PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R SOEDJATI SOEMODIARDJO

Jl.D.I.Panjaitan No.36 Telp. (0292)424025, 424026, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan

BERITA ACARA
PENYELENGARAAN ASESMEN KOMPETENSI STAF KEPERAWATAN

Pada hari ini, Rabu tanggal 24 Mei 2023 , waktu 09.00 WIB Tempat di Komite
Keperawatan Telah diselenggarakan asesmen kompetensi terhadap Staf Keperawatan
RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan dengan jumlah
peserta 6 orang oleh Tim Asesmen Kompetensi Staf Keperawatan, Staf Keperawatan
yang dinyatakan kompeten adalah 6 ( Enam) orang dan yang belum kompeten …….
(……………..) orang, yaitu:

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk digunakan

sebagaimana mestinya

Asesor Penanggungjawab Kegiatan

Nama: Nama : Moch. Hasyim, SKM.,MM.

Jabatan : Kabid Pelayanan Keperawatan
Tanda Tangan
Tanda tangan

………………………………… ....………………………………..
NIP: NIP:

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl.D.I.Panjaitan No.36 Telp. (0292)424025, 424026, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan

BERITA ACARA
PENYELENGARAAN KREDENSIALING STAF KEPERAWATAN

Pada hari Selasa , tanggal 26 Maret 2020, waktu 09.00 – 12.00 WIB di Ruang Komite
Keperawatan telah diselenggarakan kredensialing terhadap Staf Keperawatan RSUD
Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan dengan jumlah
peserta… orang oleh Sub Komite Kredensial, Staf Keperawatan yang layak diberikan
kewenangan klinis adalah …. orang, yaitu:

No Nama Tanda Tangan Direkomendasikan

PK/BK
1 Feky Dian Anggraini

2 Henny Cahyaningrum

3 Sri Anggraini

4 Eka Indriyani

5 Tefani Septya

6 Sholikul Huda

7 Bella Caesar

8 Mahindra Lia Wardani

9 Marte Risa Anjani

10 Maryana

11 Ratri Haniko Yulianti

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Ketua Sub Komite Kredensial

....………………………………..
NIP:
 DAFTAR HADIR

HARI : Senin
TANGGAL ;
TEMPAT : Ruang Komite Keperawatan
ACARA : Kredensialing/ Rekredensialing Staf Keperawatan

No Nama Ruang Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Ketua Sub Komite Kredensial

....………………………………..