FORM RESUME

LAPORAN KELOLAAN PASIEN HARIAN

Nama Klien Ny. Z Tempat RSBT Karimun
Tanggal
8 Maret 2024 Diagnosa Medis Hipertensi
Pengkajian

GAMBARAN UMUM KLIEN (Tuliskan riwayat klien dan hasil pengkajian secara ringkas)

Klien mengeluh nyeri kepala dan nyeri tengkuk. Nyeri dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan tumpul dan klien sempat minum obat paracetamol 1 tablet akan
tetapi nyeri tidak hilang, hanya berkurang sedikit. Klien sudah diajak berobat oleh suaminya akan
tetapi menolak dan beranggapan bahwa dengan istirahat dan tidur nyeri dapat hilang. Akan
tetapi nyeri tidak kunjung hilang, dan akhirnya klien mau dibawa berobat ke rumah sakit. Klien
mengatakan 2 tahun lalu tensinya sempat tinggi, tapi klien tidak rutin memeriksakannya dan
tidak minum obat.

N Diagnosa Keperawatan
Analisa Data Tujuan Kegiatan(SLKI)
o (SDKI)
DS : Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan intervensi
Pasien mengatakan nyeri pencedera fisiologis keperawatan selama 1x24
kepala dan nyeri tengkuk ditandai dengan jam, maka tingkat nyeri
(L.08066) menurun dengan
frekuensi nadi
DO : kriteria hasil:
1 meningkat, TD
- Pasien tampak meringis - Keluhan nyeri menurun
- Pasien tampak memijat meningkat
- Meringis menurun
kepalanya yang terasa nyeri
- Kesulitan tidur menurun
- TD : 187/107 mmhg
- N : 118x/menit - Tekanan darah membaik
- P : 22x/menit - Pola tidur membaik
- S: 36,8 O C
- P : bergerak
- Q : tumpul
- R : kepala dan tengkuk
- S : skala nyeri 5
- T : nyeri bersifat akut

Masalah keperawatan:
Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis

1
 Rencana Kegiatan Waktu Implementasi Evaluasi
(SIKI) (ISKI)
Manajemen nyeri (I.08238) 8/3/24 - Mengidentifikasi nyeri S:
Observasi: - Mengidentifikasi skala Pasien
- Identifikasi lokasi, nyeri mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, - Mengajarkan Teknik kepala dan nyeri
kualitas, intensitas nyeri nonfarmakologis untuk tengkuk sudah
mengurangi nyeri berkurang
- Identifikasi skala nyeri
- Melakukan kolaborasi O:
- Identifikasi faktor yang pemberian analgetic - Pasien tidak
memperberat dan memperingan tampak meringis
nyeri - Pasien sesekali
Terapeutik: masih memijat
- Control lingkungan yang kepalanya
memperberat rasa nyeri - TD : 170/90
Edukasi: mmhg
- Jelaskan penyebab, periode, - N : 98x/menit
dan pemicu nyeri - P : 22x/menit
- Jelaskan strategi meredakan - S: 36,8 O C
nyeri - P : banyak
- Ajarkan Teknik bergerak
nonfarmakologis untuk - Q : tumpul
mengurangi rasa nyeri - R : kepala dan
Kolaborasi: tengkuk
- S : skala nyeri 5
- Kolaborasi pemberian
- T : setiap waktu
analgetic, jika perlu
A:
Masalah Sebagian
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan