elektrolit
1.5. Menejemen asam basa
1.6. Resusitasi cairan
2. Melakukan pengkajian keperawatan dan
kesehatan secara sistematis
2.1. Melakukan pengkajian fisik
2.2. Melakukan pengkajian keperawatan
3. Mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan
3.1. Melakukan pengkajian keperawatan
3.2 Membuat rencana asuhan keperawatan

3.3. Pencatatan setiap tindakan dalam

rekam medis

3.4. Melakukan evaluasi asuhan

keperawatan
3.5. Melengkapi resume pasien pulang
3.6. Melakukan discharge planning
4. Melakukan komunikasi interpersonal dalam
 melaksanakan tindakan keperawatan
1.1. Komunikasi terapeutik
1.2. Komunikasi pada pasien dengan
gangguan bicara
1.3. Komunikasi pada pasien dengan
gangguan pendengaran
5. Menerpakan prinsip etika, etiket dalam
keperawatan
1.1. Kepatuhan menggunakan seragam
1.2. Etika bertelepon
1.3. Hubungan interpersonal
6. Mengatur tanda-tanda vital
6.1. Mengukur suhu axilla
6.2. Mengukur tekanan darah
6.3. Mengukur respirasi rate
6.4. Mengukur pengkajian nyeri
7. Melakukan evaluasi hasil impelementasi
asuhan keperawatan
8. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan
infeksi nosokomial
8.1. Melakukan dekontaminasi alat
8.2. Melakukan tekhnik isolasi sesuai
kasus dan cara penularannya
8.3. Pengelolaan limbah infeksius dan
non-infeksius
8.4. Pengelolaan benda tajam
9. Mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan
10. Memberikan obat secara aman
10.1. Memberikan obat oral
10.2. Memberikan obat subcutan
10.3. Memberikan obat intra kutan
10.4. Memberikan obat intramuskular
10.5. Memberikan obat intravena
10.6. Memberikan obat topikal
10.7. Memberikan obat inhalasi
10.8. Memberikan obat tetes mata
10.9. Memberikan obat tetes telinga
10.10. Memberikan obat tetes hidung
10.11. Memberikan obat sublingual
10.12. Memberikan obat melalui vaginal
10.13. Memberikan obat melalui anal
11. Memenuhi kebutuhan darah dan produk
darah secara aman
11.1. Memberikan transfusi trombosit
 11.2. Memberikan transfusi WB
11.3. Memberikan transfusi darah PRC
12. Melakukan perawatan luka
12.1. Melakukan pengkajian luka
12.2. Perawatan luka insisi
12.3. Perawatan luka
13. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
oksigenasi
13.1. Melatih nafas dalam
13.2. Melatih batuk efektif
13.3. Memberikan oksigen dengan nasal
kanul
13.4. Melakukan clapping vibrasi
13.5. Melakukan resusitasi jantung paru
13.6. Monitoring respirasi
13.7. Penghisapan lendir
13.8. Pencegahan aspirasi
13.9. Mengatur posisi semi-fowler
13.10. Mengatur posisi fowler
14. Mengidentifikasi resiko
keamanan/keselamatan yang nyata dan
potensial terhadap klien/ pasien
14.1. Melaksanakan 5 momen cuci tangan
14.2. Mencuci tangan dengan air mengalir
14.3. Mencuci tangan dengan handsrub
14.4. Memasang dan melepas APD
14.5. Restrain
14.6. Identifikasi resiko jatuh
14.7. Pencegahan jatuh
14.8. Posisoining neurologik
14.9. Mengatur posisi trendelenburg
14.10. Melatih ROM
14.11. Menejemen sensasi perifer
14.12. Menejemen syok: cardiac
14.13. Pencegahan syok
14.14. Pencegahan perdarahan sub
arachnoid
15. Memberikan asuhan kepada klien/ pasien
selama menjalani pre-operatif
15.1. Melakukan persiapan operasi
16. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
eliminasi urine
16.1. Membantu pasien BAK ditempat
 tidur
16.2. Melepas kateter
16.3. Memonitor urine output
16.4. Perawatan inkontinensia urine
16.5. Perawatan retensi urine
17. Memfasilitasi perawatan kebutuhan
eliminasi fekal
17.1. Membantu pasien BAB ditempat
tidur
17.2. Melakukan bowel irigasi
17.3. Mengeluarkan fekal secara manual
18. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
18.1. Menejemen nyeri
18.2. Distraksi
18.3. Relaksasi otot progresif
18.4. Simple massage
18.5. Memberikan kompres hangat
18.6. Memberikan kompres dingin
18.7. Mengganti linen dengan pasien
diatas tempat tidur
18.8. Menejemen lingkungan
18.9. Membantu oral hygiene
18.10. Membantu berpakaian
18.11. Membantu memotong kuku
18.12. Peningkatan tidur
18.13. Memfasilitasi pasien beribadah
18.14. Perawatan menjelang kematian
18.15. Perawatan jenasah
19. Mempersiapkan klien/ pasien untuk
prosedur diagnostik dan penatalaksanaan
dengan menggunakan sumber-sumber yang
sesuai/ tepat
19.1. Mengatur posisi litotomi
19.2. Mengatur posisi dorsal recumbent
19.3. Mengatur posisi genu pectoral
19.4. Mengambil sample darah vena
19.5. Mengambil sampel darah perifer
19.6. Mengambil sampel feses
19.7. Mengelola materi PA
19.8. Mengambil sampel dahak
19.9. Transport pasien
19.10. Melakukan EKG 12 lead
19.11. Melakukan pemeriksaan GDS
20. Memindahkan klien/ pasien dari tempat
tidur ke brankart atau sebaliknya
21. Mobilisasi klien/ pasien miring kanan, kiri,
dan berbaring
22. Melakukan personal hygiene kepada klien/
pasien
22.1. Memandikan
22.2. Perawatan rambut
22.3. Perineal care
22.4. Perawatan bed rest
22.5. Mengatur posisi sim
22.6. Mengatur posisi supine
23. Memenuhi kebutuhan nutrisi per oral
23.1. Mengkaji kebutuhan nutrisi
23.2. Menyuapi pasien
23.3. Monitoring pasien
23.4. Menimbang BB dan mengukur TB
24. Memenuhi kebutuhan nutrisi parenteral
24.1. Melepas NGT
24.2. Memberikan makanan melalui NGT
25. Mengajarkan strategi pengurang stress
25.1. Pengurangan cemas
25.2. Dukungan spiritual
Ket :
1. M : Menyetujui
2. DS : Dengan Supervisi
3. TA/TS : Tidak Ada Alat/ Tidak di Setujui
Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite
keperawatan nomor…………

Pringsewu,......................................
Perawat pemohon Mitra bestari
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

A. Identitas
1. Nama :
2. Nomor STR :
 3. Nomoor SIPP :
4. Kualitas :
4.1 Pendidikan terakhir :
4.2 Level PK :
4.3 Jabatan Fungsional :

B. Proses Kredensial Keperawatan Bedah PK II GENERAL

1. Ijazah :
2. STR :
3. SIPP :
4. Sertifikat kompetensi :
5. SERTIFIKAT PELATIHAN :

FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
No. KEWENANGAN KLINIS DIMINT DISETUJUI TA/ KET
A M DS TS
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
1.1. Mengukur balance cairan
1.2. Menejemn syok hipovolemik
1.3. Menejemen elektrolit
1.4. Menejemen asam basa
2. Menerapkan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi nosokomial
2.1. Melakukan surveilans infeksi
3. Memberikan obat secara aman
3.1. Menejemen kemoterapi
4. Memenuhi kebutuhan darah dan
produk darah secara aman
4.1. Memenuhi kebutuhan transfusi
Wash Red Cell
5. Melakukan perawatan luka
5.1. Perawatan luka bakar
5.2. Perawatan ostomi
5.3. Perawatan gips
5.4. Perawatan amputasi
5.5. Irigasi luka
6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
oksigenasi
6.1. Memberikan oksigen dengan
masker sederhana
6.2. Memberikan oksigen dengan
masker nonbreathing
 6.3. Memberikan oksigen dengan
masker breathing
6.4. Melakukan clapping vibrasi
6.5. Menejemen asam basa
6.6. Menejemen jalan nafas
7. Mengidentifikasi resiko keamanan/
keselamatan yang nyata dan potensial
terhadap klien/ pasien
7.1. Menejemen alergi
7.2. Menejemen hipoglikemi
7.3. Menejemen hiperglikemi
7.4. Menejemen sedasi
7.5. Pengurangan perdarahan
gastrointestinal
7.6. Pengurangan perdarahan nasal
7.7. Pencegahan perdarahan
7.8. Pencegahan embolus
7.9. Menejemen syok: cardiac
8. Memberikan asuhan kepada klien/
pasien selama menjalani intra operatif
8.1. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang pre operatif
9. Memberikan asuhan kepada klien/
pasien selama menjalani intra operatif
9.1. Mengatur posisi intra operasi
9.2. Melakukan sign in
9.3. Melakukan time out
9.4. Melakukan sign out
9.5. Asistensi operasi kecil
10. Memberikan asuhan keperawatan
kepada klien/ pasien selama menjalani
post operatif
10.1. Melakukan pemantauan pasca
operasi
10.2. Perawatan post anestesi
11. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
elimanasi urine
11.1. Memasang kateter
12. Pemenuhan kebutuhan cairan
12.1. Terapi musik
12.2. Menejemen mual
12.3. Menejemen hipertermi
12.4. Menejemen hipotermi
12.5. Perawatan menjelang kematian
13. Mempersiapkan klien/ pasien untuk
prosedur diagnostik dan
penatalaksanaan dengan menggunakan
sumber-sumber yang sesuai/ tepat
13.1. Mengambil sampel darah arteri
13.2. Mengambil sampel urine
13.3. Mengambil sampel pus
13.4. Melakukan EKG 20 lead
13.5. Menyiapkan pasien
pemeriksaan radiodiagnostik
13.6. Menyiapkan pelaksanaan pungsi
pleura
13.7. Menyiapkan pelaksanaan
lumbal pungsi
14. Melakukan personal hygiene kepada
klien/ pasien
14.1. Skin surveilans
14.2. Menejemen pressure
15. Memenuhi kebutuhan nutrisi
parenteral
15.1. Memasang NGT
16. Mengajarkan strategi pengurang stress
16.1. Stimulasi kognitif
16.2. Peningkatan koping
17. Menyusun rencana pembelajaran
bersama klien/ pasien
17.1. Penkes: Proses Penyakit
17.2. Penkes: Latihan
17.3. Penkes: Pengobatan yang
diresepkan
17.4. Penkes: Prosedur
17.5. Konseling
17.6. Terapi keluarga

Ket :
1. M : Menyetujui
2. DS : Dengan Supervisi
3. TA/TS : Tidak Ada Alat/ Tidak di Setujui

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite

keperawatan nomor…………
Pringsewu,......................................
Perawat pemohon Mitra bestari
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

A. Identitas
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Nomor SIPP
4. Kualitas :
 4.1 Pendidikan terakhir :
4.2 Jabatan Fungsional:
4.3 Level PK

B. Proses Kredensial Keperawatan Bedah PK III GENERAL

1. Ijazah :
2. STR :
3. SIPP :
4. Sertifikat kompetensi :
5. SERTIFIKAT PELATIHAN :

FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

No. KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI TA/TS KET

M DS
1. Memberikan asuhan keperawatan
kepada klien/ pasien selama
menjalani intra operatif
1.1. Asistensi operasi sedang
1.2. Asistensi operasi besar
1.3. Asistensi operasi besar
khusus
1.4. Asistesi operasi canggih
1.5. Asistensi operasi
konsultan
2. Pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman
2.1. Simple guided imagery
2.2. Touch terapi
2.3. Hipnosis
2.4. Akupresure

Ket :
1. M : Menyetujui
2. DS : Dengan Supervisi
3. TA/TS : Tidak Ada Alat/ Tidak di Setujui

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite

keperawatan nomor…………
Pringsewu,......................................
 Perawat pemohon Mitra bestari
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

PERAWAT KLINIK IV: Termasuk kewenangan klinis kategori I, II, dan III
Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosa keperawatan atau masalah
keperawatan pada kasus bedah kompleks dan potensial mengancam nyawa di area
kekhususan ruang IBS./ Telah menjalani pelatihan kamar bedah dasar, kamar bedah
lanjt/ khusus, dan menejemen kamar bedah.
No. KEWENGAN KLINIS
1. Menerapkan data penelitian untuk inovasi tindakan keperawatan
2. Mendesiminasikan tekhnologi keperawatan terbaru untuk meningkatkan
kualitas asuhan keperwatan
3. Mengelola pendidikan keperawatan bedah
4. Mengelola penelitian keperawatan bedah
5. Memecahkan masalah dengan metode PDSA
6. Pengabdian masyarakat
7. Konseling lanjutan