PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183

LAPORAN KELOLAAN PASIEN HARIAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : Ny. I
Tanggal Pengkajian :Rabu, 24 Juni 2020
Diagnosa : Asam urat

Gambaran Umum Pasien :

Ny. I usia 54 tahun mengeluh nyeri pada lutut kaki dan tengkuk, dan merasakan badan
pegal-pegal semua sejak 2 hari yang lalu. Ny. I meyakini jika ini karena asam uratnya
naik. Klien tidak periksa memeriksakan karena bosan harus bolak-balik ke puskesmas
terus. Ny. I dapat melakukan aktivitas dan berjalan seperti biasa namun sangat terbatas
dan tidak nyaman karena jika untuk berjalan semakin nyeri. Biasanya Ny. I hanya banyak
istirahat saat kambuh. Hasil pemeriksaan fisik TD : 120/90 mmHg, N: 87 x/menit, RR: 18
x/menit, S: 36,5oC, kesakitan dan meringis ketika lutut ditekan, skala 3, seperti ditusuk-
tusuk, dan selalu merasakan hal seperti ini ketika asam urat kambuh.

No Analisa Data Diagnosa Tujuan Kegiatan (NOC)

Keperawatan
1. DS : Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan asuhan
- Ny. I mengeluh nyeri pada berhubungan keperawatan selama 1x 8 jam
lutut kaki dan tengkuk, dan dengan agen cidera diharapkan masalah nyeri akut dapat
merasakan badan pegal-pegal biologis teratasi dengan
semua sejak 2 hari yang lalu. kriteria hasil:
- Klien yakin asam urat
kambuh namun tidak periksa Tingkat Nyeri (2102)
 memeriksakan ke puskesmas. Indikator Awal Target
- Ny. I dapat melakukan Nyeri yang 3 5
aktivitas dan berjalan seperti dilaporkan
biasa namun sangat terbatas Panjangnya 3 5
dan tidak nyaman karena jika episode nyeri
untuk berjalan semakin nyeri. Ekspresi nyeri 3 5
- P: asam urat wajah
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : lutut dan tengkuk Keterangan:
S: 3 1 : Berat
T : Setiap saat terutama saat 2 : Cukup berat
berjalan dan melakukan 3 : Sedang
aktivitas 4 : Ringan
U : Klien selalu merasakan 5 : Tidak ada
hal seperti ini ketika asam
urat kambuh
V: Ingin nyeri hilang dan
dapat melakukan aktivitas
seperti biasa.
DO :
- Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital TD: 120/90
mmHg, N: 87 x/menit,
RR:18 x/menit, S: 36,5oC
- Kesakitan dan meringis
ketika lutut ditekan,
 Rencana Kegiatan (NIC) Waktu Implementasi Evaluasi
Manajemen Nyeri (1400) 08:30 1. Melakukan pengkajian nyeri dengan S:
1. Lakukan pengkajian nyeri bertanya intensitas, lokasi, skala, - Ny. I mengatakan nyeri sudah berkurang
komprehensif frekuensi kepada klien - Klien mengatakan dapat mempraktikkan
2. Observasi adanya petunjuk 08:35 2. Mengobservasi raut wajah dan teknik kompres saat nyeri terjadi
nonverbal mengenai gerakan klien yang menandakan - Klien mengatakan akan berusaha menghindari
ketidaknyamanan ketidaknyamanan nyeri penyebab
3. Tentukan akibat dari 08:50 3. Menentukan akibat nyeri yaitu Klien - P: asam urat
pengalaman nyeri terhadap tetap bisa beraktivitas namun sangat Q: seperti ditusuk
kualitas hidup pasien terbatas dan hanya melakukan R: Lutut dan tengkuk
4. Gali bersama klien faktor- aktivitas yang ringan saja. S:1
faktor yang dapat menurunkan 09:10 4. Menggali faktor yang dapat T : Saat berjalan
dan memperberat nyeri memperberat nyeri seperti U: Akan mempraktikkan teknik kompres saat
5. Ajarkan prinsip-prinsip melakukan aktivitas berat dan terus nyeri terjadi
manajemen nyeri menerus V: dapat menghindari penyebab asam urat
6. Ajarkan penggunaan teknik 09:20 5. Mengajarkan prinsip-prinsip
non farmakologi manajemen nyeri O:
7. Monitor tanda-tanda vital 09:35 6. Mengajarkan dan mempraktikkan - TD: 120/90 mmHg, N: 82 x/menit, RR:19
8. Jelaskan penyebab terjadi nya penggunaan teknik nonfarmakologi x/menit, S: 36,5oC x/menit
penyakit untuk mengurangi nyeri dengan - Ny. I mendengarkan penjelasan
kompres hangat. - Ny. I melakukan kompres hangat
10:00 7. Menjelaskan penyebab terjadinya - Tidak ada raut wajah menahan nyeri
penyakit
10:20 8. Memonitor tanda vital A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian dengan
kriteria hasil
Tingkat Nyeri (2102)
Indikator Awal Target
Nyeri yang 3 4
dilaporkan
Panjangnya 3 4
episode nyeri
Ekspresi nyeri 3 4
wajah

P : Lanjutkan intervensi dengan:

1. Anjurkan kompres hangat dan mengurangi
aktivitas saat nyeri
2. Anjurkan menghindari penyebab asam urat
 Disetujui: Mahasiswa
Hari/Tanggal

(Dea Reginadewi)