PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN 24

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :Yurin Ainur Azifa

NIM : 192311101180
Tanggal Resume : 11-12-2020
Ruangan : Mawar RSD Dr. Soebandi

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Asis
Tanggal Lahir : 05-12-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Krajan 2/14 Sidomukti, Jember
No. RM : 308xxx
Diagnosa Medis : Selulitis Penis
Tanggal MRS : 10-12-2020 Tanggal Pengkajian : 11-12-2020

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan pada perut kanan paling bawah menjalar ke alat
kelamin nyeri seperti tertekan terus menerus susah saat bergerak skala
nyeri 7.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk rumah sakit RSD Dr. Soebandi tanggal 10-12-2020 pukul
17.46 WIB dengan mengeluh tidak dapat buang air kecil. Pasien langsung
dibawa ke puskesmas kalisat setelah itu langsung dirujuk ke RSD Dr.
Soebandi. Setelah itu pasien dipindahkan ke Ruang Mawar tanggal 10-12-
2020 pukul 17.50 WIB. Saat pengkajian pada tanggal 11-12-2020 pukul
11.00 pasien mengeluhkan pada perut kanan paling bawah menjalar ke alat
kelamin nyeri seperti tertekan terus menerus susah saat bergerak skala
nyeri 7. Pemeriksaan tanda-tanda vital, TD : 110/70 mmHg, Nadi :
82x/menit, RR : 20x/menit, t: 36,80C wajah tampak meringis kesakitan.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis maupun penyakit menular

Pengkajian head to toe (Data Fokus)

Abdomen
I: terdapat pembesaran pada perut kanan, bentuk asimetris,
A: bising usus 12xpermenit ( nilai normal 5-34x permenit)
P: terdapat nyeri tekan bagian perut kanan
P: suara timpani
Urogenital
BAK merembes, penis bengkak

d. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan penunjang

Hb : 10,6 gr/Dl
Lekosit : 13,7 109/L

2. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN HERE AND NOW

S (Subjektif)
Pasien mengeluhkan pada perut kanan paling bawah menjalar ke alat kelamin
nyeri seperti tertekan terus menerus susah saat bergerak skala nyeri 7.

O (Objektif)
- Pasien tampak meringis kesakitan
- TD : 110/70mmHg
- Nadi : 82x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,80C

A (Analisa)
Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d Pasien mengeluhkan pada
perut kanan paling bawah menjalar ke alat kelamin nyeri seperti tertekan terus
menerus susah saat bergerak skala nyeri 7.

P (Perencanaan)
DX KEP SLKI SIKI
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan 1x15menit nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
yang dirasakan menurun, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
diharapkan denga kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Berikan teknik relaksasi napas dalam
2. Skala nyeri menurun 4. Anjurkan peningkatan istirahat dan tidur
3. Wajah meringis menurun 5. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 I (Implementasi)
Waktu Implementasi Paraf
11.05 Menanyakan nyeri yang dirasakan pasien
Respon : Pasien mengeluhkan pada perut kanan
paling bawah menjalar ke alat kelamin nyeri seperti
tertekan terus menerus susah saat bergerak skala Yurin
nyeri 7. AA

11.10 Menanyakan skala nyeri menggunakan numeric scale

Respon : pasien mengatakan skala nyeri 7

11.15 Mengajarkan pasien dan keluarga teknik relaksasi

napas dalam untuk mengurangi nyeri dengan cara
menarik napas dalam tahan selama 2 detik lalu
dihembuskan melalui mulut, diulang dilakukan
selama 15 menit
Respon : pasien mengikuti arahan yang diajarkan
mahasiswa degan baik dan benar

11.30 Memberitahu pasien untuk mengulangi terus saat

merasa nyeri
Respon : pasien bersedia untuk melakukannya teknik
relaksasi napas dalam

13.35 Mendorong keluarga untuk selalu mendukung

kesembuhan pasien
Respon : keluarga selalu menjaga pasien untuk
kesembuhan pasien

E (Evaluasi)
Waktu Evaluasi Paraf
13.40-14.00 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang sedikit
O : Skala nyeri menjadi 4, masih meringis sedikit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Yurin
Lanjutkan intervensi manajemen nyeri AA
1. Lakukan teknik relaksasi napas dalam
2. Tingkatkan istirahat tidur
3. Dorong keluarga mendukung kesembuhan
pasien