PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO

Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp. 0292 – 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

BIODATA PENGAJUAN ETIK PENELITIAN

Nama : Eny Nurwati, S.Kep., Ners

NIP : 197904302007012007
Asal Institusi : RSUD Dr.Soedjati Soemodiarjo Purwodadi
Alamat : Purwodadi, Kabupaten Grobogan
No telp/Hp : 081325200760
Alamat email : enynurwatipwdd@gmail.com
Jenis penelitian : Pengembangan profesi
Nama pembimbing : Budiono,SST
Sumber dana penelitian : Mandiri
Data yang digunakan dalam penelitian : Data primer

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam biodata ini adalah benar dan apabila
terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Purwodadi, 16 Februari 2022

Yang menyatakan

( Eny Nurwati, S.Kep,Ners )

 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp. 0292 – 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

KOMITE ETIK PENELITIAN RSUD DR.R SOEDJATI PURWODADI

SEOEMODIARJO PURWODADI
FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1 Peneliti Utama
Nama : Eny Nurwati, S.Kep.Ners.
NIP : 197904302007012007
2 Judul Penelitian :
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Infeksi Menular Seksual pada Remaja di Klinik
Kulit dan Kelamin RSUD Dr.R. Soedjati Soemodiarjo Purwodadi.

3 Subjek :
Semua pasien remaja dengan infeksi menular seksual yang periksa di klinik kulit dan kelamin
Rumah Sakit Umum Dr.R Soedjati Soemodiarjo Purwodadi yang menjalani terapi hemodialisa,
pada bulan Februari- April 2022.
4 Perkiraan waktu penelitian untuk setiap subjek :
Penelitian ini memerlukan waktu kurang 2 bulan untuk mengumpulkan data responden, mengisi
kuesioner dan menganalisis faktor-faktor yang mempengaruhi.
5 Ringkasan proposal penelitian yang mencakup tujuan/ objektif penelitian, manfaat dari
hasil penelitian dan alasan/latar belakang untuk melakukan penelitian :
5.1 Tujuan Umum
Diketahuinya faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku seksual berisiko infeksi
melular seksual pada remaja di klinik kulit dan kelamin RSUD Dr.R. Soedjati
Soemodiarjo Purwodadi.
5.2 Manfaat Penelitian
5.2.1 Bagi Pelayanan Keperawatan
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu analisis lanjut dari data yang sudah
dikumpulkan. Selain itu dapat pula menjadi salah satu bahan materi terkait penyuluhan di
klinik kulit dan kelamin.

5.2.2 Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan

Penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai salah satu sumber informasi terkait
keadaan remaja saat ini, khususnya terkait perilaku sekualnya dan faktor-faktor yang
mempengaruhi.
5.2.3 Bagi Penelitian Keperawatan
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu rujukan dan sumber data untuk
penelitian selanjutnya.
5.3 Alasan/Latar Belakang Penelitian
Perilaku seksual berisiko merupakan salah satu amsalah kesehatan reproduksi
pada remaja dewasa ini. Perilaku seksual yang tidak bertanggung jawab dapat
menimbulkan berbagai masalah kesehatan. Di antara perilaku seksual yang tidak
bertanggung jawab adalah perilaku seksual yang dilakukan remaja diluar ikatan
pernikahan yang sah. Berdasarkan data WHO yang melakukan penelitian dibeberapa
Negara berkembang menunjukkan sekitar 40% remaja umur 18 tahun telah melakukan
hubungan seks meskipun tanpa ada ikatan pernikahan. Akibat dari hubungan seksual,
sekitar 12% telah positif terkena Penyakit Menular Seksual sekitar 27% positif HIV
(Mangando et al., 2018).
Menurut L‟Engle mendseskripsikan perlaku seksual mulai dari memiliki
perasaan tertarik/naksir, pergi berkencan, berduaan di tempat sepi, ciuman kering, ciuman
basah/faench kiss, meraba payudara, meraba vagina atau penis, melakukan oral seks, dan
melakukan penetrasi kelamin (sexual intercourse) (L‟Engle et al., 2015). SDKI 2015
membuat pengelompokan yang lebih general namun kulan lebih sama dengan yang dibuat
oleh L‟Engle. Bentuk-bentuk perilaku seksual remaja berdasarkan laporan SDKI 2015
antara lain adalah berpacaran (hampir 100% pernah berpacaran), berpegangan tangan
(79.6% pria dan 71.6% wanita), cium bibir (48.1% pria dan 29.3% wanita),
meraba/merangsang (29.5% pria dan 6.2% wanita), penetrasi kelamin (8.3% pria dan 0.9%
wanita).
Hubungan seksual adalah bagian dari perilaku seksual. Hal ini jika dilakukan
secara tidak bertanggung jawab, tidak aman, dan bukan dengan pasangan yang tetap
sangat berisiko menimbulkan berbagai masalah kesehatan. Diantara masalah tersebut
adalah pada terjadinya kehamilan yang tidak diinginkan, penularan IMS, bahkan
penularan HIV/AIDS. Infeksi Menular Seksual menempati peringkat 10 besar alasan
berobat di banyak negara berkembang (Kemenkes, 2018). World Health Organization
(WHO) memperkirakan setiap tahun terdapat 350 juta penderita baru Infeksi Menular
Seksual (IMS) di negara berkembang seperti di Afrika, Asia, Asia Tenggara, dan Amerika
Latin. Di negara maju prevalensinya sudah dapat diturunkan, namun di negara
berkembang prevalensi gonore menempati tempat teratas dari semua jenis IMS (Arfrianti
et al., 2017).
Secara epidemiologi penyakit ini tersebar di seluruh dunia. Angka kejadian
paling tinggi tercatat di Asia Selatan dan Asia Tenggara, diikuti Afrika bagian Sahara,
Amerika Latin, dan Karibia. Prevalensi IMS di Negara berkembng jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan di Negara maju. Pada perempuan hamil di Negara berkembang,
angka kejadian gonore 10-15 kali lebih tinggi, infeksi klamidia 2-3 kali lebih tinggi, dan
sifilis 10-100 kali lebih tinggi jika dibandingkan dengan angka kejadiannya pada Negara
maju (Sarwono, 2018). Infeksi Menular Seksual (IMS) merupakan salah satu pintu masuk
HIV. Total kasus IMS yang ditangani pada tahun 2018 adalah 140.803 kasus dari 430
layanan IMS. Jumlah kasus IMS terbanyak adalah duh tubuh vagina (klinis) 20.962 dan
servicitis/ proctitis (lab) 33.025 (Kemenkes, 2019).
Penularan HIV/AIDS memang bukan hanya melalui hubungan seksual. Namun
hubungan seksual dengan pasangan berbeda jenis (heteroseksual) merupakan faktor risiko
tertinggi pada penularan HIV/AIDS. Jumlah kumulatif kasus AIDS menurut jenis
kelamin berdasarkan Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia hingga September 2014
adalah 55.799 kasus dengan faktor risiko tertinggi heteroseksual sebesar 34305 kasus
(61,48%), yang disusul dengan faktor risiko tak diketahui sebesar 9536 kasus (17,09%),
pengguna narkoba suntik sebesar 8462 kasus (15,17%), transmisi perinatal sebesar 1506
kasus (2,7%),homo/biseksual sebesar 1366 kasus (2,45%), transfusi darah sebesar 130
kasus (0,23%). (Ditjen PP&PL Kemenkes RI, 2019). Berdasarkan data tersebut hubungan
seksual berbeda jenis (heteroseksual) merupakan bagian dari perilaku seksual yang
menjadi penyumbang terbesar penularan HIV/AIDS. Kelompok ini memang didominasi
oleh dewasa muda, dan hanya sebagian kecil di antaranya yang masih berstatus remaja
tengah hingga akhir. Namun, virus HIV membutuhkan waktu 5-10 tahun untuk terdeteksi
pada tubuh penderitanya hingga dinyatakan AIDS positif membutuhkan waktu 5-10
tahun. Maka dapat disimpulkan bahwa faktor risiko HIV/AIDS sudah tentu terjadi pada
saat penderita dalam masa remaja awal, tengah hingga akhir.
Perilaku seksual dilakukan oleh remaja mengalami peningkatan. Hal ini
berdasarkan beberapa penelitian yang dilakukan oleh Balai Besar Penelitian dan
Pengembangan Pelayanan Kesejahteraan Sosial (B2P3KS), Departemen Sosial Republik
Indonesia. Peningkatan status gizi dan usia kematangan seksual semakin cepat,
sedangkan remaja menunda usia pernikahan karena alasan pendidikan dan karir. Pada
situasi ini, remaja membutuhkan saluran untuk memenuhi kebutuhan seksualnya namun
belum dapat terpenuhi sehingga berisiko melakukan perilaku seksual tanpa ikatan
pernikahan (Maryatun, 2018).
Usia kematangan seksual yang meningkat dibuktikan oleh data usia pertama
mimpi basah yang tercatat pada SKRRI 2017 dan 2018. Pada SKRRI 2017 populasi
terbesar menjawab usia pertama mimpi basah adalah 15 tahun (26%). Pada SDKI 2018
25% remaja menjawab usia mimpi basah pertama kali adah 14 tahun. Salin itu, pada
SKRRI 2007, kelompok umur remaja awal (15-19) mengalami mimpi basah lebih awal
dibandingkan kelompok umur remaja akhir (20-24) (BPS et al., 2009). Masa remaja
meupakan salah satu fase perkembangan yang harus di lalui seseorang dalam proses
menuju dewasa. Fase ini sering kali disebut sebagai fase peralihan di mana seseorang
sudah bukan lagi kanak-kanak, namun belum sepenuhnya dapat dianggap dewasa.
Kondisi seperti ini menimbulkan kebingungan bagi remaja yang bersangkutan dalam
menghadapi tugas perkembangan yang harus diselesaikannya.
Terdapat beberapa definisi remaja. Diantara definisi tersebut adalah yang
dicanangkan oleh WHO. Menurut WHO, remaja adalah individu yang sedang mengalami
peralihan; dari segi kematangan biologis seksual sedang berangsur-angsur sedang
menunjukkan karakteristik seks yang sekunder sampai mencapai kematangan seks; dari
segi kejiwaan, jiwanya sedang berkembang dari sifat kekanakan menjadi dewasa; dari
segi ekonomi sosial dia adalah individu yang beralih dari ketergantungan menjadi relatif
bebas (BKKBN, 2018). Sering kali remaja tidak mendapatkan informasi yang akurat dan
benar tentang kesehatan reproduksi. Hal ini memaksa remaja mencari akses dan
melakukan eksplorasi sendiri. Majalah, buku, dan film pornografi dan pornoaksi
memaparkan kenikmatan hubungan seks tanpa mengajarkan tanggung jawab dan risiko
yang harus dihadapi, menjadi acuan utama mereka. Mereka juga mempelajari seks dari
internet. Hasilnya, remaja yang beberapa generasi lalu masih malu-malu kini sudah
melakukan hubungan seks di usia dini, yakni 13-15 tahun (Depsos RI, 2018).
Ada banyak faktor yang mempengaruhi perilaku seseorang. Dalam teori precede
proceed yang dicetuskan oleh Lawrence Green faktor- faktor yang mempengaruhi
terjadinya perilaku dikelompokkan menjadi 3 bagian. Pertama, predisposing factor atau
faktor predisposisi merupakan faktor mempermudah terjadinya perlaku dan berasal dari
dalam diri individu (diantaranya seperti pengetahuan, sikap, nilai-nilai, tradisi,
kepercayaan dan lain-lain). Kedua, enabling factor atau faktor pemungkin merupakan
faktor yang memungkinkan individu atau kelompok berperilaku tertentu (diantaranya
ketersediaan akses, pelayanan kesehatan, paparan media/informasi dan lain-lain). Ketiga,
reinforcing factor atau faktor pendorong adalah faktor yang memperkuat terjadinya
perilaku (di antaranya dorongan tokoh masyarakat, keluarga, teman sebaya, pemerintah,
adanya peraturan, penghargaan dan hukuman) (GreendanKreuter, 2015).
Penelitian yang dilakukan Azinar, diketahui bahwa faktor- faktor yang secara
signifikan mempengaruhi perilaku seksual pada mahasiswa adalah religiusitas, sikap
terhadap seksualitas, akses dan kontak dengan media informasi, sikap teman dekat serta
perilaku seksual teman dekat. Adapun faktor yang paling dominan mempengaruhi dan
menjadi prediktor perilaku seksual pada mahasiswa adalah perilaku seksual teman dekat,
sikap mereka terhadap seksualitas dan tingkat religiusitas (Azinar, 2017). Penelitian lain
menunjukkan bahwa terdapat hubungan signifikan antara pengetahuan seksual dan
kualitas komunikasi orang tua-anak dengan perilaku seks bebas (Merita et al., 2016).
Penelitian yang dilakukan pada tahun 2017 diketahui bahwa perilaku berisiko
pada remaja di Indonesia berhubungan signifikan dengan pengetahuan, sikap, umur, jenis
kelamin, pendidikan, status ekonomi, akses terhadap media informasi, komunikasi
dengan orang tua, dan adanya teman yang berperilaku berisiko. Faktor yang paling
dominan hubungannya adalah jenis kelamin. Remaja laki-laki berpeluang 5 kali lebih
besar untuk melakukan hubungan seksual, jika dibandingkan dengan remaja perempuan
(LestarydanSugiharti, 2018). Selain itu, studi yang dilakukan pada remaja menunjukkan
bahwa laki-laki mempunyai peluang untuk berperilaku seksual berisiko berat sebesar 4,41
kali dibandingkan perempuan dengan 95% CI = 2,48 - 8,81 (Nursal, 2019) . Oleh sebab
 itu peneliti ingin melakukan penelitian lanjutan dengan menganalisa data terkait “ faktor-
faktor yang mempengaruhi kejadian infeksi menular seksual pada remaja di klinik di
RSUD Dr.R. Soedjati Soemodiarjo Purwodadi
6 Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan
dihadapi) :
Penelitian ini tidak menimbulkan masalah etik. Etika penelitian yang diterapkan pada penelitian
ini adalah prinsip manfaat, menghargai hak asasi manusia, dan mendapatkan prinsip keadilan :
6.1 Prinsip manfaat
Penelitian yang ini tanpa mengakibatkan penderitaan kepada responden, baik fisik maupun
psikis. Dalam penelitian ini responden diberikan kuesioner kemudian responden diminta untuk
mengisinya. Pengisian kuesioner dilakukan pada saat responden periksa di poliklinik kulit dan
kelamin. Data yang didapatkan diharapkan dapat menganalisa faktor-faktor yang mempengaruhi
kejadian infeksi menular seksual pada remaja.
6.2 Prinsip menghargai hak asasi manusia
Responden diperlakukan secara manusiawi. Responden mempunyai hak memutuskan
apakah mereka bersedia menjadi responden atau tidak, tanpa adanya sangsi apapun atau
akan berakibat bagi kesembuhannya.
6.3 Prinsip keadilan
Responden berhak mendapatkan perlakuan yang adil baik sebelum, selama, dan setelah
berpartisipasi dalam penelitian, tanpa adanya diskriminasi. Saat pengisian kuesioner, responden
yang ditemui tidak ada yang menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian dan tidak ada
diskriminasi apapun terhadap responden.
6.4 Informed Consent
Responden mendapat informasi secara lengkap tentang tujuan penelitian yang akan
dilaksanakan, mempunyai hak untuk bebas berpartisipasi atau menolak menjadi responden.
7 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, sebutkan alasan untuk melakukan
penelitian ini langsung pada manusia :
Subjek penelitian ini adalah pasien remaja dengan masalah infeksi melular seksual yang periksa
diklinik kulit dan kelamin pada bulan Februari -April 2022. Penelitian ini menggunakan subyek
manusia karena tujuannya adalah faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian infeksi menular
seksual pada remaja.
8 Prosedur penelitian yang akan dilakukan :
Prosedur pengumpulan data pada penelitian ini yaitu :
 8.1 Prosedur administrasi
Peneliti mengurus surat keterangan lulus uji etik dan surat izin penelitian direktur RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiarjo Purwodadi Kabupaten Grobogan. Setelah mendapatkan izin dari
Direktur , kemudian peneliti izin kepada kepala ruang Klinik Rawat Jalan. Setelah mendapatkan
izin dari kepala ruang terkait, peneliti melakukan pengumpulan data.
8.2 Prosedur Pelaksanaan
Peneliti menjelaskan kepada responden tentang tujuan, manfaat, dan prosedur penelitian.
Setelah memberikan penjelasan penelitian, responden yang bersedia, di minta menandatangani
lembar persetujuan. Peneliti memberikan kesempatan kepada responden untuk bertanya atau
meminta penjelasan atas pertanyaan yang diajukan selama penelitian.
9 Bahaya langsung atau tidak langsung, yang mungkin akan terjadi dan cara untuk
mengatasinya:
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan subjek dalam penelitian ini, oleh
karena dalam penelitian ini tidak dilakukan intervensi apapun melainkan hanya melakukan
pengisian kuesioner
10 Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dan tindakan yang hendak diterapkan.
Berbagai riset mengenai faktor- faktor tang mempengaruhi infeksi menular seksual pada remaja
didapatkan hasil yang sangat bervariasi. Penelitian yang dilakukan Azinar, diketahui bahwa
faktor- faktor yang secara signifikan mempengaruhi perilaku seksual pada mahasiswa adalah
religiusitas, sikap terhadap seksualitas, akses dan kontak dengan media informasi, sikap teman
dekat serta perilaku seksual teman dekat. Adapun faktor yang paling dominan mempengaruhi
dan menjadi prediktor perilaku seksual pada mahasiswa adalah perilaku seksual teman dekat,
sikap mereka terhadap seksualitas dan tingkat religiusitas (Azinar, 2017). Penelitian lain
menunjukkan bahwa terdapat hubungan signifikan antara pengetahuan seksual dan kualitas
komunikasi orang tua-anak dengan perilaku seks bebas (Merita et al., 2016).
Penelitian yang dilakukan pada tahun 2017 diketahui bahwa perilaku berisiko pada remaja di
Indonesia berhubungan signifikan dengan pengetahuan, sikap, umur, jenis kelamin, pendidikan,
status ekonomi, akses terhadap media informasi, komunikasi dengan orang tua, dan adanya
teman yang berperilaku berisiko. Faktor yang paling dominan hubungannya adalah jenis
kelamin. Remaja laki-laki berpeluang 5 kali lebih besar untuk melakukan hubungan seksual,
jika dibandingkan dengan remaja perempuan (LestarydanSugiharti, 2018). Selain itu, studi yang
dilakukan pada remaja menunjukkan bahwa laki-laki mempunyai peluang untuk berperilaku
seksual berisiko berat sebesar 4,41 kali dibandingkan perempuan dengan 95% CI = 2,48 - 8,81
 (Nursal, 2019) .
11 Bila penelitian ini menggunakan pasien yang sakit dan dapat memberi manfaat untuk
subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu?

Penelitian ini dapat memberikan wawasan bagi pasien, keluarga dan masyarakat mengenai
faktor- faktor yang mempengaruhi terjadinya IMS. Manfaat dalam penelitian ini dapat
menambah pengetahuan terkait infeksi menular seksual.

M Bagaimana cara memilih subjek

Penelitian ini menggunakan teknik pengambilan sampel non probability sampling yaitu
consecutive sampling, dimana semua calon responden yang datang dan memenuhi kriteria
pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi.
Adapun kriteria inklusi pada penelitian ini adalah :
a. Bersedia menjadi responden
b. Bisa membaca dan menulis
c. Pasien berusia diatas 18 - 25 tahun
Sedangkan yang termasuk dalam kriteria ekslusi yaitu: pasien tidak bersedia menjadi responden
dan pasien tidak bisa membaca dan menulis.
13 Jelaskan cara pencatatan selama penelitian dan penyimpanan data setelah penelitian

Subjek penelitian yang memenuhi kriteria bersedia menjadi responden, maka responden akan
menandatangani informed consent sebagai bukti kesediaan terlibat dalam penelitian. Pencatatan
dalam penelitian ini akan dilakukan oleh peneliti . Pencatatan dilakukan pada lembar kerja yang
sudah disiapkan oleh peneliti. Dalam penelitian ini, semua data dan informasi identitas subjek
penelitian dijaga kerahasiaannya yaitu dengan tidak mencantumkan identitas subjek penelitian
secara jelas dan pada laporan penelitian nama subjek dibuat kode. Data juga akan disimpan
dengan aman dan terjada kerahasiaannya.

14 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu
dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan menjadi subyek/ partisipan
penelitian dan rincian informasi yang akan diberikan).
a. Peneliti akan menemui dan memperkenalkan diri kepada calon responden. Selanjutnya
peneliti akan menjelaskan tujuan, manfaat, prosedur penelitian serta hak-hak responden
selama mengikuti penelitian (hak untuk bertanya jika ada hal-hal yang tidak dimengerti, hak
memutuskan untuk ikut atau menolak dalam penelitian, hak untuk dijaga kerahasiaannya atas
 informasi yang diberikan, hak untuk mendapatkan manfaat dalam penelitian). Semua
penjelasan terkait prosedur penelitian dituangkan pada lembar penjelasan penelitian dengan
menggunakan bahasa yang mudah dipahami.
b. Calon responden yang bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian, maka calon responden
diminta untuk mengisi lembar persetujuan mengikuti penelitian dengan menandatangani
lembar persetujuan (informed consent).
15 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek mendapat ganti rugi
bila ada gejala efek samping? Berapa besarnya penggantian tersebut?
Dalam penelitian ini resiko minimal dan keikutsertaan subjek bersifat sukarela, tidak ada
insentif berupa uang yang akan diberikan kepada responden
16 Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor
Nama : Eni Nurwati , S.Kep.Ners
Pembimbing : Budiyono, SST
Alamat : Purwodadi, Kabupaten Grobogan.
No. Hp : 081325200760
 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Eny Nurwati, S.Kep.Ners

No Telp : 081325200760
Alamat Email : enynurwatipwdd@gmail.com
Bermaksud akan mengadakan penelitian

“ Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Infeksi Menular Seksual Pada

Remaja di Klinik Kulit Dan Kelamin RSUD Dr.R. Soedjati Soemodiarjo Purwodadi
Kabupaten Grobogan”.

Berikut ini poin-poin penelitian yang harus dijelaskan pada responden:

1. Tujuan penelitian yaitu untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi

terjadinya infeksi menular seksual pada remaja di klinik kulit dan kelamin.
2. Manfaat penelitian adalah memberikan wawasan pasien atau masyarakat dalam upaya
terkait faktor yang dapat menyebabkan IMS.

Kegiatan penelitian yaitu meminta responden untuk mengisi kuesioner.

1. Penelitian ini tidak menyebabkan dampak yang merugikan pada responden.

2. Semua informasi dan data yang didapatkan akan dijamin kerahasiaannya.
3. Responden bisa melakukan penolakan dan pengunduran diri sewaktu-waktu apabila
tidak berkenan dalam pelaksanaan prosedur penelitian.
Peneliti berharap responden bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, atas
kesediaannya saya sampaikan terima kasih.

(Eny Nurwati,S.Kep.,Ns)

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Berdasarkan aspek etika penelitian, saya Eny Nurwati, S.Kep.Ners sebagai peneliti,
memohon kepada responden untuk menandatangani lembar persetujuan ini.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama/inisial :..........................................................................................

Alamat :..........................................................................................

Umur :..........................................................................................

Menyatakan bahwa saya setelah menerima penjelasan mengenai tujuan, manfaat dan
prosedur dalam penelitian yang akan dilakukan. Maka dengan ini saya secara sukarela dan
tanpa paksaan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Demikian pernyataan yang saya buat dengan sebenar-benarnya.

Purwodadi,…………………2022

tanda tangan

Nama Responden