RESUME KEPERAWATAN

DI RUANGAN POLI INTERNA RSUD TORABELO SIGI

Nama Mahasiswa : Mawaddah

NIM : PO7120422103

Tanggal Praktek : 02 Januari 2023

1. Identitas klien

Nama : Ny. A

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 36 tahun

Agama : Islam

Alamat : kamarora

No Rm : 05 76 79

Dx medis : Cholelthiasis

2. Pengkajian

a. Keluhan Utama : Nyeri

b. Riwayat keluhan Utama :

Nyeri saat melakukan aktivitas berlebihan

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

TTV
 TD : 108/68 mmHg

N : 82 x/menit

S : 36 º C

R : 20 x/menit

Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit sawo matang, elastisitas kulit baik, tidak

ada jejas atau lesi

Palpasi : ada nyeri tekan pada perut bagian bawah sebelah kiri

4. Terapi Farmakologi

Nama obat Dosis Kegunaan

Ibu profen 400 mg 2x1/orql Obat untuk mengurangi

nyeri

5. Klasifikasi Data

DS :

- Klien mengatakan masih nyeri perut kiri bawah

 - Klien mengatakan nyeri di bawah ketiak tembus belakang

DO :

- P : Nyeri di sebabkan pada saat aktivitas berlebihan

Q : Nyeri dirasakan hilang timbul

R : Nyeri pada perut kiri bawah

S : Skala nyeri 4

T : nyeri dirasakan ± 10 menit

Analisa Data

Data Etioligi Masalah

Data Subjektif :
Agen pencedera Fisiologis Nyeri Akut (D.0077)
- Klien mengatakan

masih nyeri perut

kiri bawah

- Klien mengatakan

nyeri di bawah

ketiak tembus

belakang

Data Objektif

- P : Nyeri di

sebabkan pada saat

 aktivitas berlebihan

- Q : Nyeri dirasakan

hilang timbul

- R : Nyeri pada perut

kiri bawah

- S : Skala nyeri 4

- T : nyeri dirasakan ±

10 menit
a) Rencana keperawatan

Standar Diagnosis
No Keperawatan Indonesia
(SDKI)
1. Nyeri Akut berhubungan
dengan agen pencedara
fisiologis
Ds :
- Klien mengatakan
masih nyeri perut kiri
bawah
- Klien mengatakan
Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Indonesia (SLKI) (SIKI)
Tingkat Nyeri (L.08066) 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Setelah dilakukan tindakan frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
keperawatan selama ± 30 menit di 2) Ajarkan teknik nonfarmakologi (teknik
harapakan nyeri berkurang dengan napas dalam)
kriteria hasil : 3) Anjurkan memonitor nyeri secara
- Keluhan nyeri menurun mandiri
- Meringis menurun 3). Kolaborasi pemberian analgetik
- Skala nyeri menurun

nyeri di bawah ketiak

tembus belakang

Do :
- P : Nyeri di sebabkan

pada saat aktivitas

berlebihan
- Q : Nyeri dirasakan

hilang timbul

- R : Nyeri pada perut

kiri bawah

- S : Skala nyeri 4

- T : nyeri dirasakan ±

10 menit
 b) Implementasi keperawatan

Hari/
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tanggal
Nyeri Akut Selasa/ 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S :
berhubungan 20/2022 durasi, frekuensi, kualitas dan - klien mengatakan nyeri pada
dengan agen
intensitas nyeri perut kiri bawah
pencedara fisik.
Hasil : O:
- P : Nyeri di sebabkan pada saat
- P : Nyeri di sebabkan pada saat
aktivitas berlebihan
aktivitas berlebihan
- Q : Nyeri dirasakan hilang timbul
- Q : Nyeri dirasakan hilang timbul
- R : Nyeri pada perut kiri bawah
- R : Nyeri pada perut kiri bawah
- S : Skala nyeri 4
- S : Skala nyeri 4
- T : nyeri dirasakan ± 10 menit
- T : nyeri dirasakan ± 10 menit
A:
2) Memberikan teknik nonfarmakologi
Nyeri akut belum teratasi
(teknik napas dalam)
Hasil : Nyeri berkurang
3) Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri P : Discharge Planning
Hasil : klien mampu memonitor nyeri - Anjurkan minum obat secara
dengan mandiri teratur
3). Mengkolaborasi pemberian analgetik
Hasil : mengurangi nyeri yang
dirasakan klien