ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

K DENGAN

POST OPERASI KOLELITIASIS DI INSTALASI CARE UNIT (ICU) RSUD

WATES KULONPROGO YOGYAKARTA

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama Klien : Ny. K
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 07-12-1967 (51 Tahun)
4. Alamat : Banjaran Hargomulyo Kokap Kulon Progo
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : Tani
9. Tanggal MRS : 16 Desember 2018
10. Tanggal Pengkajian : 17Desember 2018
11. No RM : 395181
12. Diagnosa Medis : Post OP Kolelitiasis
B. Primary Survey
Airway : Tidak terpasang OPA, tidak terpasang ETT , tidak
terdapat sekret dan lendir di mulut
Breathing :RR : 16x/menit.Tidak adanya suara nafas tambahan ,
tidak ada retraksi dinding dada.
Circulation :TD : 157/73 mmHg, Nadi : 68x/menit,Spo2 : 100%
,akral teraba dingin,CRT< 2 detik, tidak ada, suhu 36,7 c
tidak sianosis,dan terdapat tidak oedema pada ekstremitas
atas dan bawah.
Disability :Kesadaran compos mentis,GCS=15 (E=4, V=5 M=6)
Exposure :Posisi saat pengkajian : Posisi semi fowler, tidak ada jejas,
Adanya luka operasi di perut.

D. Pengkajian AMPLE
A :Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan, obat
 obatan dan cuaca
M :Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan pasien
tidak mengkonsumsi obat
P :Keluarga pasien mengatakan klien tidak pernah di rawat RS
sebelumnya
L :Sebelum masuk rumah sakit, pasien makan Nasidan minum air
E :Keluarga Pasien mengatakan Pasien memiliki riwayat penyakit
E. Secondary Survey
1. Keluhan Utama
Pasien atas nama Ny K berumur 51 tahun, dengan keluahan pasien
mengatakan nyeri pada luka post operasi
P : pasien post operasi kolelitiasi
Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : nyeri terasa di bagian luka post operasi
S : skala nyeri 6 (nyeri sedang)
T : nyeri dirasakan hilang timbul
Pasien meringis kesakitan, wajah terlihat menahan sakit. Terdapat luka
post operasi dibagian perut tertutup kasa luka tidak rembes.
TD: 157/73 mmhg (98) S : 36,7 C
N : 68 x/menit RR : 16 x/menit
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga Pasien mengatakan pasien dibawa ke POLI RSUD WATES
dengan keluhan nyeri perut kanan atas sebelum masuk rumah Sakit,
setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter pasien di sarankan mondok
dan dilakukan operasi pasien masuk bangsal angrek di bangsal angrek
pasien di pasang infus asering tanggal 16 desember 2018 dengan
diagnosis kolelitiasis, pada tanggal 17 desember Pasien di oprasi ±1
jam di IBS. Kemudian pasien di bawa ke ruangan ICU tanggal 17
desember 2018 untuk diberikan perawatan intensiv. Saat di lakukan
pengkajian Pada tanggal 17-12-2018 Pasien Terpasang infus pada
tangan kanan (tgl.Pasang : 17-12-2018) :Drip fentanil 500 mcq/50 cc
Nacl dengan kecepatann 3,0 cc/jam, infus asering 40 ml/ jam. Pasien
Terpasang NGT (tgl.pasang: 17-12-2018), pasien terpasang Kateter
 (tgl pasang: 17-12-2018), Terdapat luka balutan post op hari ke 1 pada
abdomen , luka kurang lebih 15 cm .terpasang drain cairan merah di
selang.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasienTidak memiliki riwayat penyakit
yang sama sebelumnya seperti di rawat dengan penyakit yg sama.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi, DM, asma, jantung dll..
F. Pola pengkajian Gordon
1. Pola penatalaksanaan kesehatan / presepsi sehat
Keluarga Pasien mengatakan ketika sehat klien mampu melakukan
aktifitas seperti biasanya seperti berkumpul bersama keluarga dan
bekerja di sawah. Ketika sakit klien memeriksakan kesehatannya ke
pusat pelayanan kesehatan.
2. Pola Nutrisi dan metabolic
 Pola makan
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit selera makan pasien
baik yaitu 3x sehari dengan Nasi, lauk, dan sayur, dan saat sakit
klien makan melalui NGT
 Pola Minum
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada masalah
dengan pola minum pasien, pasien minum seperti biasanya dengan
kebiasaan minum air putih sekitar 500 ml, saat sakit
pasienterpasang NGT.
3. Pola Eliminasi Buang Air Kecil
saat pengkajian pasien terpasang kateter dan urine yang keluar
sebanyak 100 cc.Warna urine kuning tidak bercampur darah.
4. Pola tidur dan istirahat
Saaat pengkajian pasien tidur hanya sekitar 1-2 jam pada siang hari
dan pada malam hari pasien tidur sekitar 7-8 jam.
 5. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan / Minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempattidur 

Berpindah 

Ambulasi ROM 

0 :Mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang

lain danalat, 4 :tergantung total
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik
2. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
3. GCS : E = 4, V= 5, M= 6
Tanda Vital : TD: 157/73 mmhg (98)
S : 36,7 c
N : 68 x/menit
RR : 16 x/menit
4. Pemeriksaan head to toe
Kepala  Bentuk: Mesosepal, tidak ada luka, tidak ada benjolan.
 Rambut: Terlihat bersih, warna rambut hitam dan tidak kusam.
 Mata: Bola mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, pupil isokor dan berespon terhadap cahaya..
 Hidung: Simetris, tidak ada pembengkakan dan terpasang NGT 16
 Mulut: Mukosa bibir lembab , RR 16x/menit.ada sekret
  Telinga: Bentuk simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan.

Leher Tidak ada lesi atau luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
tidak ada pembengkakan.

Dada Paru :
I = Pengembangan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak
ada luka,, pasien terpasang electroda.
P = Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
P = Suara perkusi paru sonor
A = Tidak ada suara nafas tambahan
Ro Thorak
Kedua apex pulmo tenang
Pulmo tak tampak kelainan
Cardiomegali
Jantung :

EKG SINUS RYTEM

I = iktus cordis tidak terlihat

P = tidak ada nyeri tekan .
P = Suara pekak pada lapang jantung di intercosta 4 sinistra.
A = Terdengar suara S1, S2 dan terdengar suara S3 (lub dub).

Abdomen I = supel bentuk simetris, terdapat bekas luka post oprasi (R= tidak
ada kemerrahanpada area luka, E=tidak ada edema pada area luka,
E=tidak ada kebiruan, D=tidak ada keluar cairan pada jahitan, A=
tampak penyatuan jaringan. Terdapat drain 1 pada perut.
A = Peristaltik usus (12x/menit)
P = tympani
P = terdapat nyeri tekan skala 6

Genetalia Genetalia bersih, tidak ada luka maupun benjolan dan terpasang
kateter ukuran 16

Ekstremitas Pasien Terpasang infus pada tangan kiri dan kanan infus asering di
tangan kanan 40ml/jam dan tangan kiri drip fentanil 500 mcg/50 cc
Nacl dengan kecepatann 3,0 cc/jam
Tidak adanya edema
Kekuatan otot:

4 4
 4 4
Integumen Kulit lembab, akral teraba hangat.

H. MONITORING TANDA VITAL SIGN

Tanggal 17 Dersember 2018 jam 10.00
Tekanan Darah (mmHg) 157/73 MmHg
Nadi Frekuensi (kali/menit) 68x/Menit
Irama reguler
Regangan kuat
Nafas Frekuensi (kali/menit) 16x/Menit
Suhu (°C) 36,7 Derajat Celcius
Saturasi O2 100 %
CVP (cmH2O) Tidak terpasang
Urine Output (cc/jam) 50 cc
Gambaran EKG Sinus ritem
GCS dan tingkat kesadaran E4V5M6
Nyeri 6

BB pasien 50 kg

I. CAIRAN
Tanggal 18 Desember 2018
Waktu/ jam Intake Output Balance
Tanggal 17-12- Parentral : 0 cc Urin : 500 cc 520-645, 8 = - 125,8
2018 Entral : 520 cc IWL : 145,8
6/7 jam Lain-lain : 645,8

24 jam Parentral : 1500 cc Urin : 450 cc 1715cc – 1200cc =

18 Desember
2018 Entral : 215 cc IWL : 750 cc +515 cc
Lain-lain : Muntah : -
Tot : 1.715 Darah/ drain :-
Lain-lain :
Tot :1200 cc
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium tangaal 17-12-18
Jenis Hasil
Nilai Normal dalam Satuan Satuan
Pemeriksaan

Hemoglobin 11,2 14.00-18.00 g/dL

Hematokrit 35,3 42.00-52.00 %

Leukosit 15,8 4,0 -10,5 10ˆ3/ul

Trombosit 253 150 – 450 10ˆ3/ul

RDW 64,7 35,0 – 38,0 fl

Neutrofit% 93,3 50,0 -70,0 %

Limfosit% 3,1 25,0 -40,0 %

Eosinofit% 03,4 0,5 -5,0 g/dl

Limposit # 0,1 1,25 -4,0 10ˆ3/ul

Monosit # 0,1 0,30 – 1,00 10ˆ3/ul

Eosinofit # 0,48 0,02 – 0,05 10ˆ3/ul

Gds 131 50-200 mg/dl

Ureum 22 10 -50 mg/dl

Creatinin 0,81 0,6 -1,2 Mg/dl

 a. Pemeriksaan Laboratorium
Eletrolit
Jenis Hasil
Nilai Normal dalam Satuan Satuan
Pemeriksaan

natrium 130,9 135-140

Kalium 4.0 3,4-5,4

Cloorida 103,3 95-100

imuno serologi

HBs Ag negatif F
K. Hasil Rekam Ro Thorax
Pemeriksaan tanggal 14-12-2018
1. Thorax PA
Kesan :
 Kedua apex pulmo tenang
 Pulmo tak tampak kelainan
 Cardiomegali
2. USG Abdomn atas
 Hepar tidak membesar normoechoic,
 Acites –
 Lien : tak membesar
 Ren : kedua ukuran ren normal
 Pangkreas tak prominent , tak tampak massa,
 Limfonodi paraaorta tak prominent
Kesan
 Cholecisititis dengan colecystolithiasis
L. EKG
Sinus RHYTHM
M. Terapi
N Nama obat Dosis Rute Indikasi Jam pemberian
o.

1 Cefotaxime 1g/8 jam IV Antibiotik 9-17-01

2 Fentanyl 500 mcg/50 ml IV Syring Analgesik continue

NaCl dengan Pump
kecepatan 3,0
cc/jam

3 Kalnex 500 mg/8 jam IV Untu 13-21-05

 mencegah
perdarahan

4 Ketorolac 30 mg/ 8 jam IV Untuk 11-19-03

mengurangi
nyeri

5 Ranitidin 50 mg/ 12 jam IV Untuk 13-01

mengurangi
mual
 N. Analisa Data
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 DS : -pasien mengatakan nyeri pada luka post Nyeri akut Agen injuri fisik (prosedure
operasi
pembedahan )
DO : - P : pasien post operasi kolelitiasi
- Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
- R : nyeri terasa di bagian luka post operasi
Jahitam luka 15 cm
- S : skala nyeri 6 (nyeri sedang)
- T : nyeri dirasakan hilang timbul
- TD: 157/73 mmhg (98)
- S : 36,7 c
- N : 68 x/menit

RR : 16 x/menit
Pasien meringis kesakitan, wajah terlihat menahan
sakit.

2 DS: pasien mengatakan luka pada perut Faktor Mekanik Kerusakan integritas jaringan

13
 DO: - terdapat luka post operasi di bagian perut
- Luka tertutup kasa
- Luka tidak rembes
- Luka kurang lebih 15 cm
-

3. DS : - Resiko perdarahan
DO :
- berdasarkan ctt operasi darah yang keluar 100cc
- Tanda Vital : TD: 157/73 mmhg (98)
- S : 36,7 c
- N : 68 x/menit
-
- RR : 16 x/menit

4 Ds : Kelemahan Defisit perawatan diri

Do : - ADL pasien di bantu total
- Pasien bedrest di tempat tidur
-Ku Lemah
- pasien terlihat tidak mampu ADL mandiri
- skor nilai ketergantungan total yaitu 4

14
15
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedure pembedahan
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedure pembedahan
3. Resiko perdaraha
4. defisit perawatan diri

16
F. Rencana Keperawatan
Nama Klien :Ny. k Ruang : ICU
A. Rencana Keperawatan
Dx Tgl/jam Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kep
1 Senin 17- Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Managenent:
12-2018 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
selama 3x24 jam diharapkan nyeri
komperehensif termasuk lokasi,
berkurang , dengan kriteria hasil :
karakteristik, durasi, frekuensi,
- Mampu mengontrol nyeri (tahu
kualitas, dan penyebab nyeri.
penyebab nyeri, mampu menggunakan
2. Observasi reaksi nonverbal dari
teknik non-farmalogi untuk mengurangi
ketidaknyamanan
nyeri)
3. Gunakan teknik komunikasi teraupetik
- Melaporkan nyeri berkurang dengan
untuk mengetahui pengalaman nyeri
menggunakan menejemen nyeri
pasien.
- Mampu mengenali nyeri (skala,
4. Control lingkungan yang dapat
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
mempengaruhi nyeri seperti
- Mengatakan rasa nyeman setelah nyeri
kebisingan, pencahayaan, dan suhu
berkurang
ruangan.
- Tanda viral dalam rentang normal.
5. Tingkatkan istirahat

17
 6. Kelola dengan pemberian anlagetik
Drip fentanil 500 mcq/50 cc Nacl
dengan kecepatann 3,0 cc/jam
injeksi ketorolac 30 mg/8 jam (iv)
2 17-12- Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pressure management
2018 1. kaji keadaan luka pasien
selama 3x24 jam diharapkan kerusakan
2. Aanjurkan pasien untuk mengunakan
integritas jaringan teratasi dengan kriteria
pakaian yang longar
hasil ( tissue integriti skin and mucous)
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Temperature kulit sekita luka dalam
4. Pbservasi luka : keadaan luka, kedalam
rentang normal
luka, lokasi.
- tidak ada tanda dan gejala infeksi
5. Lakukan tehnik perawatan luka dengan
- menunjukan terjadinya proses
steril pada hari ke 3 post op – 19/12/18
penyembuhan luka
selanjutnya tiap 2 hari – 21/12/18
- perfusi jaringan normal
6. Memberikan posisi yang mengurangi
- menunjukan pemahaman dalam proses
tekanan pada luka
perbaikan kulit dan mencegah
7. Monitor tanda-tanda vital
terjadinya cidera berulang

3 17-12- Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Perdarahan

2018
selama 3x24 jam di harapkan resiko 1. Monitor tejadinya perdarahan pada

18
 perdarahan teratasi dengan kriteria hasil pasien.
2. Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Tidak adanya tanda dan gejala
menetap.
perdarahan 3. Monitor tanda-tanda vital.
4. Kelola pemberian anti perdarahan
- Mempertahankan denyut jantung,
kalnek 500mg/8 jam (iv)
irama, tekanan darah, stabilisasi hb
4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Self care asitent : adls
selama 3x24 jam di harapkan defisit
1. monitor kemampuan klien untuk
perawatan diri pasien tteratasi dengan
perawatan diri yang mandiri
kriteria hasil (self care: activity of daily
2. konitor kebutuhan klien untuk alat
living)
alat bantu kebersihan diri
- Pasien terbebas dari bau badan
3. sediakan bantuan sampai klien
- Menyatakan kenyamanan terhadap
mampu secara untuh untuk
kemampuan untuk melakukan
melakukan perawatan diri
aktifitas
4. ajarkan klien atau keluarga untuk
- dapat melakukan aktifitas dengan
mendorong kemandirian
bantuan

Implementasi dan evaluasi

19
Senin 10.00 3 1. Monitor tejadinya perdarahan S : Klien mengatakan badannya terasa lemah.
hari/ Jam No, Implementasi
17-12-
tagl wib . pada pasien. O: Evaluasi
2018 Dx 2. Monitor tanda dan gejala DO: Tidak ada tanda perdarahan
Senin 10.0 1. Melakukan pengkajian
0 perdarahan menetap. Jam 14.00
: TD:wib 157/73 mmh (98)
17-12 1
nyeri secara
2018 wib 3. Monitor tanda-tanda vital. S : pasien S : mengatakn
36,7 c nyeri di bagian luka
komperehensif termasuk
post operasi
N : 68 x/menit
lokasi, karakteristik,
O : RR - P : pasien post operasi kolelitiasi
16 x/menit
durasi, frekuensi, kualitas,
-A.Masalah
Q : nyeri seperti
belumditusuk
teratasi– tusuk
dan penyebab nyeri.
-PR:Lanjutkan
: nyeri terasa di bagian luka post
intervensi
2. Mengobservasi reaksi
operasi 1. Monitor tejadinya perdarahan pada
nonverbal dari
- S : skala nyeri 6 (nyeri sedang)
pasien.
ketidaknyamanan
- T :2.nyeri dirasakan
Monitor hilang
tanda dantimbul
gejala perdarahan
3. Mengunakan teknik
- Pasien meringis kesakitan
menetap.
komunikasi teraupetik
- wajah terlihat menahan
3. Monitor sakit
tanda-tanda vital.
untuk mengetahui
1. Tanda Vital : TD: 157/73 mmh
pengalaman nyeri pasien.
Senin 10.00 4 1. Memonitor kemampuan klien S (98) : S : 36,7 cN : 68 x/menit
4. Mengontrol lingkungan
17-12- wib untuk perawatan diri yang O : - ADLRR : 16 x/menit
pasien di bantu total
yang dapat mempengaruhi
2018 mandiri A: masalah
- Pasien nyeri akut di
bedrest belum
tempatteratasi
tidur
nyeri seperti kebisingan,
2. Memonitor kebutuhan klien -Ku Lemah
pencahayaan, dan suhu
untuk alat alat P: Lanjutkan
bantu - pasienintevensi
terlihat tidak mampu ADL mandiri
ruangan.
kebersihan diri 1.Mengobservasi reaksi nonverbal dari
5. Menganjutkan pasien
3. Menyediakan bantuan sampai ketidaknyamanan
A: Masalah defisit perawatan diri belum tertasi
Tingkatkan istirahat
klien mampu secara untuh 2. P:Mengunakan teknik komunikasi
lanjutkan intervensi
6. Mengelola dengan
untuk melakukan perawatan teraupetik
1. Memonitor untukkemampuan
mengetahuiklien untuk
pemberian anlagetik
diri pengalaman
perawatannyeridiri
pasien.
yang mandiri
4. mengajarkan klien atau 3. Menganjutkan
2. Memonitorpasien Tingkatkan
kebutuhan klien untuk alat
keluarga untuk mendorong istirahat
alat bantu kebersihan diri
20
kemandirian 4. mengelola dengan bantuan
3. Menyediakan pemberian
sampai klien
anlagetik
mampu secara untuh untuk melakukan
Drip fentanil
perawatan500
dirimcq/50 cc Nacl