Kirim formulir ini beserta semua persyaratan yang diperlukan ke alamat email:

sikm@jakarta.go.id

Jakarta, ……………………
Perihal : Surat Izin Keluar/Masuk (SIKM) Provinsi Kepada
DKI Jakarta Kepala DPMPTSP Prov DKI
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan data-data saya sebagai
berikut:

Nama Lengkap : ………………………………………………………............

Status Kewarganegaraan : ………………………………………………………............

Alamat Sesuai KTP : Jl. ……………………………………………………...........

Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………...........
Agama : ………………………………………………………...........
Jenis Kelamin : ………………………………………………………...........
Tanggungan Berpergian : (Nama Tanggungan)
Status Domisili : Domisili DKI Jakarta/ Domisili Non Bodetabek
No.NIK KTP/ITAB : ………………………………………………………...........
No. Telp / HP :…………………………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………………...........
Pekerjaan :………………………………………………………...........

Data Penjamin / Penanggung Jawab

Nama Lengkap : ………………………………………………………............
Alamat Sesuai KTP : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
No.NIK KTP : ………………………………………………………...........
No.NIP Atasan : ………………………………………………………...........
No. Telp / HP :…………………………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………………...........

Kirim formulir ini beserta semua persyaratan yang diperlukan ke alamat email:
sikm@jakarta.go.id
Kirim formulir ini beserta semua persyaratan yang diperlukan ke alamat email:
sikm@jakarta.go.id

Keterangan Badan usaha (Untuk Penjamin Badan Usaha)

Nomor Induk Berusaha
Nama Perusahaan
Jenis Perusahaan
NPWP
Bidang Usaha
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

Data Keterangan
Jenis permohonan
Alamat Asal
Alamat Tujuan
Alasan Keluar/Masuk
: Perjalanan Berulang/Perjalanan Sekali
: Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
: Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
: ………………………………………………………...........

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dilampirkan berkas-berkas sesuai

dengan checklist persyaratan adalah Benar dan Sah.

Dengan ini pula saya menyatakan bahwa Alasan saya keluar/masuk Jakarta
pada Masa Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI
Jakarta adalah sesuai dengan amanat Peraturan Gubernur Nomor …….. Tahun
2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi
penyalahgunaan terkait surat keterangan yang diterbitkan maka saya bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Kirim formulir ini beserta semua persyaratan yang diperlukan ke alamat email:
sikm@jakarta.go.id
Kirim formulir ini beserta semua persyaratan yang diperlukan ke alamat email:
sikm@jakarta.go.id

Kelengkapan Persyaratan
Keperluan Keluar DKI Jakarta Menuju Luar Jabodetabek

No. Persyaratan Nomor Surat Tanggal Penerbit

Surat
1. Surat Pengantar RT/RW Tempat
Tinggal
2. Surat pernyataan sehat bermaterai -
3. Surat tugas/undangan (perjalanan
sekali)
4. Surat Keterangan Bekerja
(perjalanan berulang)
Menuju DKI Jakarta dari Luar Jabodetabek
1. Surat keterangan dari
kelurahan/desa asal
2. Surat pernyataan sehat bermaterai -
3. Surat tugas/undangan (perjalanan
sekali)
4. Surat Keterangan Bekerja
(perjalanan berulang)
5. Surat jaminan bermaterai dari
keluarga diketahui oleh RT
setempat atau surat jaminan
bermaterai dari perusahaan di DKI
Jakarta (perjalanan sekali)
6. Surat keterangan domisili tempat
tinggal untuk pemohon dengan
alasan darurat (perjalanan sekali),
disertakan:
a. Surat Keterangan Kematian dari
Rumah Sakit atau Puskesmas.
b. Surat rekam medis/Surat
Keterangan Diagnosa pasien.

Pasfoto
Pemohon.
3x4 cm
Ttd dan/atau cap
diatas materai Rp. 6000
Kirim formulir ini beserta semua persyaratan yang diperlukan ke alamat email:
sikm@jakarta.go.id