RESUME KEPERAWATAN

DI RUANGAN POLI INTERNA RSUD TORABELO SIGI

Nama Mahasiswa : Mawaddah

NIM : PO7120422103

Tanggal Praktek : 03 Januari 2023

1. Identitas klien

Nama : Ny. L

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 31 tahun

Agama : Islam

Alamat : Desa Soulove Dolo

No Rm : 00 30 22

Dx medis : Hipertensi

2. Pengkajian

a. Keluhan Utama : Nyeri

b. Riwayat keluhan Utama :

Klien mengatakan sakit kepala pada saat melakukan aktivitas

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

TTV
 TD : 181/107 mmHg

N : 94 x/menit

S : 36 º C

R : 20 x/menit

Kepala

Inspeksi : Bentuk Macrochepal, keadaan rambut bersih, warna rambut hitam

Tidak ada lesi

Palpasi : ada nyeri tekan pada bagian kepala

4. Terapi Farmakologi

Nama obat Dosis Kegunaan

Amlodipine 10 mg 1-0-0 Obat untuk menurunkan

tekanan darah

Candesartan 10 mg 0-0-1 Obat untuk jantung

Omeprazole 20 mg 2x1/ oral Obat untuk menangani

penyakit lambung
5. Klasifikasi Data

DS :

- Klien mengatakan sakit kepala

- Klien mengatakan tegang pada bagian belakang leher

DO :

- P : Nyeri di pada saat melakukan aktivitas

Q : Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk

R : Nyeri pada kepala

S : Skala nyeri 4

T : nyeri dirasakan ± 5 menit

 Analisa Data

Data Etioligi Masalah

Data Subjektif :
Agen pencedera Fisiologis Nyeri Akut (D.0077)
- Klien mengatakan

sakit kepala

- Klien mengatakan

tegang pada bagian

belakang leher

Data Objektif

- Nyeri di pada

saat melakukan

aktivitas

Q : Nyeri

dirasakan seperti

di tusuk-tusuk

R : Nyeri pada

kepala

S : Skala nyeri 4

T : nyeri

dirasakan ± 5

menit
a) Rencana keperawatan

Standar Diagnosis
Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
No Keperawatan Indonesia
Indonesia (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Nyeri Akut berhubungan Tingkat Nyeri (L.08066) 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan agen pencedara Setelah dilakukan tindakan frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
fisiologis
keperawatan selama ± 30 menit di 2) Ajarkan teknik nonfarmakologi (teknik
Ds :
- Klien mengatakan harapakan nyeri berkurang dengan napas dalam)
kriteria hasil : 3) Anjurkan memonitor nyeri secara
sakit kepala
- Keluhan nyeri menurun mandiri
- Klien mengatakan - Meringis menurun 3). Kolaborasi pemberian analgetik
tegang pada bagian - Skala nyeri menurun

belakang leher

Do :
- Nyeri di pada

saat melakukan

aktivitas

Q : Nyeri
dirasakan seperti

di tusuk-tusuk

R : Nyeri pada

kepala

S : Skala nyeri 4

T : nyeri

dirasakan ± 5

menit
 b) Implementasi keperawatan

Hari/
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tanggal
Nyeri Akut Selasa/ 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S :
berhubungan 20/2022 durasi, frekuensi, kualitas dan - klien mengatakan nyeri pada
dengan agen
intensitas nyeri perut kiri bawah
pencedara fisik.
Hasil : O:
- Nyeri di pada saat melakukan
- P : Nyeri di sebabkan pada saat
aktivitas
melakukan aktivitas berlebihan
Q : Nyeri dirasakan seperti di
- Q : Nyeri dirasakan hilang timbul
tusuk-tusuk
- R : Nyeri pada perut kiri bawah
R : Nyeri pada kepala
- S : Skala nyeri 4
S : Skala nyeri 4
- T : nyeri dirasakan ± 10 menit
T : nyeri dirasakan ± 5 menit
2) Memberikan teknik nonfarmakologi
(teknik napas dalam) A:
Hasil : Nyeri berkurang
 Nyeri akut belum teratasi
3) Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri P : Discharge Planning
Hasil : klien mampu memonitor nyeri - Anjurkan minum obat secara
dengan mandiri teratur
3). Mengkolaborasi pemberian analgetik - Anjrkan makan makanan yang
Hasil : mengurangi nyeri yang rendah garam
dirasakan klien