PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Ruangan : R. Saraf Anamnesa diperoleh dari :

Diagnosa medis : CVA Infark 1. Rekam medis

No register :- 2. Keluarga pasien

Tgl/jam MRS : 26 Juni 2019

Tgl/jam pengkajian : 27 Juni 2019/ 10.00 WIB

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 72 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : ISlam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan :-
Alamat : Bangkalan, Madura

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama pasien tidK terkaji, saat pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien tampak
lemah, dan tidur pagisampi siang hari

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tanggal 25 Juni 2019 Pukul 23.15 WIB pasien datang ke IGD RSAL rujukan dari RS. PHD keadaan
umum sedang, GCS 456 dengan keluhan sesak, badan panas, mual dan muntah, penurunan
kesadaran. Di IGD telah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil :

GDA 101mg/dL (<200)

BUN 23 mg/dL (10-24)

Kreatin 2,1 mg/dL (0,6-1,5)

Natrium 125,6 mmol/L (135,0-147,0)

Kalium 3.0 mmol/L (3,00-5,00)

Chlo rida 87,1mmol/L(95,0-105,0)

Kemudian pasien dipindahkan diruang ICU karena mengalami penurunan kesadaran. Tgl 26 Juni 2019
pasien datang dari ICU ke ruang saraf perempuan dengan kondisi penurunan kesadaran + CVA infark
dengan GCS 456 , pasien dipindah keruang saraf karena ruang ICU penuh.pasien mendapat terapi
injeksi B1 3x1, ranitidine 2x2, anemolat 2x1, CPG 1-0-0, hadol 2x2,5mg, infus PZ, combivent 3x1,
pasien dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil irama sinus 90x/menut dan pemeriksaan
 laboratorium dengan hasil LDL 143,0mg/dL, asam urat 12,0mg/dL. Pada lembar konsul dokter
terdapat diagnosa GMO. Tanggal 27 Juni 2019 pasien menjalani perawatan diruang saraf hari ke 2,
keadaan pasien saat ini penurunan kesadaran, bila di panggil nama pasien membuka mata dan tidur
kembali, terapi tetao, dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil natrium 139,5 mmol/L,
kalium 3,22 mmol/L, Chlorida 99,8mmol/L.

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Riwayat penyakit masa lalu
Pasien pernah dirawat dirumah sakit Bangkalan dengan penyakit jantung selama 2 minggu,
pasien juga mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan paru

B. Penggunaan Obat-Obatan
Tidak ada penggunaan obat obatan

C. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)

Tidak pernah melakukan tindakakn operasi

D. Alergi
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat alergi makan seafood seperti udang, cumi dan
makanan laut lainya

V. PENGKAJIAN KELUARGA
A. Genogram (sesuai dengan penyait)
Ket :

...................

...................

...................

...................

B. Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama drngan pasien, tetapi adik
pasien mempunyai riwayat DM

VI. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
(makanan yang disukai / tidak, selera, alat makan, jam makan, dsb)

Keluarga mengatakan pasien makan tidak habis 1 porsi, nafsu makan pasien menurun sejak sakit,
jenis makanan nasi tim

B.Pola Tidur
keluarga mengatakan pasien tidak bisa tidur dimalam hari, pasien tidur di pagi hari sampi siang
hari (terdapat gangguan pola tidur)
 C. Pola Aktivitas
Pola aktivitas terbatas karena pasien mengalami penurunan kesadaran

D. Pola Eliminasi
Tidak ada gangguan sistem perkemihan, tidak ada distensi dan retensi urin, terpasang folley
cateter. BAK 1500/ hari. Berwarna kuning jernih, tidak ada nyeri tekan

VII. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
Menggunakan pakain berkancing, bersih

B. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, pasien tidur mulai pagi sampai siang hari, kesadaran somnolen dengan

GCS 323

VIII. TANDA-TANDA VITAL

Tensi : 160/80 mmHg

Suhu/nadi : 36,6 / 76x/menit

RR : 24x/menit SPO 96% Nasal 3 lpm

TB/BB : 70kg

IX. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut
Rambut terlihat bersih, tidak berbau, warna rambut hitam keputihan

b. Mata
Pasien dapat membuka mata, melihat perawat saat di ajak bicara, reflek pupil +/+

c. Hidung
Hidung terlihat berih

d. Telinga
Telinga terlihat bersih

e. Mulut Dan Tenggorokan

Pasien tidak sikat gigi mulai awal masuk rumah sakit, tidak ada benjolan pada tenggorokan dan
tidak ada nyeri tekan

f. Tengkuk Dan Leher

Tidak ada benjolan pada leher dan tengkuk

g. Pemeriksaan Thorax/Dada
Tidak ada nyeri dada, dada normo chest, pergerakan dada simetris

Paru pasien takipnea, adany batuk dan grok grok , pasien menggunakan 02 nasal 3lpm

Jantung irama janting regular, bunyi janting S1-S2 tunggal

 h. Punggung
Tidak ada luka dan bersih

i. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen pasien terlihat buncit, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan abdomen pasien, terdapat
bunyi bising usus 11x/menit

j. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)

Pasien sudah menapause tidak menstruasi, tidak ada uka di area genetalia, dan bersih

k. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Tidak ada keterbatasan gerak, pergerakan bebas, saat pengkajian tampak mengangat kedua
tangan keatas, menggerakkan kedua kaki, miring kanan dan miring kiri, pasien mampu
menggenggam tangan perawat dengan kuat

l. Pemeriksaan Neurologi
Nervus 1 sampai dengan 12 tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

m. Pemeriksaan Integumen
Kulit terlihat bersih, lembab, tidak ada luka, turgor kulit baik.

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Tanggal 27 Juni 2019

Natrrium 139,5mmol/L (135,0-147,0)

Kalium 3,22 mmol/L (3,00-5,00)

Chlorida 99,8 mmol/L (95,0-105,0)

B. Rontgen
26 Juni 2019 dengan hasil : cardiomegali
C. EKG
Irama sinus 90x/menit

D. Terapy

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

a. Inj B1 3x1 ampl IV Memenuhi kebutuhan Vit B
b. Inj Ranitidine 2x1 ampl IV Menurunkan sekresi lambung
c. Anemolat 1mg 2x1mg Oral Mencegah terjadi kerusakan pada
otak dan syaraf
d. Haloperidol 2,5mg 2x2,5mg Oral Mengatasi gekjala psikosis pada
gangguan mental
e. CPG 1-0-0 Oral Mencegah penggumpalan darah
pada penderita serangan jantung,
stroke iskemik(akibat penyumbatan)
f. Combivent 2x1 Inheler Mengatasi penyakit saluran nafas,,
untuk perawatan penyumbatan
hidung

Surabaya, 24 Oktober 2021

(Yulian dwi damayanti)

 ANALISA DATA

NAMA KLIEN : NY. S Ruangan / kamar : .R.7/ -

UMUR : 72 tahun No. Register :-

No Data Penyebab Masalah

1. Ds. - Hipersekresi jalan nafas Bersihan jalan nafas

tidak efektif
Do.
SDKI : D.0001
- TD : 160/80
N : 76
S : 36,6
RR : 24x/menit
- Pasien batuk
- Bunyi batuk grok grok

Ds. - Pola napas tidak

2.
Hambatan upaya napas efektif
Do.
SDKI : D.0005
- Takipnea (sesak)
- RR : 24x/menit
- Spo2 96%
- O2 Nasal 3lpm

3. Ds. - Gangguan neuromuskular Defisit perawatan

diri
Do.
SDKI : D.0109
- Tidak mampu oral hygin
- Tidak mampu berganti
pakaian
- Minat melakukan
perawatn diri kurang
 PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : NY. S Ruangan / kamar : R.7/-

UMUR : 72 tahun No. Register :-

TANGGAL Nama perawat

No Diagnosa keperawatan
Ditemukan Teratasi

1. Bersihan jalan nafas tidak 27-06-2019

efekti b.d hipersekresi jalan
nafas

2. Pola nafas tidak efektif b.d 27-06-2019

hambatan upaya napas

3. Defisit perawatan diri b.d 27-06-2019

gangguan neuromuskular

No Masalah Keperawatan Tujuan
1. Bersihan jalan nafas tidak efekti Setelah dilakukan tindakan 1.
b.d hipersekresi jalan nafas keperawatan 3x 24 jam
diharapkan sekret berkurang
2. Pola napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan 1.
hambatan upaya napas keperawatan 3x24 jam 2.
diharapkan pasien tidak
sesak 3.
3. Setelah dilakukan tindakan 1.
Defisit perawatan diri b.d keperawatan 3x24 jam
gangguan neuromuskular diharapkan perawatan diri 2.
meningkat
3.
Rencana Asuhan Keperawatan
Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dapat batuk efektif 1. Identifikasi pola napas, bunyi napas, dan sputum 1. Untuk menentukan tindakan selanjutnya
2. Berkurangnya produksi 2. Lakukan penghisapan lendir kurang lebih 15 2. Untuk mengurangi lendir pada jalan napas
sputum detik 3. Untuk mengurangi rasa sessak saat
3. Frekuensi napas 3. Berikan oksigen jika perlu dilakukan penghisapan lendir
membaik 4. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, 4. Untuk pengencer dahak/ lendir
4. Pola napas membaik mukolitik jika perlu
Dipsnea berkurang 1. Identifikasi pola napas, saturasi oksigen, 1. Untuk mengetahui penyebab napas tidak
Penggunaan otot bantu frekuensi napas, irama napas, kedalaman napas efektif
napas membaik dan upaya napas, adanya sumbatan atau tidak 2. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen
Frekuensi napas 2. Berikan oksigen 3. Untuk menentukan tindakan selanjutnya
membaik 3. Jelaskan tujuan pemantauan dan informasikan
4. Kedalaman napas hasil pemantauan oksigen
membaik
Kemampuan mandi 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, 1. Untuk mengetahui persiapan apa saja yg
meningkat berpakaian, berhis dan makan dibutuhkan
Kemampuan 2. Dampingi melakukan perawatan diri sampai 2. Untuk memenuhi keburtuhan perawatan
mengenakan pakaian mandiri diri pasien
Kemampuan makan 3. Fasilitasi untuk menerima keadaan 3. Untuk meningkatkan kemauan pasien
meningkat ketergantungan dalam meningkatkan kebersihan diri
4. Verbalisasi keinginan 4. Jadwalkan rutinitas perawatan diri 4. Untuk menjaga kebersihan pasien dalam
melakukan perawatan 5. Anjurkan melakukan perawatan diri secara jadwal yang ada
diri konsisten sesuai kemampuan 5. Untuk menerapkan bersihan diri dalam
5. Memepertahankan pasien walaupun sakit
kebersihan mulut
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implement Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam asi Jam Dx / Catatan perkembangan
1,2,3 Minggu, 24/10/21 Minggu, 1 S:-
24/10/21 O: pasien nampak batuk, suara batuk pasien terdapat grok
14.00 - Mengkaji pasien grok. Dengan observasi :
TD : 160/80 mmHg
14.30 - Mengidentifikasi pola napas, saturasi oksigen, N : 76x/menit
frekuensi napas, irama napas, kedalaman napas dan S : 36,6
upaya napas, adanya sumbatan atau tidak RR : 24x/menit
Spo 96%
- Meberikan oksigen O2 nasal 3 lpm
A : masalah belum teratasi
15.00 - Melakukan penghisapan lendir atau suction
P : intervensi dilanjutkan
- Menjelaskan tentang pemantauan oksigen pada  Melakukan suction bila masih batuk dengan suara
pasien secara berkala grok grok
 Berkolaborasi dengan pemberian bronkodilator
15.30 - Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan jika perlu
diri pasien, dan pakaian pasien

- Mendampingi pasien melakukan perawatan diri 2 S:-

O : pasien nampak sesak, dengan hasil observasi
17.00 - Mengobservasi tanda tanda vital RR : 24x/menit
TD : 160/80 mmHg Spo 96%
N : 76x/menit O2 nasal 3 lpm
S : 36,6 A : masalah belum teratasi
RR : 24x/menit P : intervensi di lanjutkan
Spo 96%  Memberikan oksigen, jika perlu
O2 nasal 3 lpm  Melakukan pemantauan oksigen
18.00 - Pemberian terapi obat
Inj B1 3
S:-
Inj Ranitidine O : pasien sudah dilakukan seka sore hari, mengganti pakaian dan
Anemolat tab dilakukan oral hygin
Haloperidol tab A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
 Melakukan rutinitas terjadwal perawatan diri
 Melakukan perawatan diri secara konsisten dan
dilakukan sendiri
 No Hari/Tgl Implement Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam asi Jam Dx / Catatan perkembangan
1,2,3 Senin, 25/10/21 Senin, 1 S:-
25/10/21 O: pasien nampak batuk, terdapat suara grok grok
07.30 - Mengkaji pasien berkurang. Dengan observasi :
TD : 160/80 mmHg
- Meberikan oksigen N : 82x/menit
S : 35,6
08.00 - Mendampingi pasien melakukan perawatan diri RR : 23x/menit
Spo 96%
09.00 - Melakukan penghisapan lendir atau suction O2 nasal 3 lpm
A : masalah belum teratasi
11.00 - Melakukan nebulezer combivent
P : intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi tanda tanda vital  Melakukan suction bila masih batuk dengan suara
TD : 160/80 mmHg grok grok
N : 82x/menit  Berkolaborasi dengan pemberian bronkodilator
S : 35,6 jika perlu
RR : 23x/menit
Spo 96%
O2 nasal 3 lpm 2 S:-
O : pasien nampak sesak, dengan hasil observasi
12.00 - Melakukan pemberian obat RR : 23x/menit
Inj B1 Spo 96%
O2 nasal 3 lpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
 Memberikan oksigen, jika perlu
 Melakukan pemantauan oksigen

3
S:-
O : pasien sudah dilakukan seka pagi hari, mengganti pakaian dan
dilakukan oral hygin
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
 Melakukan rutinitas terjadwal perawatan diri
 Melakukan perawatan diri secara konsisten dan
dilakukan sendiri
 No Hari/Tgl Implement Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam asi Jam Dx / Catatan perkembangan
1,2,3 Selasa, 26/10/21 Selasa, 1 S:-
26/10/21 O: pasien nampak batuk, terdapat suara grok grok
21.30 - Mengkaji pasien berkurang. Dengan observasi :
TD : 150/90 mmHg
- Meberikan oksigen N : 79x/menit
S : 35,6
04.30 - Memberikan obat RR : 22x/menit
Inj B1 Spo 97%
Inj Ranitidine O2 nasal 2 lpm
Anemolat tab A : masalah belum teratasi
Haloperidol tab
P : intervensi dilanjutkan
CPG tab
 Melakukan suction bila masih batuk dengan suara
05.00 - Mengobservasi tanda tanda vital grok grok
TD : 150/90 mmHg  Berkolaborasi dengan pemberian bronkodilator
N : 79x/menit jika perlu
S : 35,6
RR : 22x/menit
Spo 97% 2 S:-
O2 nasal 2 lpm O : pasien nampak sesak, dengan hasil observasi
RR : 23x/menit
Spo 96%
O2 nasal 3 lpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
 Memberikan oksigen, jika perlu
 Melakukan pemantauan oksigen