KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DOSEN PEMBIMBING:

NS. T.ABDUR RASYID., M.KEP

DISUSUN OLEH:

NAMA : HIKMATUL AULIA

NIM : 21031071
KELAS : 21 B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HANG TUAH PEKANBARU
2023
 GAMBARAN KASUS

KASUS

Pasien A.n Tn. P, 37 tahun, agama islam, pendidikan SMA, datang keruang ICU
Surgikal dikarenakan penurunan kesadaran dan sesak pada napasnya. Pasien berasal dari
ruanng IGD. Pasien pada hari pertama menggunakan ventilator dan kesadaran samnolen.
Pasien dengan riwayar penyakit Diabetes mellitus, dan sekarang pasien mengidap penyakit
ketoasidosis diabetikum. Pasien selalu dicek kadar glukosa dalam Pasien dengan berat badan
70 kg. Dokter dan perawat melakukan perawatan pada pasien tersebut dan meresepkan obat
untuk pasien.
Setelah beberapa hari, pasien memakai non rebreathing mask dikarenakan sesak
napas, dan pasien mulai kooperatif dan bisa untuk diajak berbicara walaupun terkadang
pasien menggunakan symbol/kode ditangannya. Sesekali pasien bisa berbicara. Pasien mudah
untuk mengeluarkan ludahnya. Pasien selalu terbaring dibed nya hingga tidak bisa melakukan
aktivitas aktivitas seperti berjalan dan lain lain.

Hasil pemantauan lanjut adalah :

Pasien bertahan 3 hari diruang ICU dan dipindahkan ke ruang HCU
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PSIK UNIVERSITAS HANG TUAH PEKANBARU

A. INFORMASI UMUM
Nama :Tn. P Umur : 37 Tahun

Tanggal lahir : 17/06/1986 Jenis Kelamin : Laki-Laki

Suku Bangsa : Melayu Tanggal Masuk : 18/06/2023

Tanggal Pengkajian : 20/06/2023 Dari/Rujukan : IGD

Diagnosa Medis : KAD No. MR :

B. PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN
1. KATEGORI TRIASE (KHUSUS IGD)
(Menggunakan format Australasian Triage Scale)
1 2 3 4 5
*Lingkari salah satu

Karena tanda-tandanya adalah :

 Jalan nafas tidak ada sumbatan

 Sesak nafas (RR 24x/menit)
 Takikardi (HR 120x/menit)
 GCS >12
 Samnolen
2. SURVEI PRIMER
Airway (A) : Jalan napas pasien paten, tidak adanya sumbatan jalan napas.

Breating (B) : Pasien tampak sesak dengan frekuensi pernapasan 24x/menit dan
mengalami kekurangan oksigen sehingga pasien menggunakan alat
bantu pernapasan menggunakan oksigen non rebreathing mask.
 Circulation (C) : TD : 135/102 mmHg, N: 120x/menit, RR : 24x/menit, S : 36,5 OC,
CRT >3 detik

Disability (D)

GCS : E: 3 M:4 V:1

Kesadaran : Samnolen

Kekuatan otot : Lemah

Pupil : Normal

Expousure (E) : Tidak Terkaji

Foley Cateter (F)

 Lama Pemakaian : 4 Hari terhitung mulai dari tanggal 18 Juni 2023

 Ukuran : 2000cc
Gastric Tube (G)

 Lama Pemakaian : 4 Hari terhitung mulai dari tanggal 18 Juni 20232

 Ukuran :
Heart Monitor (H) : Heart monitor pada pasien naik turun dari 100-95 mmHg

3. SECONDARY SURVEY
a. Alergi : Pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan
b. Medikasi : Ceftriaxone, Levofaxacim, Omeprazole, KSR, Vilpaalbumin,
Insulin, Vascom
c. Post Ilness : Pasien tidak mengalami stress, tetapi pasien mengatakan tidak
memiliki penyakit sebelum terkena KAD ini
d. Last Oral Intake : Tn.P mengatakan sudah makan yang diberikan dari rumah
sakit
e. Event/ Environtment : Tn. P mengatakan sering terasa sesak dan juga merasa lelah
dikarenakan turunnya kesadaran. Dan memiliki riwayat penyakit ketoasidosis
diabetikum

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
 Pada saat pengkajian, pasien mengalami penurunan kesadaran dan juga pasien tampak
sesak hingga menggunakan alat bantu pernapasan menggunakan non rebreathing
mask.
2. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
Keto Asidosis Diabetikum, sesak pada pernapasan
3. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
Pasien masuk ruangan icu surgical dari ruang IGD dikarenakan penurunan kesadaran
dengan tingkat kesadaran (GCS) nya samnolen dan sesak hingga harus terpasang
ventilator. Pasien memiliki riwayat penyakit ketoasidosis diabetikum, pasien hanya
tidur di bed ruangan icu surgical hingga tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya. Kelemahan pada badan pasien membuat pasien bedrest. Hingga pada saat
pengkajian, pasien tampak sesak hingga menggunakan alat bantu pernapasan
menggunakan non rebreathing mask
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)
Tidak Terkaji
5. RIWAYAT KELAHIRAN (KHUSUS PEDIATRIK)
Tidak Terkaji

E. KEADAAN UMUM
a. Kedasaran : Samnolen
b. GCS : E:3 M:4 V: 1 Total: 8
c. Antropomentri
- BB : 70 kg
- TB : 168 cm
- IMT : 24,80 cm

d. TTV(Pukul: 09.00 WIB)

: 135/102 mmHg
- TD : 95 kali/mnt
- N : 20x/mnt
- RR : 36,5 oC
- S

1. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Kepala
a. Rambut & Kulit Kepala
Jelaskan :
 Kepala pasien simetris, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada lesi dikepala,
rambut lebat dan hitam, wajah pasien pucat, tidak ada kelumpuhan otot-otot wajah,
ubun-ubun datar, tidak ada benjolan atau nyeri tekan dikepala
b. Mata
Jelaskan :
Mata pasien simetris antara kiri dan juga kanan, alis tebal dan lebat, tidak ada lesi
ataupun edema, konjungtiva anemis, reflex pupil baik, besar pupil kiri dan kanan
sama, gerakan mata normal
c. Telinga
Jelaskan :
Bentuk telinga simetris, ukuran telinga sedang tidak ada nyeri, tidak ada pendarahan
didalam telinga tidak ada ottorhea/cairan pada telinga, tidak ada lesi dan telinga
normal
d. Hidung
Jelaskan :
Bentuk hidung normal, tidak ada pembangkakan, tidak ada subatan secret pada
hidung
e. Mulut
Jelaskan :
Bibir pasien kering, ada lesi dibawah bibir, bibir tidak sumbing, adanya secret,
kebersihan gigi pasien kurang bersih
2. Leher
Jelaskan :
Bentuk leher simetris, tidak ada luka atau pendarahan, tidak ada massa, leher pasien
bisa digerakkan namun sedikit kaku, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara
lemah dan sayu
3. Dada
a. Paru – Paru b. Jantung
Inspeksi Dada pasien simetri, Normal
kulit pucat, tidak ada
luka, tidak ada nyeri
dada, pasien terlihat
batuk dan mengeluarkan
 secret.
Palpasi Untuk menilai suara
tekanan vocal premetus,
terlihat antara dinding
kanan dan kiri simetris
ketika dibilang “tujuh”
3x
Perkusi Suara “dug-dug-dug”

Auskultasi Suara sonor (resonan)

4. Payudara dan aksila

Jelaskan
Bentuk simetris, besar sama, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka dibagian dada,
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
5. Tangan
Jelaskan
Tangan pasien sebelah kiri terdapat bekas infus, tidak ada luka pembengkakan, tangan
kiri dan kanan bisa digerakkan
6. Abdomen
Peningkatan bising usus karena pada saat pengkajian pasien telah makan makanan
cairan/MC
Inspeksi
Simetris, tidak ada kelainan pada perut, pergerakan dinding perut normal, bentuk
normal
Auskultasi

Palpasi
Tidak ada distensi pada kandung kemih
Perkusi
Pada saat dilakukan perkusi tidak ada massa, tidak ada reaksi pasien saat dilakukan
perkusi jika nyeri tekna
 7. Perkemihan dan genitalia
Jelaskan
Normal
8. Rektum dan anus
Jelaskan
Normal
9. Kaki
Jelaskan
Kaki pasien tidak ada kelainan, mudah digerakkan pada saat dikasih arahan, tidak ada
luka atau nyeri pada kaki pasien
10. Punggung
Jelaskan
Tidak ada pembengkakan atau luka pada pasien
E. KENYAMANAN, POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
(Mencakup skala nyeri mengunakan NUMERIK RATING SCALE/ CRITICAL PAIN
OBSERVATIONAL TOOLS untuk pasien dewasa dan anak lebih besar, FLACC
untuk anak <7 tahun. Catat lokasi, frekuensi, durasi, penjalaran dan kualitas nyeri.
Khusus pasien tersedari gunakan Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) /
skala COMFORT. Jumlah jam dan frekuensi tidur, gangguan tidur dsbg).
= Pola tidur pasien terganggu dikarenakan bunyi monitor atau pasien lain yang
gelisah. Pasien terkadang kedinginan atau tidak mau dimandikan. Jumlah jam tidur
pasien normal hanya saja sering terbangun
F. POLA AKTIVITAS HARIAN (ADL)
(Asesmen fungsional menggunakan BARTEL INDEKS dan penilaian risiko jatuh
menggunakan skala MORSE bagi dewasa dan HUMTY DUMPTY bagi pasien anak)
= Tidak terkaji
G. PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
(mencakup persepsi, ekspresi dan reaksi terhadap penyakit, konsep diri, kebiasaan
ibadah (jenis/frekuensi)
= Pasien tau dengan penyakit yang sedang di alaminya, dan pasien punnya semangat
untuk sembuh, lingkungan keluarga sangat mendukung proses penyembuhan dan
ibadah pada pasien saat ini sangat sulit untuk sholat 5 waktu karena masih sakit
H. CAIRAN-NUTRISI-ELIMINASI
1. Intake Oral/Enteral
 a. Jenis diit : Bubur/Susu
b. Kebutuhan : Tidak terkaji Kkal/hari
kalori harian
c. Jumlah kalori : Tidak terkaji Kkal/hari
diit dari ahli
gizi
d. Frekuensi
makan :Tidak terkaji Kali/hari (tampak dlm
1 shift)
- Makanan Kali/hari (tampak dlm
berat 1 shift)
- Makanan
selingan
(jenis)
e. Jumlah : 1 shift 2x makan ml/hari (tampak dlm 1
makan cair = 600 cc shift)
f. Jumlah :2x minum = 100 Gelas/hari (ml/hari)
minuim cc (tampak dlm 1 shift)
g Parenteral : ml/sift
Jelaskan: (kemampuan menghabiskan makanan, gangguan mengunyah dan
menelan dsbg)

= Pasien menggunakan alat bantu makan melalui ngt, tidak ada gangguan
dalam menghabiskan makanan

2. Eliminasi:
a. Frekuensi : Tidak terkaji kali/hari (tampak dlm 1
BAK shift)
b. Urin output : 500 cc ml/shift: cc/kgBB/jam
pengamatan
c. Jumlah cairan : Tidak terkaji ml/shift
muntah
d. BAB
Frekuensi : Tidak terkaji kali/hari (tampak dlm 1
Konsistensi : Tidak terkaji shift)
Warna : Tidak terkaji kali/hari (tampak dlm 1
Jumlah : Tidak terkaji shift)

ml/shift (bila BAB cair)

e. Drain : Tidak ada drain ml/hari (tampak dlm 1
shift)

Balanca Cairan
Intake
a : 594 kali/hari (tampak dlm 1 shift)
.
 Output
b : 500 cc/kgBB/jam
.
IWL
c : 175 ml/shift (+10% kenaikan suhu
. 1 oC
Balan
d cairan : (-)31 cc/shift
.
Jelaskan: (Urin output dan balance cairan hari sift / hari sebelumnya dsbg)

= Urin output 500cc, balance pada cairan = (-)31, dikarenakan rumus dari balance
cairan yaitu intake-output-IWL. IWL pada pasien = 10 x BB Ps x 6 jam Shift/ 24 = 17

B. HASILPEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

1. Hasil Labor
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

20/06/2023 HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Hemoglobin L 12,3 g/dL 14,0-18,0

Leukosit H 17,44 103/ µl 4,80-10,80

Trombosit 226 103/ µl 150-450

Eritrosit L 4.24 106/ µl 4,70-6,10

Hematocrit L 34,6 42,0-52,0

MCV 81,6 fL 79,0-99,0

MCH 29,0 pg 27,0-31,0

MCHC 35,5 g/dL 33,0-37,0

RDW-CV 14,4 11,5-14,5

RDW-SD 42,1 fL 35,0-47,0

PDW 12,4 fL 9,0-13,0

MPV 10,7 fL 7,2-11,1

P-LCR H 30,6 15,0-25,0

Hitung Jenis

Basofil 0,3 0-1

 Eosinophil L 0,1 1,0-3,0

Neutrophil H 83,6 40,0-70,0

Limfosit L 7,6 20,0-40,0

Monosit H 8,4 2,0-8,0

Screening Covid-19

Neutrophil limfosit H 11,00 <3,13

ratio

Absolut limfosir count

L 1,32 103/ µl >1,5

2. Analisa Gas Darah

TGL/JAM LAB HASIL NILAI NORMAL
19/06/2023 Ph 7,424 7,35-7,45
15.00 WIB Pco2 31 35-45 mmHg
Po2 189 75-100 mmHg
HCO3- 20,3 22-28 mEq/L
TCO2 21 23-27 mmol/L
BE -4 0-2 mEq/L
SO2 100 94-100%
Natrium 133 136-145 mmol/L
Kalium 2,8 3,5-5,1 mmol/L
Calsium 1,18 8.5-10,2 mg/dL
Laktat

TGL/JAM LAB HASIL NILAI NORMAL

20/06/2023 Ph 7,519 7,35-7,45
15.00 WIB Pco2 28,1 35-45 mmHg
Po2 190 75-100 mmHg
-
HCO3 22,9 22-28 mEq/L
TCO2 24 23-27 mmol/L
 BE 0 0-2 mEq/L
SO2 100 94-100%
Natrium 133 136-145 mmol/L
Kalium 3,3 3,5-5,1 mmol/L
Calsium 1,12 8.5-10,2 mg/dL
Laktat

3. Hasil Radiologi (CT-Scan, X-Ray, MHRI, USG, Echocardiografi)

(tulis keterangan tangal dan kesan hasil pembacaan/expertised)
=Tidak Terkaji
4. Hasil EKG terbaru
MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

No Rute Pemberian Dosis Indikasi Kontraindikasi

Obat (Nama Obat)
1 Ceftriaxone 2x1 gr Digunakan untuk Ceftriaxone
mengatasi infeksi dikontraindikasikan
bakteri gram negatif apabila riwayat
maupun gram positif. hipersensitivitas terhadap
obat ini atau golongan
sefalosporin lainnya
2 Levoflaxacin 1x750 digunakan untuk Levofloxacin
mg mengobati berbagai dikontraindikasi pada
macam infeksi bakteri pasien dengan
seperti pneumonia, hipersensitivitas terhadap
infeksi kulit dan levofloxacin atau kuinolon
jaringan lunak, golongan lainnya.
bronkitis, infeksi
saluran kemih, ulkus
kornea, dan lain
sebagainya .
3 Omeprazole 2x40 Digunakan Omeprazole
mg untuk menurunkan dikontraindikasikan untuk
produksi asam pasien yang
berlebih pada diketahui hipersensitivitas
lambung terhadap obat ini atau
bahan lain yang terdapat
dalam formulasi.
4 KSR 3x1 Digunakan KSR dikontraindikasikan
untuk mengobati atau untuk pasien dengan
mencegah jumlah riwayat gagal ginjal,
kalium yang rendah gangguan saat kelenjar
 dalam dara adrenal tidak
menghasilkan cukup
hormon
5 Vipalambumin 3x2 Digunakan untuk Vipaalbumin
Meningkatkan daya dikontroindikasikan untuk
tahan tubuh, asien yang memiliki
meningkatkan kadar riwayat hipersensitivitas
albumin dan pada obat ini atau
hemoglobin, komponen lain dalam
mempercepat sediaan, serta
penyembuhan luka hipersensitivitas terhadap
pasca operasi, perflutren atau produk
menghilangkan darah.
edema, mempercepat
proses penyembuhan
penyakit.
6 Insuliln 50/50 Indikasi insulin adalah Kontraindikasi
untuk tata laksana penggunaan insulin
kondisi hiperglikemia, adalah keadaan
baik pada pasien hipoglikemia dan pasien
diabetes mellitus, dengan riwayat
ketoasidosis diabetik hipersensitivitas obat ini.
(KAD), sindrom Selain itu, beberapa
hiperosmolar peringatan penggunaan
hiperglikemik (SHH), insulin yang harus
hiperkalemia, maupun diperhatikan di antaranya
toksisitas obat calcium hati-hati pada kondisi
channel blockers dan penurunan kebutuhan
beta-blockers insulin, seperti diare dan
muntah
7 Vascom 2/50 Digunakan Vascon
untuk meningkatkan dikontraindikasikan pada
tekanan darah yang Pasien yang mengalami
diindikasikan pada hipotensi karena karena
pasien yang menderita defisit volume darah
tekanan darah rendah
akut (hipotensi akut)
 FORMAT ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DO : Kelemahan otot Gangguan Ventilasi Spontan
-pasien mengalami pernapasan
penurunan kesadaran
dengan tingkat kesadaran Penggunaan bantuan
(GCS) pasien samnolen terapi O2
hingga gagal napas yang
mengakibatkan dirinya Ventilator mekanik
masuk keruang ICU dan
dipasang ventilator Ganggugan ventilasi
-pasien tampak sesak dihari spontan
selanjutnya dan memakai
non rebreathing mask
dengan RR : 24x/menit

DS :
-
2 DO : Resitensi insulin Ketidakstabilan Kadar Glukosa
-kadar glukosa dalam darah Darah
pasien tinggi dengan GDS Gangguan toleransi
174 mg/dL glukosa darah
-jumlah urin pada pasien
terakhir diukur adalah Disfungsi pangkreas
500cc
-mulut pasien tampak Gangguan glukosa
kering darah puasa
-pasien sering sekali ingin
ngeludah

DS :
 -
3 DO : Hiperglikemi yang Intoleransi Aktivitas
-pasien tampak tirah baring membuat glukosa
-pasien sulit untuk bergerak dalam intra sel
kekanan dan kesamping menururun
dikarenakan adanya restrain
Proses pembentukan
DS : ATP/energi
- Pasien mengeluh lelah dan terganggu
lemah
Tirah baring

Kelemahan/keletihan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan ventilasi spontan b.d kelemahan otot pernapasan

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resitensi insulin

3. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring pasien

 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. P Nama Mahasiswa : Hikmatul Aulia

Ruang : ICU Surgikal
No. M.R : 01127231

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1. Gangguan ventilasi spontan Ventilasi Spontan Pemantauan Respirasi

(D.0004) (L.01007) (I.01014)

Definisi : Penurunan cadangan Defenisi : keadekuatan Tindakan

energi yang mengakibatkan
individu tidak mampu ernafas
secara adekuat
cadangan energi untuk
mendukung individu Observasi
mampu bernafas secara -Monitor frekuensi
adekuat irama,keedalaman dan
upaya napas

-Monitor pola napas

Kriteria Hasil :

1. Dipsnea menurun -Monitor kekmampuan

2. PCO2 membaik batuk efektik
3. Penggunaaan
bantuan pernafasan -Monitor adanya sumbatan
menurun jalan napas
4. PO2 membaik
-Monitor saturasi oksigen

-Monitor nilai AGD

Terapeutik

-Atur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi
pasien

-Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

-Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan

-Informasikan hasil
 pemantauan

Kolaborasi

2 Ketidakstabilan kadar Kestabilan kadar Manajemen

glukosa darah (D.0027) glukosa darah (L.03002) Hiperglikemia (I.63115)

Defenisi : variasi kadar glukosa Defenisi : Kadar glukosa Defenisi :

darah naik/turun dari rentang darah berada pada rentang
normal normal Mengidentifikasi dan
mengelola kadar glukosa
darah diatas nilai normal

Kriteria Hasil: Tindakan

1. Kesadaran Observasi
meningkat
2. Mulut kering -Identifikasi situasi yang
menurun menyebabkan kebutuhan
3. Rasa haus menurun insulin meningkat
4. Kadar glukosa
darah membaik -Monitor kadar glukosa
5. Kadar glukosa darah
dalam urine
membaik -Monitor tanda dan gelisah
hiperglikemia (kelemahan)

-Monitor intake dan output

cairan

-Monitor keton urin, kadar

analisa gas darah, elektrolit

Terapeutik

-Konsultassi dengan
medisjika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada

Edukasi

-Anjurkan monitor kadar

glukosa mandiri

-Anjurkan kepatuhan diet

dan olahraga

-Ajarkan pengelolaan

3 Intoleransi aktivitas (D.0056)
Defenisi : ketidakcukupan
untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
diabetes (penggunaan
insulin, asupan cairan)
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
insulin
-Kolaborasi pemberian
cairan IV
-Kolaborasi pemberian
kalium
Toleransi Aktivitas ( Manajemen Energi
L.05047) (I.05178)
Defenisi : Respon fisiologi Defenisi :
terhadap aktivitas yang mengidentifikasikan dan
membutuhkan tenaga mengelola penggunaan
energi untuk mengatasi atau
Kriteria Hasil: mencegah kelelahan dan
1. Kemudahan dalam mengoptimalkan proses
melakukan pemulihan
aktivitas sehari hari
meningkat Tindakan
2. Perasaan lemah
menurun Observasi
3. Tekanan darah
-Identifikasi gangguan
membaik
fungsi tubuh yang
menyebabkan kelelahan
-Monitor kelelahan fisik dan
aktif
-Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan elama
melakukan aktivitas
Terapeutik
Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah
stimulus
Lakukan rentang gerak pasif
dan aktif
Berikan aktivitas distraksi
menenagkan

Edukasi

Ajarkan melakukan aktivitas

secara bertahap

Ajarkan strategi koping

untuk mengurangi
kelehahan

Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan
asupan makanan