RUMAH SAKIT SURYA ASIH

Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373 Telp. (0729) 21162

KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG

Surat permohonan kredensial/rekredensial

kepada Kepala Ruangan

Pringsewu,………………………….

KepadaYth,
Kepala Ruangan
Di-
Tempat

DenganHormat,
Sehubungan dengan saya telah melalui masa orientasi 3 bulan sebagai staf keperawatan di ruang
keperawatan Rumah Sakit Surya Asih, maka berikut saya mengajukan permohonan untuk dapat
diberikan penugasan klinis melalui mekanisme Kredensial. Saya yang mengajukan permohonan
penugasan klinis sebagai berikut:

Nama : …………………………………………………………………..

TTL :…………………………………………………………………..
No. STR :…………………………………………………………………..
Kelengkapan Kredensial (Beri tandachecklist√):
□ FC Ijazah
□ FC STR
□ FC Pelatihan Profesi
□ Rekomendasi Kepala Unit (Orientasi)
Demikian permohonan ini saya ajukan,sebagai pertimbangan berikut saya lampirkan formulir
pengajuan proses Kredensial. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH
Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373 Telp. (0729) 21162
KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG

Surat permohonan kredensial/rekredensial Dari kepada Kepala Ruangan Ke Komite

Keperawatan

Pringsewu,………………………….

KepadaYth,
Kepala Komite Keperawatan
Di-
Tempat

DenganHormat,
Sehubungan dengan ini permohonan pengajuan kredensial staf keperawatan yang telah saya terima
dan verifikasi, maka berikut saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan penugasan klinis
melalui mekanisme Kredensial. Staf yang mengajukan permohonan penugasan klinis sebagai berikut:

Nama : …………………………………………………………………..

TTL :…………………………………………………………………..
No. STR :…………………………………………………………………..
Kelengkapan Kredensial (Beri tanda checklist√):
□ FC Ijazah
□ FC STR
□ FC Pelatihan Profesi
□ Rekomendasi Kepala Unit (Orientasi)
Demikian permohonan ini saya ajukan,sebagai pertimbangan berikut saya lampirkan formulir
pengajuan proses Kredensial. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon, Kepala Ruangan

 RUMAH SAKIT SURYA ASIH
Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373 Telp. (0729) 21162
KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG

Surat permohonan kredensial/rekredensial Dari Komite Keperawatan Kepada

Direktur

Pringsewu,………………………….

KepadaYth,
Direktur RS Surya Asih
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan permohonan pengajuan kredensial staf keperawatan yang telah saya terima dan
verifikasi, maka berikut saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan penugasan klinis
melalui mekanisme Kredensial. Staf yang mengajukan permohonan penugasan klinis sebagai berikut:

Nama : …………………………………………………………………..

TTL :…………………………………………………………………..
No. STR :…………………………………………………………………..
Kelengkapan Kredensial (Beritandachecklist√):
□ FC Ijazah
□ FC STR
□ FC Pelatihan Profesi
□ Rekomendasi Kepala Unit (Orientasi)
Demikian permohonan ini saya ajukan,sebagai pertimbangan berikut saya lampirkan formulir
pengajuan proses Kredensial. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon, Kepala Komite Keperawatan

 RUMAH SAKIT SURYA ASIH
Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373 Telp. (0729) 21162
KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG

Penugasan Direktur kepada Komite Keperawatan

Kepada : Komite Keperawatan

Dari : Direktur
Perihal : Penugasan Pelaksanaan Kredensial/ReKredensial

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya pengajuan permohonan penerbitan penugasan klinis staf keperawatan maka saya
menugaskan Komite keperawatan untuk melaksanakan mekanisme Kredensial/Re-Kredensial staf keperawatan
atas nama sebagai berikut:

Nama : ………………………………………………………………………….
TTL : ………………………………………………………………………….
Berkas kelengkapan :
a. Kredensial:
□ FCI jazah
□ FC STR
□ FC Pelatihan Profesi
□ Rekomendasi Kepala Unit (Orientasi)
b. Re Kredensial:
□ FC STR yang masih berlaku
□ FC SPK Terakhir
□ FC Sertifikat Pelatihan Terbaru
□ FC OPPE 1 tahun terakhir
Demikian penugasan ini saya sampaikan, mohon segera dilaksanakan dan dilaporkan hasil
rekomendasinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Direktur,

Dr.Hetty Frawati BR Simamora

 RUMAH SAKIT SURYA ASIH
Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373 Telp. (0729) 21162
KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG

Penugasan kepada sub komite kredensial dari ketua komite Keperawatan

Kepada : Mitra Bestari keperawatan

Dari :Ketua Komite Keperawatan
Perihal :Penugasan Pelaksanaan Kredensial/ReKredensial

DenganHormat,
Sehubungan dengan adanya pengajuan permohonan penerbitan penugasan klinis staf
keperawatan, maka saya menugaskan Mitra Bestari keperawatan untuk melaksanakan
mekanisme Kredensial / Re-Kredensial atas nama sebagai berikut:
Nama : ………………………………………………………………………….
TTL : ………………………………………………………………………….
Berkas kelengkapan :
a. Kredensial:
□ FC Ijazah
□ FC STR
□ FC Pelatihan Profesi
□ Rekomendasi Kepala Unit (Orientasi)
b. Re Kredensial:
□ FC STR yang masih berlaku
□ FC SPK Terakhir
□ FC Sertifikat PelatihanTerbaru
□ FC OPPE 1 tahun terakhir
Demikian penugasan ini saya sampaikan, mohon segera dilaksanakan dan dilaporkan hasil
rekomendasinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Ketua Komite Keperawatan

 A. REKOMENDASI MITRA BESTARI
REKOMENDASI
KEWENANGAN
NAMA KLINIS TANDA
NO KUALIFIKASI
MITRA Diberikan TANGAN
BESTARI Diberikan Ditambah /
dengan Di
Penuh Dikurangi
supervisi berhentikan
1 …………... Assessor
Kredensial……
2
3
4
5

CATATAN:
SARAN :

Rekomendasi:
Staf keperawatan atas nama…………………………….diberikan kewenangan klinis
untuk melaksanakan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
a. Total kewenangan klinis :10 butir
b. Kewenangan Klinis yang disetujui dengan criteria Mandiri :….
c. Kewenangan Klinis yang disetujui dengan kriteria Supervisi : ….

Pringsewu, Mengetahui,
Mitra Bestari Ketua Sub Komite Kredendial

(Nama Dan Gelar ) (Nama Dan Gelar )

 1. Ketua komite membuat rekomendasi kepada Direktur untuk diterbitkan SPK

RUMAH SAKIT SURYA ASIH

Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373
Telp. (0729) 21162
KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG

SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SPK DAN RKK

Nomor : ……/SK/SPKK-RKK/RSSA/V/2022

Direktur RS memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada tenaga perawat

sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

No STR : 100252221-4016942
SIK : 503/00893/SIPB/D.14/2021
Tempat/Tgl Lahir : Kibang, 06 November 1995
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir Perawat : PK I
Berlaku Sampai : 10/05/2025

Dengan uraian kewenangan klinik seperti tercantum pada lampiran ini

Pringsewu 08/05/ 2022

Diketahui , Dibuat oleh,

Ediy Sutrisno Ns. Nesia Fortuna dewi S.Kep

NIP : 03.19122009 NIK : 03.133012017
 Laporan hasil penilaian mitra bestari kepada ketua komite keperawatan

MEMO
MEMO
Kepada :Ketua Komite Keperawatan
Dari
Kepada :Sub Komite
:Ketua Kredensial
Komite Keperawatan
Dari
Perihal
Perihal :Rekomendasi
:Sub Komite Kredensial
Kewenangan Klinis
:Rekomendasi Kewenangan Klinis

Dengan Hormat,
Dengan
Sehubungan
Hormat,
dengan telah dilaksanakannya mekanisme Kredensial / Re-Kredensial pada tanggal
Sehubungan
……………………,maka
dengan telah dilaksanakannya
kami berikut sampaikan
mekanisme
rekomendasi
Kredensial
rincian
/ Re-Kredensial
kewenangan pada
klinis
tanggal
atas ……………………,maka k
nama:dengan rekomendasi sebagai berikut:

Total kewenangan klinis :…..

Kewenangan
Total kewenangan
Klinisklinis
yang disetujui criteria Mandiri :….
:…..
Kewenangan Klinis yang disetujui criteria
kriteria Mandiri
Supervisi :….
Kewenangan Klinis yang disetujui kriteria Supervisi :….

Selanjutnya,rekomendasi ini sebagai acuan guna penerbitan Surat Penugasan Klinis oleh Direktur Rumah
Sakit yang berlaku selama3
Selanjutnya,rekomendasi initahun,untuk
sebagai acuan
kemudian
guna penerbitan
akan dievaluasi
Surat Penugasan
setiap tahunnya.
Klinis oleh Direktur Rumah Sakit yang berlaku
Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
.

Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Sub Komite Kredensial