PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No. 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM LAPORAN KELOLAAN (RESUME)

Nama Klien Ny L No. CM 006863XXX
Tanggal Masuk 4 Maret 2022 Ruang Rawat Bangsal Kana
Tanggal Pengkajian 4 Maret 2022 Diagnosa Medis Post op Sectio Caesarea
(SC)

RESUM UJIAN
GAMBARAN UMUM KLIEN
Ny L berusia 35 tahun melahirkan dari G2 P1 A0 dengan usia kehamilan 38 minggu secara SC
(sectio caesarea) dikarenakan induksi persalinan gagal, maka Ny L dilakukan operasi Caesar di
VK dan setelah melahirkan dipindahkan dan dirawat di bangsal kana post op SC (sectio
caesarea) hari ke-0. Pada hari Jumat pada tanggal 4 maret 2022 jam 13.00 WIB dilakukan
pengkajian kepada Ny L, didapatkan dari hasil pengkajianNy L mengatakan luka bekas
operasinya sakit, rasanya seperti di tusuk- tusuk, nyeri yang dirasakan Ny L bersekala 6 dan
nyerinya hilang timbul, Ny L juga mengatakan untuk ASInya belum keluar, bayi Ny L sudah
dicoba untuk disusui tetapi tetap belum keluar ASInya. Hasil dari pemeriksaan tanda – tanda
vital TD : 110/80 mmHg, N : 85x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,5°C, Spo2 : 99%. Hasil dari
pemeriksaan fisik mata tidak anemis, tidak ada hipertiroid, puting menonjol, putting saat
dipencet ASI tidak keluar, TFU 2 jari dibawah pusat teraba keras, tidak ada retensi urin terdapat
linea nigra, tidak ada edema pada ektermitas, terdapat luka bekas jahitan di perut bagian bawah,
tidak ada rembesan darah pada verban bekas operasi. Reflek hisap bayi kuat.

Diagnosa
No Analisa Data Keperawatan Tujuan Kegiatan(NOC)
1 Ds : Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
- Ny L mengatakan luka bekas berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 8 jam
operasinya sakit Agens cedera fisik ( diharapkan nyeri akut dapat teratasi
- Pengkajian nyeri prosedur bedah ) dengan kriteria hasil :
P : post op SC (sectio Tingkat nyeri (402)
caesarea) - Nyeri yang dilaporkan 3-4
Q : nyeri seperti ditusuk – - Panjangnya episode nyeri 3-4
tusuk - Ekspresi nyeri wajah 3-4
R : nyeri pada bagian luka Keterangan
bekas post op SC (sectio 1 : berat
caesarea) di perut bagian 2 : cukup berat
bawah 3 : sedang
S : skala 6 4 : ringan
T : hilang timbul 5 : tidak ada
 Do :
- Ny L terlihat meringis
kesakitan menahan nyeri
- Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5°C
Spo2 : 99%
2 Ds :
- Ny L mengatakan untuk
ASInya belum keluar
- Bayi Ny L sudah dicoba
untuk disusui tetapi tetap
belum keluar ASInya
Do :
- Terlihat saat puting payudara
Ny L di pencet tidak
mengeluarkan ASI
- Terlihat saat Ny L menyusi
anaknya asinya tidak keluar
- Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5°C
Spo2 : 99%
Rencana Kegiatan Waktu
(NIC)
Manajemen nyeri 13.20
(1400) WIB
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komperhensif yang
meliputi lokasi,
karakteristik, onset
durasi, freskuensi,
kualitas, intensitas, atau
beratnya nyeri dan faktor
pencetus
2. Observasi adanya
petunjuk nonverbal
mengenai
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
pemberian ASI keperawatan selama 1 x 8 jam
berhubungan dengan diharapkan nyeri akut dapat teratasi
Suplai ASI tidak dengan kriteria hasil :
cukup Keberhasilan Menyusui:
Maternal (1001)
- Pengeluaran ASI (reflex let down)
1-2
- Memompa payudara 1-2
- Puas dengan proses menyusui 1-2
Keterangan :
1 : Tidak adekuat
2 : Sedikit adekuat
3 : Cukup adekuat
4 : Sebagian besar adekuat
5 : Sepenuhnya adekuat
Implementasi Evaluasi
1. Melakukan S:
pengkajian nyeri - Ny L mengatakan nyerinya
secara komperhensif sudah sedikit berkurang, tidak
yang meliputi lokasi, sesakit seperti sebelumnya
karakteristik, onset - Pengkajian nyeri
durasi, freskuensi, P : post op SC (sectio caesarea)
kualitas, intensitas, Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
atau beratnya nyeri dan R : nyeri pada bagian luka bekas
faktor pencetus post op SC (sectio caesarea) di
2. Mengobservasi perut bagian bawah
adanya petunjuk S : skala 5
nonverbal mengenai T : hilang timbul
ketidakmampuan O:
terutama pada mereka - Ny L terlihat masih sedikit
ketidakmampuan yang tidak dapat
terutama pada mereka berkomunikasi secara
yang tidak dapat efektif
berkomunikasi secara 3. Mengajarkan prinsip
efektif – prinsip manajemen
3. Ajarkan prinsip – nyeri ( teknik relaksasi
prinsip manajemen nyeri nafas dalam )
4. Berikan individu 4. Memberikan
penurun nyeri yang individu penurun nyeri
optimal dengan yang optimal dengan
peresepan analgesik peresepan analgesic (
memberikan ijeksi
ketorolac melalui IV)
Konseling Laktasi 13.40 1. Memonitor
(5244) WIB kemampuan bayi untuk
1. Monitor kemampuan menghisap
bayi untuk menghisap 2. Memberikan
2. Berikan informasi informasi mengenai
mengenai manfaat ( manfaat ( kegiatan )
kegiatan ) menyusui baik menyusui baik
fisiologis maupun fisiologis maupun
psikologis psikologis
3. Berikan materi 3. Memberikan materi
pendidikan sesuai pendidikan sesuai
kebutuhan kebutuhan ( Penkes
4. Instruksikan posisi teknik menyusui yang
menyusui yang benar )
menahan nyeri
- Ny M terlihat kooperatif dan
mengikuti saat diajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
- Memberikan injeksi ketorolac
melalui iv
- Tanda – tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5°C
Spo2 : 99%
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
onset durasi, freskuensi, kualitas,
intensitas, atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus
2. Mengobservasi adanya
petunjuk nonverbal mengenai
ketidakmampuan terutama pada
mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
3. Mengajarkan prinsip – prinsip
manajemen nyeri ( teknik
relaksasi nafas dalam )
4. Memberikan individu penurun
nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesic
S:
- Ny L mengatakan sedikit paham
tentang teknik menyusui yang benar
- Ny L mengatakan saat ASInya
sudah keluar akan mencoba
menyusui dengan posisi yang
berbeda – beda
- Ny L menggatakan kemampuan
menghisap bayi kuat
O:
- Ny L trlihat kooperatif dan
memperhatikan saat di berikan
pendidikan kesehatan tentang
teknik menyusi yang benar
- Bayi Ny L terlihat daya
bervariasi ( misalnya 4. Menginstruksikan hisapnya kuat
mengendong bayi posisi menyusui yang A:
dengan posisi kepalanya bervariasi ( misalnya Masalah ketidakefektifan
berada disiku/cross mengendong bayi pemberian ASI teratasi sebagian
cradle, menggendong dengan posisi P:
bayi dibawah lengan kepalanya berada Lanjutkan intervensi
pada sisi yang digunakan disiku/cross cradle, 1. Memonitor kemampuan bayi
untuk menyusui/ football menggendong bayi untuk menghisap
hold dan miring) dibawah lengan pada 2. Memberikan informasi
sisi yang digunakan mengenai manfaat ( kegiatan )
untuk menyusui/ menyusui baik fisiologis maupun
football hold dan psikologis
miring) 3. Memberikan materi
pendidikan sesuai kebutuhan (
Penkes teknik menyusui yang
benar )

Disetujui Tanda Tangan Pembimbing Akademik

Hari/Tanggal