LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

DASAR MANUSIA : AMAN DAN NYAMAN PADA TN. W
DIRUANG RAWAWALI 3B RSUP KARYADI SEMARANG

Disusun oleh :
VIKA RAHMAWATI
NIM. P1337420918145

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. W DENGAN GANGGUAN AMAN
DAN NYAMAN : NYERI AKUT

Tanggal Pengkajian: 21 Agustus 2018 Ruang/RS: Rajawali 3B

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. W
b. Umur : 63 th
c. Alamat : karanggawang Bru
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan: : Supir
f. Tanggal masuk : 09 Agustus 2018
g. Diagnosa Medis : Fraktur Humeri Sinistra dan CKD
h. Nomor registrasi : 9667373
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. I
b. Umur : 33 th
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : IRT
f. Hubungan dengan klien: Anak
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada tangan kiri
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dirawat sejak 12 hari yang lalu, Klien datang ke IGD RSUP Karyadi
dengan keluhan nyeri lengan kiri, tidak bisa digerakan dan tangan kiri
bengkak. Sebelum di rawat di RSUP Karyadi klien dirawat di RSUD
Banjarnegara selama 4 hari karena mengalami kejang, tekanan darah
tinggi, sesak nafas dan tidak bisa BAK. Klien menyadari tangan kirinya
sakit setelah kejang. Klien didiagnosa oleh dokter Fraktur Humeri Sinistra,
CKD dan Hipertensi. Saat ini klien mengikuti program hemodialisa dan
rencana hari selasa akan dilakukan operasi pemasangan ORIF.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki riwayat Hipertensi tetapi tidak di obati.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi dari
ibu kandungnya
 Keterangan :
= Bapak kandung pasien Garis =Saudara sekandung
= Ibu kandung pasien Garis =Penyakit yang diturunkan
= Saudara laki-laki
= Pasien

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Manajemen dan Persepsi Kesehatan
Klien jarang memeriksakan kesehatannya di fasilitas kesehatan, ketika
klien merasa sakit klien lebih memilih minum jamu.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit: klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi banyak,
serta minum air teh 1 gelas dan kopi 2 gelas sehari serta air putih sekitar
1,5 liter.
Saat sakit: pada saat sakit klien mau makan dan minum, porsi makan dari
rumah sakit habis dan minum 1,5 liter.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: klien mengatakan sebelum sakit mampu BAK, dan BAB
dengan lancar. BAK ± 3-5 kali sehari dan BAB 1-2 kali sehari.
Selama sakit: klien BAK sedikit-sedikit dan BAB 2 hari sekali dengan
konsisten lembek.
4. Pola istirahat dan Tidur
Sebelum sakit: Keluarga klien tidur sehari hari ± 8-9 jam, mulai pukul
21.00 sampai pukul 05.00.
Saat sakit : Klien selama dirawat di rumah sakit tidur ±7-8 jam, mulai jam
22.00 sampai pukul 05.00.
5. Pola Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan mampu melakukan aktivitas mandiri
Saat Sakit : Saat sakit aktivitas klien terganggu dan dibantu anak serta
istrinya, klien masih bisa mobilisasi ke kamar mandi dan tempat tidur
sendiri.
6. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum sakit: klien adalah seorang ayah juga suami dari 3 anak, dan 1
istri, saat sehat ia dapat berhubungan baik dengan keluarga, dan tetangga.
Saat sakit: klien tidak bisa bekerja karena sakit, klien masih bisa
berhubungan baik dengan istri, anaknya dan teman sekamarnya.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
 Sebelum sakit: klien dapat membaca, mendengar, melihat dengan baik,
dan mampu merasakan nyeri, dingin, panas, serta ia tahu keberadaannya
sekarang.
Saat sakit: klien masih mampu melihat, membaca dan mendengar dengan
baik, klien merasakan nyeri di tangan kirinya setiap digerakan.
8. Pola persepsi/ konsep diri
Body image : Pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.
Identitas diri : Pasien adalah seorang laki-laki, bekerja sebagai sopir.
Harga diri : Pasien mampu berinteraksi dengan keluarga dan tidak
merasa mal karena sakit saat ini.
Peran diri : Pasien adalah ayah dari 3 anak
Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan
sehat kembali serta bisa bekerja kembali memberi nafkah keluarga.
9. Pola seksual da Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki dan tidak
ada perubahan seksualitas.
10. Pola Mekanisme koping
Klien dan keluarga klien memiliki mekanisme koping yang baik, keluarga
mendukung dan ikut merawat apabila ada keluarga yang sakit.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit: klien mampu melaksanakan sholat di rumah dan di masjid.
Saat sakit: saat sakit klien tidak melakukan ibadah sholat, namun klien
seringkali mengucapkan kata “astagfirullah” apalagi ketika nyeri muncul.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : klien sadar
GCS : 15 (E4 M6 V4)
2. Kepala:
a. Rambut: rambut lepek, beruban
b. Mata: kedua mata mampu melihat dengan baik. Reflek pupil
simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, mampu
mengikuti pergerakan benda.
c. Hidung: tidak ada polip, cuping hidung tidak ada, klien terpasang
selang O2 3 liter/mnt
d. Telinga: letak simetris, kotor, fungsi pendengaran baik
e. Leher: trakea simetris, tidak ada pembesaran kel tiroid maupun
getah bening
f. Dada:
Jantung: I: ictus cordis tampak di IC 4,5
P: ictus cordis teraba di IC 4,5
P: redup
 A: terdapat bunyi jantung tambahan, Suara jantung I,II
regular dan III, IV gallop
Paru-paru:
I: expansi dada simetris, tidak ada bekas luka/luka di area
dada, RR: 24x/mnt
P: pergerakan dinding dada sama, tactil fremitus teraba
P: sonor
A: vesikular
g. Abdomen: I: perut datar, tidak ada luka/ bekas luka
A: BU 13x/menit
P: tidak ada pembesaran hepar, tidak ada tahanan di
vesika urinaria,dan nyeri tekan
P: timpani
h. Genetalia: klien berjenis kelamin laki-laki
i. Ektremitas:
Atas: klien terpasang infus NaCl 10 tpm ditangan kanan,
Turgor kulit lambat, crt < 2detik
Bawah : kekuatan otot 4 2
4 4
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium Darah (18 Agustus 2018)
Nilai Rentang Normal
Hb 10,7 g/dl 11,5 – 16,0
Hematokrit 30% 35,0 – 49,0
Trombosit 166 10^3/dL 150 – 440
Kimia Klinik
Ureum 143 mg/dL 15 -39
Kreatinin 9,4 mg/dL 0.6 – 1,3

2. Rongen Rontgen Thorak dan Humerus Kiri Ap-Lateral (09

Agustus 2018)
Klinis : suspek fraktur humerus sinistra, Scapula sinistra
- Suspek cardiomegaly
- Elongatio aorta
- Gambaran contusio pulmonum
- Fraktur komplit pada os costa 7-10 posterior kiri
- Fraktur komplit pada caput os humerus kiri dengan avulsi fragmen
fraktur, aposisi dan alignment tidak baik
- Dislokasi inferior glenohumeral joint kiri
G. PROGRAM TERAPI (21 Agustus 2018)
1. Nacl 0,9 % 10 tpm
2. Amlodipin 10mg/24 jam per oral
3. Condesartan 16 mg/24 jam per oral
4. Asam Folat 1mg/24 jam peroral
5. Bicnat 500mg/8jam peroral
6. Pamol 500mg/8 jam peroral
7. Caco3 500mg/8 jam peroral
8. Cefreiaxone 1 gr/12 jam (IV)
9. Ketorolac 30 mg/8 jam (IV)
10. Metoclopamid 10mg/jam (IV)

H. DAFTAR MASALAH
No Tanggal/ Data Fokus Etiologi Masalah
jam Keperawatan
1 21/08/2018 DS : klien mengatakan nyeri Agens cidera Nyeri akut
14.00 pada tangan kiri fisik
P : Fraktur
Q : Tajam tusukan
R : Lengan kiri
S:6
T : Hilang timbul
DO :
- klien tampak menahan
nyeri
- TTV :
TD = 150/90 mmhg
N = 86 x/menit
RR = 22 x/menit
S = 36,6 ºC
I. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/ No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD
jam Keperawatan
21/08/2018 1. Nyeri akut b/d Tujuan dan kriteria a. Kaji nyeri secara a. Untuk mengetahui tingkat
14.00 Agens cidera hasil (NOC ) : komprehensif (P,Q,R,S,T) nyeri yang dirasakan
fisik - Perubahan dalam b. Monitor tanda-tanda vital klien.
rasa nyaman c. Obsrvasi reaksi non verbal b. Untuk mengetahui
- Penurunan dari ketidaknyamanan kondisi klien
tingkat nyeri d. Berikan pasien lingkungan c. Untuk mengetahui tingkat
- Melakukan yang tenang dan kenyamanan klien
tindakan nyeri mendukung d. Membantu memberikan
- Perasaan senang e. Ajarkan teknik non lingkungan yang tenang
fisik dan farmakologi relaksasi nafas untuk menurunkan nyeri
psikologis dalam e. Untuk mengurangi nyeri
f. Kolaborasi pemberian klien
analgesik f. Agar nyeri dapat teratasi
J. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/ Kode Tindakan Keperawatan Respon TTD
Jam Diagnosa
Keperawatan
21/08/2018 1 - Mengkaji keadaan umum dan keluhan DS : klien mengatakan nyeri
14.00 klien DO : Compos mentis

14.30 1 - Mengkaji nyeri klien DS : klien mengatakan nyeri

P = Fraktur
Q = Tajam tusukan
R = Lengan kiri
S=6
T = Hilang timbul
DO : Klien tampak menahan nyeri

15.00 1 - Memeriksa tanda-tanda vital klien DS : -

DO : TD = 150/90 mmHg
N = 86 x/menit
RR = 22 x/menit
S = 36,8 ºC

15.15 1 - Mengobservasi reaksi non verbal dari DS : -

ketidaknyamanan DO : klien tampak menahan nyeri dan
tampak cemas.

15.30 1 - Mengajarkan teknik non farmakologi : DS : Klien mengatakan akan melakukan

relaksasi nafas dalam teknik nafas dalam ketika nyeri muncul
DO : klien mau dan mampu mengikuti
 intruksi cara relaksasi nafas dalam

18.00 1 - Kolaborasi : memberikan injeksi DS : -

Ceftriaxone 1gr (IV) DO : injeksi ceftriaxone 1gr telah masuk
secara intravena, klien kooperatif

19.00 1 - Memberikan pasien lingkungan yang DS : Klien mengatakan nyaman dan terasa
tenang dan mendukung berkurang nyerinya saat istirahat
DO : Klien tampak nyaman dan dapart
beristirahat

20.50 - Mengganti cairan infus : Nacl 0,9 % DS: -

DO : Cairan infus NaCl 0,9 % sebanyak
500cc dijalankan 10 tpm, klien kooperatif

21.00 1 - Mengevaluasi keluhan dan mengukur DS : Klien mengatakan nyeri berkurang

TTV klien DO : TD = 150/90 mmhg
N = 80 x/menit
RR = 22 x/menit
S = 36,7 ºC

22/08/2018 1 - Mengkaji keluhan klien DS : klien mengatakan masih nyeri hilang

21.00 timbul
P = Fraktur
Q = Tajam, menusuk
R = Lengan kiri
S=3
T = Hilang timbul
 DO : Klien tampak lebih tenang

22.00 1 - Kolaborasi : memberikan ketorolac 30 mg DS : -

(IV) DO : injeksi ketorolac 30 mg telah masuk
- Memberikan obat oral Bicnat 500mg dan secara intravena, bicnat dan CaCo3 telah
Caco3 500mg diminum, klien kooperatif

23.05 1 - Memberikan pasien lingkungan yang DS : -

tenang dan mendukung DO : klien beristrirahat (tidur)

04.45 - Memberikan air hangat untuk mandi klien DS: keluarga klien mengatakan akan
memandikan klien dan tidak memerlukan
bantuan perawat.
DO: air telah diberikan, klien telah di
mandikan oleh keluarga

05.00 - Mengganti cairan infus : NaCl 0,9% DS : -

DO : Cairan infus NaCl 0,9 % sebanyak
500cc dijalankan 10 tpm, klien kooperatif

06.00 1 - Kolaborasi : memberikan injeksi intravena DS: -

Ceftriaxone 1gr dan Ketorolac 30 mg
- Memberikan obat oral as.folat 1mg,
Amlodipin 10mg, Condesartan 16 mg
DO : injeksi Ceftriaxone 1gr dan ketorolac
30 mg telah masuk secara intravena
As folat 1mg, amlodipin 10 mg dan
condestran 16mg telah diminum, klien
kooperatif
07.00 1 - Mengkaji keluhan dan mengukur tand- DS : klien mengatakan bisa tidur dan nyeri
tanda vital berkurang
DO : TD = 140/90 mmhg
N = 82 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,5 ºC

24/08/2018 1 - Mengkaji keluhan klien dan mengganti DS : Klien mengatakan nyeri sekali dan
21.00 infus NaCl 0,9 % tidak bisa tidur
P = Post Operasi ORIF
Q = Tajam dan menusuk
R = Lengan kiri luka post op
S=8
T = Terus menerus
DO : klien tampak cemas dan menahan
nyeri
-Cairan infus NaCl 0,9 % sebanyak 500cc
dijalankan 10 tpm, klien kooperatif

21.15 1 - Mengukur tanda-tanda vital DS : -

DO : TD = 160/90 mmHg
N = 88 x/menit
RR = 22 x/menit
S = 37 ºC

21.30 1 - Motivasi klien untuk melakukan relaksasi DS : klien mengatakan bahwa dari tadi klien
nafas dalam nafas dalam saat nyeri muncul
DO : Klien melakukan nafas dalam
22.00 1 - Kolaborasi pemberian Kolaborasi :
memberikan ketorolac 30 mg (IV)
- Memberikan obat oral Bicnat 500mg,
pamol 500mg dan Caco3 500mg
22.10 1 - Memberikan pasien lingkungan yang
tenang dan mendukung
04.45 - Memberikan air hangat untuk mandi klien
06.00 1 - Kolaborasi : memberikan injeksi intravena
Ceftriaxone 1gr dan Ketorolac 30 mg
- Memberikan obat oral as.folat 1mg,
Amlodipin 10mg, Condesartan 16 mg
06.00 1 - Kolaborasi : memberikan injeksi intravena
Ceftriaxone 1gr dan Ketorolac 30 mg
- Memberikan obat oral as.folat 1mg,
Amlodipin 10mg, Condesartan 16 mg
DS :
DO : injeksi ketorolac 30 mg telah masuk
secara intravena
Pamol 500mg, bicnat dan CaCo3 telah
diminum, klien kooperatif
DS : Klien mengatakan akan tidur
DO : Klien beristirahat (tidut)
DS: keluarga klien mengatakan akan
memandikan klien dan tidak perlu dibantu
perawat.
DO: air telah diberikan, klien telah di
mandikan oleh keluarga.
DS: -
DO : injeksi Ceftriaxone 1gr dan ketorolac
30 mg telah masuk secara intravena
As folat 1mg, amlodipin 10 mg dan
condestran 16mg telah diminum, klien
kooperatif
DS: -
DO : injeksi Ceftriaxone 1gr dan ketorolac
30 mg telah masuk secara intravena
As folat 1mg, amlodipin 10 mg dan
condestran 16mg telah diminum, klien
kooperatif
07.00 1 - Mengevaluasi keluhan DS : klien mengatakan nyeri berkurang
sekarang setelah tidur
P = post operasi ORIF
Q = Tajam dan menusuk
R = Lengan kiri luka post op
S=5
T = Hilang timbul
DO : klien tampak tenang dan klien jalan-
jalan di lingkungan ruangan rumah sakit
ditemani istrinya.
K. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ Kode Diagnosa SOAP TTD
Jam Keperawatan
21/08/2018 1 S : klien mengatakan nyeri berkurang
21.00 P = Fraktur
Q = Tajam, menusuk
R = Lengan kiri
S = 4 (sedang)
T = hilang timbul
O : KU : Compos mentis
TTV : TD= 150/90 mmhg
N = 80 x/menit
RR = 22 x/menit
S = 36,7 ºC
A : Masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agens injuri fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T)
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Berikan pasien lingkungan yang tenang dan mendukung
4. Kolaborasi pemberian analgesik

23/08/2018 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan bisa tidur semalam

07.00 P = Fraktur
Q = Tajam, Menusuk
R = Lengan kiri
S=3
T = hilang timbul
 O : KU Compos mentis
TTV : TD= 140/90 mmhg
N = 82 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,5 ºC
A : Masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T)
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Berikan pasien lingkungan yang tenang dan mendukung
4. Kolaborasi pemberian analgesik

24/08/2018 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang setelah tidur dan beraktifitas

07.00 P = post operasi ORIF
Q = Tajam dan menusuk
R = Lengan kiri luka post op
S=5
T = Hilang timbul
DO : KU Compos mentis, klien tampak tenang mampu manahan nyeri dan
mengalihkan nyeri dengan beraktifitas jalan-jalan dilingkungan ruangan RS
TTV : TD= 140/90 mmhg
N = 82 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,5 ºC
A : Masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T)
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Berikan pasien lingkungan yang tenang dan mendukung
4. Kolaborasi pemberian analgesik