No : / Kom.Kep/Sub.Kom.

Kredensial/ /2018
Perihal : Rekomendasi Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Set

Kepada Yth :
Direktur RS harapan Mulia
Di
Tempat

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )

Berdasarkan kegiatan kredensial yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial terhadap

Hari/ tanggal :
Tempat :
Hasil Penilaian : Rekomendasi untuk diberikan Kewenangan Klinis
pada Level ....

Terhadap tenaga Keperawatan/ Kebidanan Rumah Sakit Harapan Mulia dengan identitas
sebagai berikut :

Nama :
Tempat & tgl lahir :
Riwayat Pendidikan :

Dengan ini kami :

1. Memberikan Rekomendasi pemberian Rincian Kewenangan Klinis dalam hal ni
disebutSurat RKK dan Surat Penugasan Klinis dalam hal ini disebut SPK sesuai
hasil asessment kompetensi yang dinyatakan KOMPETEN sebagi tercantum dalam
lampiran
2. Memberikan Rekomendasi Pemberian Kewenangan Klinis Dengan Supervisi sesuai
asessmet kompetensim dari asessor pada beberapa unit kompetenasi yang
dinyatakan BELUM KOMPETEN
3. Tidak Memberikan Rekomendasi Pemberian Kewenangan klinis sesuai hasil
asessment kompetensi dari asessor pada beberapa unit kompetensi yang dinyatakan
TIDAK KOMPETEN
4. Memberika Rekomendasi Pendampingan dan Rekomendasi Pendidikan
Berkelanjutan untuk unit kompetensi yang dinyatakan belum dan tidak kompeten
5. Apabila dikemudian hari kami ada perubahan terhadap kompetensi Perawat/Bidan
yang bersangkutan , maka kami akan terbitkan Perubahan Rincia Kewenangan
Klinis
6. Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan dilakukan peninjauan ulang
dalam (Rekredensial) 3 tahun kemudian

Bekasi,
Sub Komite Kredensial Keperawatan Mengetahui
Ketua Ketua Komite Keperawatan

Dody Arisandi S.Kep Nurlaela, Amd.Kep, SE