Surat Keterangan Sehat-4

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
Alamat : Jl. Lintas Trans Kelingi IV/C Desa Campursari Kecamatan Megang Sakti
Kabupaten Musi Rawas 31657 Email : puskesmaskelingiivc@gmail.com
Call Center 0812-3239-8596
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / / PKM.KLGIV/C / 2023
Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kelingi IV/C dengan ini
menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : ……………………………………………..
Umur : …………………. Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Berpendapatbahwa yang diperiksa : SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk : ……………………………………………..
Keterangan :
Tinggi Badan : ……….. Cm
Berat Badan : ……….. Kg
Pendengaran : Baik / Tidak
Penglihatan : Baik / Tidak
Gol.Darah : …………
Test Buta Warna : …………
Kelingi IV C, ……………… 2023

Dokter Puskesmas Kelingi IV/C
dr.Sugma Epri Setiawati

Nip. 199404252020122015
SIP : 503/03/SIPD/DPMPTSP/I/2021
DINAS KESEHATAN
Call Center 0812-3239-8596

Nomor : 440 / / KET / PKM.KLGIV/C / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kelingi IV/C dengan ini
Nama : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk : ……………………………………………..
Keterangan :
Kelingi IV/C, ………………2023

dr. Winny Puspitasari

NIP :19810911 201001 2 013
SIP: 503/94/SIPD/DPMPTSP/XII/2019
DINAS KESEHATAN
Call Center 0812-3239-8596

Nama : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk : ……………………………………………..
Keterangan :

dr. Lintang Vidyaningrum

NIP : 19940425 202203 2 015
SIP: 503/51/SIPD/DPMPTSP/VII/2022
DINAS KESEHATAN
Call Center 0812-3239-8596
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440 / / KET / PKM.KLGIV/C / / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kelingi IV C dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………….
Umur : …………. Tahun
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Pada pemeriksaan fisik / laboraturium saat ini dalam keadaan sakit, sehingga perlu
istirahat selama ……………………... Hari dari tanggal …………………………
s/d tanggal, …………………………………….
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP :19810911 201001 2 013
SIP: 503/51/SIPD/DPMPTSP/VII/2022
DINAS KESEHATAN
Call Center 0812-3239-8596

menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
s/d tanggal, …………………………………….


Nip. 199404252020122015
DINAS KESEHATAN
Call Center 0812-3239-8596

menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
s/d tanggal, …………………………………….

dr. Lintang Vidyaningrum

NIP : 19940425 202203 2 015
SIP:503/51/SIPD/DPMPTSP/VII/2022
DINAS KESEHATAN
Call Center 0812-3239-8596

Nama : …………………
Umur : …… Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Pekerjaan :…………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa …………………………… memiliki Golongan darah …… dengan

rhesus (……) .
Yang di gunakan Untuk : ………………………………………………………………… .


NIP :19810911 201001 2 013
DINAS KESEHATAN
Call Center 0812-3239-8596

Nama : …………………
Umur : …… Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Pekerjaan :…………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa …………………………… memiliki Golongan darah …… dengan

rhesus (……) .
Yang di gunakan Untuk : ………………………………………………………………… .


NIP :19810911 201001 2 013
DINAS KESEHATAN
Call Center 0812-3239-8596
SURAT KETERANGAN SEHAT

CERTIFICATE OF HEALT
Nomor
: 440 / / PKM.KLG IV/C / 2023
Number
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kelingi IV/C

The undersigned is a doctor at the Kelingi Health Center IV/C
dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seseorang :

hereby certify that he has thoroughly examined someone :
Nama
: Riki Manurung
Name
Umur Tahun
: 26
Age Year
Jenis Kelamin Laki -laki
Gender Male
Pekerjaan
-
Work
Alamat
Rejosari village, Megang Sakti District
Address
Berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT

Argued that that checked : HEALTHY
Surat keterangan sehat ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

This health certificate is given to the person concerned for
Kelengkapan Berkas Administrasi Melamar Pekerjaan

Completeness of Administrative Files Applying for a Job
Keterangan
Information
Tinggi Badan Tekanan Darah
165 Cm : 100/80 mmHg
Height Blood Preesure
Berat Badan Pernafasan X / Menit
58 Kg : 23
Weight Breathing Time/Second
Pendengaran Nadi X / Menit
Good : 84
Hearing Pulse Time/Second
Penglihatan Suhu
Good : 36 0C
Vision Temperature
Golongan Darah Test Buta Warba
O Normal
Blood Gruop Color Blind Test
Kelingi IV C, ……………… 2023

Doctor Puskesmas
examining doctor

Nip. 199404252020122015

Surat Keterangan Sehat-4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Sehat-4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

SURAT KETERANGAN DOKTER

Berpendapatbahwa yang diperiksa : SEHAT / TIDAK SEHAT

Kelingi IV C, ……………… 2023

dr.Sugma Epri Setiawati

SURAT KETERANGAN DOKTER

Berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT / TIDAK SEHAT

Kelingi IV/C, ………………2023

dr. Winny Puspitasari

SURAT KETERANGAN DOKTER

Berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT / TIDAK SEHAT

Kelingi IV/C, ………………2023

dr. Lintang Vidyaningrum

SURAT KETERANGAN SAKIT

Kelingi IV/C, ………………2022

dr. Winny Puspitasari

SURAT KETERANGAN SAKIT

Kelingi IV/C, ………………2022

dr.Sugma Epri Setiawati

SURAT KETERANGAN SAKIT

Kelingi IV/C, ………………2022

dr. Lintang Vidyaningrum

SURAT KETERANGAN DOKTER

Menerangkan bahwa …………………………… memiliki Golongan darah …… dengan

Yang di gunakan Untuk : ………………………………………………………………… .

Kelingi IV/C, ………………2020

dr. Winny Puspitasari

SURAT KETERANGAN DOKTER

Menerangkan bahwa …………………………… memiliki Golongan darah …… dengan

Yang di gunakan Untuk : ………………………………………………………………… .

Kelingi IV/C, ………………2020

dr. Winny Puspitasari

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kelingi IV/C

dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT

Surat keterangan sehat ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

Kelengkapan Berkas Administrasi Melamar Pekerjaan

Kelingi IV C, ……………… 2023

dr.Sugma Epri Setiawati

Anda mungkin juga menyukai