BAB III LAPORAN

KASUS
Pengkajian Kasus Berdasarkan Analisis Teori Model Adaptasi Roy

Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Ruang Rawat : Gedung Prof. Soelarto (GPS) lt. 1
No. Rekam Medik : 0169352
Tanggal Pengkajian : 10 September 2018 jam 09.00
Diagnosa Medis : Closed fracture right femur
Informan : Klien dan Suaminya
Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri di kaki kanan bawah,
nyeri muncul setelah kecelakaan tunggal. Skala nyeri 6. Nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan nyeri dirasakan semakin meningkat gerak.

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Klien mengalami kecelakaan tunggal pada tanggal 31 Agustus 2018 karena
jilbabnya tersangkut masuk ke roda sepeda motor, kemudian pasien jatuh.
Besoknya klien dibawa ke RS Fatmawati. Pada saat pengkajian pada tanggal
10 September klien mengeluh nyeri kaki kanan, skala nyeri 5, terpasang
traksi dengan beban 5 Kg.

Riwayat Kesehatan sebelumnya : DM (-), HT (-), alergi (-)

Pengkajian Model Adaptasi Roy

MODE ADAPTASI FISIOLOGIS

Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus
Stimulus Fokal Stimulus Stimulus
Konstektual Residual
1. Oksigenasi  Klien tidak mengeluh sesak dan batuk Adaptif Adaptif Adaptif
 Klien mengatakan punya riwayat merokok 1 pak/hari
 Tidak ada riwayat HT
 Inspeksi : RR : 22 x/mnt, irama normal, simetris, tidak ada
retraksi dada, tidak ada sianosis
 Palpasi : taktil fremitus +/+ simetris, TD = 112/62 mmHg, N =
76 x/mnt, irama regular, CRT < 2 detik, akral hangat
 Perkusi : resonan
 Auskultasi : suara nafas vesikuler, bunyi jantung S1 S2 normal
 Hasil radiologi : thoraks foto (12/10/17) : tidak tampak kelainan
radiologis pada jantung dan paru
 Hasil lab hematologi (8/9/18)
 Eritrosit : 4.36 juta/ul
 Hb : 12.0 g/dl
 Hct : 37%
 Leukosit : 224 ribu/ul

2. Nutrisi  Tidak ada keluhan gangguan makan, Adaptif Adaptif Adaptif

 Tidak ada keluhan mual dan muntah
 TB : 170 cm, BB : 55 kg, IMT : 19 kg/m2
 Porsi makan dari RS habis, tidak ada pantangan makanan
 Hasil lab (8/9/18)
 Hb : 12.0 g/dl
  Hct : 38%
 Albumin : 3.60 g/dl
 SGOT : 17 u/l
 SGPT : 20 u/l

3. Eliminasi  Tidak ada keluhan saat BAK dan BAB Adaptif Adaptif Adaptif
 BAK dan BAB spontan
 Frekuensi BAB : 1 x/hr
 Frekuensi BAK : 3-4 x/hr
 Hasil lab (16/10/17)
 Ureum darah : 47 mg/dl ↑
 Kreatinin serum : 0.7 mg/dl

4. Aktivitas  ADL klien dibantu suami Adanya Adaptif Adaptif

dan Istirahat  bed res total di tempat tidur gangguan pada
 Kemampuan rentang gerak ekstremitas kanan bawah terbatas system
karena nyeri, ROM dan kekuatan otot pada pedis dekstra sulit muskuloskeletal
dikaji, sensorik adekuat, nadi dorsalis pedis teraba lemah, (OREF, nyeri)
bengkak pada pedis kanan
5555 I 5555
 Kekuatan otot :
2222 I 5555

 Tidak ada keluhan masalah tidur, biasanya tidur mulai jam 23.00
dan bangun pada 04.00, di siang hari tidur hanya sekitar 30
menit
 Hasil rontngen (30/09/18) :
 susp closed fraktur femur dektra
5. Proteksi  Tampak kaki kanan atas dibalut verband dengan Cidera pada Adaptif Adaptif
terpasang traksi beban 5 Kg jaringan lunak
 Klien tidak terpasang kateter, hanya terpasang IV line dan tulang
 Suhu tubuh : 36 o C
Prosedur bedah
6. Sensasi  Klien mengeluh nyeri di kaki kanan atas(R), nyeri muncul Cidera pada Suhu Adaptif
sejak setelah kecelakaan dan operasi (P). Skala nyeri 3 (diam) jaringan lunak dingin
dan 7 (terberat/saat rawat luka) (S). Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan tulang
(Q) dan nyeri dirasakan semakin meningkat saat digerakkan,
terpasang traksi kaki sebelah kanan berat 5 kg
 Wajah tampak kesakitan dan klien memegang kaki yang sakit
 Penglihatan, penciuman, pengecapan, pendengaran baik
7. Cairan dan  Klien berkemih dengan spontan Adaptif Adaptif Adaptif
Elektrolit  Tidak ada keluhan terkait minum
 Intake : minum 1500 ml, infus NaCl 0,9% 500 ml.
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
 Hasil lab elektrolit darah (16/10/17) :
 Natrium : 139 mmol/l
 Kalium : 4.10 mmol/l
 Klorida : 99 mmol/l

8. Neurologi  Kesadaran CM Adaptif Adaptif Adaptif

 GCS : E4 M6 V5
 Tidak ada keluhan pusing
 Orientasi orang, tempat, waktu baik
 Bahasa baik
 Kognisi baik

9. Endokrin  Klien mengatakan tidak ada riwayat DM Adaptif Adaptif Adaptif

 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Hasil lab (16/10/17)
 Glukosa darah sewaktu : 79 mg/dl

MODE KONSEP DIRI

Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus
Stimulus Fokal Stimulus Stimulus
 Konstektual Residual
Klien mengatakan bahwa cemas dengan penyakitnya dan takut akan dilakukan operasi Ketidakpastian Kurang Adaptif
pada tanggal 13 september 2018 penyembuhan pengetahuan
Klien tidak ingin kakinya sampai diamputasi karena masih ingin menikah nanti. penyakit

MODE FUNGSI PERAN

Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus
Stimulus Fokal Stimulus Stimulus
Konstektual Residual
Klien menikah dan sudah bekerja di toko. Klien juga mendapat asuransi dari Adaptif Adaptif Adaptif
tempatnya bekerja.

MODE INTERDEPENDENSI
Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus
Stimulus Stimulus Stimulus
Fokal Konstektual Residual
Selama dirawat klien selalu didampingi suaminya. Aktifitas sehari-hari dibantu Adaptif Adaptif Adaptif
ibunya.
Terapi :
• Ceftriaxone 2 x 1 gr
• Ketorolac 3 x 30 mg
• Ranitidin 2 x 1 amp
• NaCl 0,9 500 cc
Rencana Keperawatan

NO Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien Pain Manajemen:
berhubungan dengan mampu mengontrol nyeri dengan kriteria 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
agen cedera fisik hasil: 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
1. Mengetahui penyebab nyeri (5) 3. Tentukan dan ajarkan penanganan nyeri secara non farmakologi
(Operasi dan OREF)
2. Mengenali Onset (5) yang tepat/sesuai dengan tingat nyeri pasien (misal : teknik
3. Menggunakan metode pencegahan relaksasi : nafas dalam, distraksi : musik)
untuk mengurangi nyeri (5) 4. Gunskan komunikasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan
4. Mampu menggunakan teknik non nyeri
farmakologi untuk mengurangi nyeri 5. Kaji faktor-faktor yang dapat menyebabkan nyeri
(5) 6. Jelaskan faktor-faktor yang dapat menyebabkan nyeri
5. Menggunakan analgesik sesuai 7. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
kebutuhan (5) 8. Monitor tanda vital (Tekanan darah, Nadi dan Frekwensi
6. Mengenali gejala-gejala nyeri (5) pernafasan)
7. Melaporkan nyeri terkontrol (5) 9. Kolaborasi pemberian terapi analgetik sesuai indikasi

2 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien Peningkata koping

berhubungan dengan menunjukkan integritas jaringan: kulit dan 1. Bantu pasien dlam mendentifikasi tujuan
perubahan besar membran mukosa adekuat dengan kriteria 2. berikan informasi mengenai diagnosis, penanganan dan pgnosis
( tindakan Operasi ) hasil: Terarapi relaksasi
1. Memantau intensitas kecemasan(5) 3. Lakukan perawatan luka, bersihkan luka dengan cairan normal
2. Mencari informasi (5)
3. menggunakan strategi koping yang
efektif (5)
 3 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien Terapi latihan : Mobilitas sendi
fisik berhubungan menunjukkan level mobilisasi adekuat 1. Menentukan batas pergerakan sendi
dengan gangguan dengan kriteria hasil: 2. Latihan ROM
1. Pergerakan otot (5) 3. Identifikasi nyeri sebelum melakukan ROM
muskuloskeletal
2. Pergerakan sendi (5) 4. Motivasi klien dan keluarga untuk melakukan ROM secara
3. Penampilan postur tubuh (5) mandiri dan berkala
4. Kemampuan berpindah (5) 5. Motivasi klien untuk membuat jadwal ROM secara teratur

Catatan Perkembangan Klien

Diagnosa Implementasi
Hari/Tanggal Jam Evaluasi
Keperawatan
Nyeri akut berhubungan Senin/ 10 09.30 1. Mengakaji karakteristik nyeri (P Q R S T) S: Klien mengatakan masih
dengan agen cedera September 2018 2. Mengkaji faktor yang dapat menyebabkan nyeri nyeri skala 3/10 saat diam
fisik 3. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi dan 7/10 saat digerakan
nyeri O:
DS: Klien mengeluh 4. Memonitor nadi dan tekanan darah  Mengenali faktor
nyeri saat tidak  TD : 110/80 mmHg penyebab (5)
bergerak (3/10) dan  Nadi : 85x/mnt  Mengenali onset (3)
saat digerakkan dan 5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam  Menggunakan metode
saat rawatan luka 6. Menjelaskan faktor-faktor yang dapat menyebabkan pencegahan untuk
(7/10). Nyeri nyeri mengurangi nyeri (5)
seperti ditusuk-  Menggunakan relaksasi
tusuk dan dirasakan nafas dalam untuk
di area luka mengurangi nyeri (3)
 Menggunkan analgesik
DO: TD 113/93 mmHg sesuai kebutuhan (5)
Nadi 88 x/m  Melaporkan nyeri
Wajah tampak
kesakitan dan klien sudah terkontrol (3)
memegang kaki
yang sakit A : Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Selasa / 11 9.00 1. Mengakaji karakteristik nyeri (P Q R S T) S: Klien mengatakan nyeri

September 2017 2. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi berkurang karena balutan
nyeri tidak diganti
3. Memonitor nadi dan tekanan darah O:
 TD : 120/80 mmHg  Mengenali faktor
 Nadi : 80x/mnt penyebab (5)
4. Mengevaluasi penggunaan teknik relaksasi nafas  Mengenali onset (3)
dalam  Menggunakan metode
pencegahan untuk
mengurangi nyeri (5)
 Menggunakan relaksasi
nafas dalam untuk
mengurangi nyeri (3)
 Melaporkan nyeri
sudah terkontrol (4)
 Menggunkan analgesik
sesuai kebutuhan (5)
 Melaporkan nyeri
sudah terkontrol (3)

A : Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Rabu / 12 09.00 1. Mengkaji karakteristik nyeri (P Q R S T) post operasi S: Klien mengatakan nyeri
September 2018 skala 10/10 setelah operasi skala 7/10,
 2. Mengkaji faktor yang dapat menyebabkan nyeri nyeri seperti ditusuk-tusuk
3. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi dan terus menerus
nyeri
4. Memonitor nadi dan tekanan darah O:
TD : 122/82 mmHg  Tampak meringis dan
Nadi : 92 x/mnt kesakitan
5. Memberikan kompres hangat di telapak kaki klien  Mengenali onset (4)
6. Menjelaskan faktor-faktor yang mengurangi nyeri saat  Menggunakan metode
ini pencegahan untuk
7. Memberikan analgetik mengurangi nyeri (5)
 Menggunakan kompres
hangat (5)
 Melaporkan nyeri
sudah terkontrol (3)

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Ansietas berhubungan Senin/ 10 1. mengkaji kecemasaan pasien S : Klien mengatakan masih

dengan akan dilakukan septemberr 2018 2. menjelaskan penyakit, peyebab dan penatalaksanaan merasa cemas dengan
operasi DS : Klien 3. membantu memilih strategi koping yang efektif penyakit dan operasi yang
mengatakan 4. melatih pasien relaksasi akan dijalaninya
cemas O:
 tampak gelisah
DO : Tampak gelisah  pasien sering bertanya
Sering bertanya
 A : Masalah belum teratasi

P : Intevensi dilanjutkan

Selasa / 11 1 mengkaji kecemasaan pasien S : Klien mengatakan masih

September 2017 2. menjelaskan penyakit, peyebab dan penatalaksanaan merasa cemas dengan
3. membantu memilih strategi koping yang efektif penyakit dan operasi yang
4. melatih pasien relaksasi spiriual akan dijalaninya
O:
 tampak gelisah
 pasien sering bertanya
A : Masalah belum teratasi

P : Intevensi dilanjutkan

Rabu / 12 1. mengkaji kecemasaan pasien Klien mengatakan masih

September 2018 2. menjelaskan penyakit, peyebab dan penatalaksanaan merasa cemas dengan
3. membantu memilih strategi koping yang efektif penyakit dan operasi yang
4. melatih pasien relaksasi akan dijalaninya
O:
 tampak gelisah
 pasien sering bertanya
A : Masalah belum teratasi

P : Intevensi dilanjutkan
 perbaikan jaringan (4)
 Menjaga kelembaban kulit
(3)
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intevensi dilanjutkan
Hambatan mobilitas Senin / 10 1. Menentkan batas pergerakan sendi pada ekstremitas S : Klien mengatakan masih
fisik berhubungan September 2018 yang luka (terbatas pada sendi pergelangan kaki dan bisa menggerakkan
dengan gangguan jari) kakinya meskipun nyeri
5555 I 55 55
muskuloskeletal 2. Menghitung kekuatan otot −−55 I 5555 O:
3. Melatih pergerakan sendi (ROM) pada area lutut  Pergerakan otot (3)
DS : Klien mengatakan 4. Memotivasi klien untuk melakukan ROM secara  Pergerakan sendi (3)
masih bisa mandiri  Penampilan postur tubuh
menggerakkan (3)
bagian lutut  Kemampuan berpindah
Klien bisa ke dari tidur ke duduk (5)
Toilet dengan alat
bantu A : Masalah belum teratasi
DO : Kekuatan otot
55 55 𝐼 5555
−−55��5555 P : Intervensi dilanjutkan

Selasa / 11 1. Menentukan batas pergerakan sendi pada ekstremitas S : Klien mengatakan masih
September 2018 yang luka (terbatas pada sendi pergelangan kaki dan bisa BAB ke kamar mandi
jari) dengan menggunakan
5555 I 55 55
2. Menghitung kekuatan otot −−55 I 5555 kruk dan dibantu ibunya
3. Melatih pergerakan sendi (ROM) pada area lutut O:
4. Megevaluasi jadwal ROM yang digunakan klien  Pergerakan otot (3)
 Pergerakan sendi (3)
 Penampilan postur tubuh
(3)
 Kemampuan berpindah
 dari tidur ke duduk (5)

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Rabu / 12 1. Menentukan batas pergerakan sendi pada ekstremitas S : Klien mengatakan setelah
September 2018 yang luka (terbatas pada sendi pergelangan kaki dan operasi nyeri meningkat
jari) sehingga membatasi
2. Menghitung kekuatan otot
5555 I 55 55 aktivitas
5555 I 5555
O:
 Pergerakan otot (3)
3. Melatih pergerakan sendi (ROM) pada area lutut  Pergerakan sendi (3)
4. Memotivasi klien untuk melakukan ROM secara  Penampilan postur tubuh
mandiri (3)
 Kemampuan berpindah
dari tidur ke duduk (3)

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 DAFTAR PUSTAKA

AAGBI Safety Guidelines. Management Of Proximal Femoral Fracture 2011.

(2012). The Association of Anaesthetistsof Great Britain and Ireland 21
Portland Place. London

Ackley, B. J., & Ladwig, G. B. (2011). Nursing Diagnosis handbook: an evidence

based guide to planning care. (9 ed). USA: Mosby Elsevier.

American Nurses' Association and National Association of Ortliopaedic Nurses

Orthopaedic Nursing Practice . (1998). Process And Outcome Criteria For
Selected Diagnoses.

Corwin, E.J. (2009). Buku saku: patofisiologi, ed.3. Jakarta: EGC.

Elstrom, J.A., Virkus, W.W., Pankovich, A.M. (2006). Handbook of fractures, 3rd
ed. McGraw-Hill Medical Publishing Division.
Hamblen, D.L., Simpson, A.H.R.W. (2007). Adams’s outline of fractures
including joint injuries, 12th ed. Chruchill Livingstone Elsevier.
Hieber, Katheriene. (1998). Mobility health assessment. Orthopaedic Nursing; 17.
4. Academic Research Library.
Ignatavicius, D.D., & Workman, M. L. (2010). Medical Surgical nursing: patient
centered collaborative care vol:3 (6ed). USA: Saunders Elsivier.

LeMone, P., & Burke, K. (2008). Medical Surgical Nursing: critical thinking in
client care, vol:1. (4ed). USA: Pearson International Edition

Maher, A. B., Salmond, S. W., & Pellino, T. A. (2002). Orthopaedic nursing

(6ed). USA: W. B Saunders Company.

Mark V Paterno, Michael T Archdeacon, Kevin R Ford. (2006). Femoral Shaft

Fracture Early Rehabilitation Following Surgical Fixation of a Doug Galvin
and Timothy E. Hewett. PHYS THER.; 86:558-572.

NANDA International. (2012). Diagnosa keperawatan: definisi dan klasifikasi

2012-2014. Jakarta: EGC.
Price, S. A., & Wilson, L. M. (2006). Patofisiologi; konsep klinik proses- proses
penyakit. Edisi. 6. Jakarta: EGC

Roy, S.C. (2009). The roy adaptation model, 3rd ed. New Jersey: Pearson
 Kecelakaan Motor
(Motor menimpa kaki kiriklien)

Menolak OP dan pen- Kerusakan pembuluh

Gaya tekan yang besar pada bagian tibia gobatan alternatif darah & port de
entree

FRAKTUR TIBIA Fraktur Terbuka Infasi kuman ke tulang & sendi

Osteomielitis
Cedera pada jaringan lunak / Dx : Kerusakan
tulang Integritas
jaringan Reaksi Inflamasi

General PENATALAKSANAAN:
Mengaktivasi respon inflamasi, Mediator Kimia anestesi/muscle relaxan  OREF (open reduction with external fixa-
merangsang pengeluaran media-
tor kimia (serotonin, bradikinin, tion): metode reduksi terbuka dengan fiksa
histamitamin &prostaglandin) Meningkatkan si internal di mana prinsipnya tulangditrans-
Perubahan kapiler pembuluh Sitokinin Bradikinin Histamin vaskularisasi fiksasikan di atas dan di bawah fraktur ,
darah, aliran darah meningkat, Blockade neromuskular/ sekrup atau kawat ditransfiksi di bagian
pening- katan permeabilitas kapiler blokadepersambungan proksimaldan distal kemudian dihubungkan
sehingga protein plasma Neutrophil segmen Merangsang Meningkatkan otot lurik satu sama lain dengan suatu batang
dan leukosit keluar dari Menyentuh ujung saraf aferen melawan Bakteri s. nyeri suhu tubuh, Edema
lainFiksasi eksternal digunakan untuk men-
sirkulasi
gobati fraktur terbuka dengan kerusakan
jaringanlunak .
Menghasilkan pus Nyeri Hipertemi Tidak terjadi influk ion
Merangsang nosiseptor kalsium yang memicu
Cairan intrasel keluar ke intersisial (reseptor nyeri) asetil kolin
Peningkatan tekanan Nyeri saat digerakkan
intramedular Luka bekas operasi
Edema keterbatasan Lorong ion tertutup,
Mekanisme nyeri ( transduksi, Mengaktivasi respon inflamasi,
Transmisi, modulasi, Gang. Vaskularisasi tidak terjadi petukaran merangsang pengeluaran media-
persepsi) tulang ion Na dan K Terputusnya tor kimia (serotonin, bradikinin,
Penurunan
Kemampuan kontinuitas histamitamin &prostaglandin)

Nyeri Akut Iskemik Repolarisasi otot

Hambatan pernafasan Menyentuh ujung saraf aferen
Mobilitas Dx : Kerusakan
Nekrosis fisik Integritas jarin-
Ketidakmampuan menggerak- gan Merangsang nosiseptor
kan pinggul dan lutut Pola nafas inefektif (reseptor nyeri)
Sequestrum
Perubahan pada
Keterbatasan rentang gerak anggota tubuh
Involukrum Mekanisme nyeri ( transduksi,
Transmisi, modulasi,
persepsi)
Dx: Hambatan Mobilitas
PENATALAKSANAAN: Ketidak mampuan
dalam gerak dan
 Pemotongan Fragmen tulang mobilisasi Dx : Nyeri Akut
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, E.J. (2009). Buku sak u: patofisiologi, ed.3. Jakarta: EGC.
Lemone, P. & Burke, K. (2004). Medical surgical nursing, vol 2, 3rd Dx : Hambatan mobilitas
ed. fisik
New Jersey: Pearson Education South Asia.
Price, S.A. & Wilson, L.M. (2006). Patofisiologi: k onsep k linis proses-
proses penyakit, ed 6. Ja ka rta : EGC.
Roy, S.C. (2009). T he roy adaptation model, 3rd ed. New Jersey:
Pearson
Sherwood, L. (2012). Fisiologi manusia: dari sel k e sistem, ed. 6.
Jakarta:
EGC.
Smeltzer, SC., Bare, BG. (2002). T extbook of Medical-Surgical
Nursing
ed. 8 Vo. 3. Penerbit : LWW, Phila delphia .