RESUME MINI C-x

Tanggal Mini C-x : 04 Desember 2020

IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Penanggungjawab
Nama Ny. T Tn. B
Umur 35thn 38thn
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Wiraswasta Wirawasta
Alamat Kalasan Kalasan

RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan keluar darah prongkol-prongkol dan banyak dari jalan lahir
sejak tadi pagi, nyeri perut pada bagian bawah dengan skala 3. Pasien juga
mengatakan tidak mengalami cidera fisik maupun jatuh.
2. Riwayat penyakit saat ini
HPHT : 25-08-2020 HPL : 01-06-2021 UK: 13 minggu
Hasil VT : vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tebal kaku, pembukaan 1
cm dan teraba jaringan. Pasien mengatakan keluar darah prongkol-prongkol dan
banyak dari jalan lahir sejak tadi pagi. Pasien juga mengatakan tidak mengalami
cidera fisik maupun jatuh. Kemudian pasien dibawa ke RSIY PDHI pada tanggal 30-
11-2020 pukul 05.00 pagi.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya. Tidak pernah /
sedang menderita penyakit jantung, DM, hipertensi, TBC dan penyakit kelainan
bawaan..
4. Adakah riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak pernah / sedang menderita penyakit jantung, DM,
hipertensi, TBC dan penyakit kelainan bawaan maupun keturunan. Pasien dan
keluarga mengatakan tidak memiliki keturunan kembar
PEMERIKSAAN

1. Tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran

TD : 110/80 mmHg
N : 78x/mnt
S : 360C
RR : 20x/mnt
spO2 : 99%
Kesadaran : compos mentis
2. Pemeriksaan fisik
Genetalia : pembukaan 1 cm, dinding vagina licin, porsio tebal kaku, ada darah
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan USG : tidak ada denyut jantung janin
4. Pola fungsi Gordon
a. Rasa aman dan nyaman
Pasien mengatakan selama sakit mengeluh nyeri dengan :
P : agen injuri biologis (Kontraksi)
Q : tersayat-sayat
R : perut bagian bawah (tidak menyebar)
S:3
T : terus-menerus

ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

DS : pasien mengatakan Agen injuri biologis (dilatasi Nyeri
keluar darah prongkol- serviks, trauma jaringan,
prongkol dan banyak dari kontraksi)
jalan lahir, nyeri perut pada
bagian bawah

P : agen injuri biologis

(Kontraksi)
Q : tersayat-sayat
R : perut bagian bawah
S:3
T : terus-menerus

DO : - KU : cukup
- Kesadaran : compos
mentis
- TD : 110/80 mmHg
- N: 78x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 36,5°C
- Pasien tampak
meringis
- Pembukaan 1 cm

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis (dilatasi serviks, trauma jaringan,
kontraksi)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnose NOC NIC

Nyeri akut Setelah dilakukan
berhubungan tindakan selama x 24 jam
dengan agen diharapkan nyeri yang
injuri biologis dirasakan pasien
berkurang dengan kriteria
hasil
 Nyeri berkurang dari
skala 5-0
 Pasien mengatakan
nyeri berkurang
 Pasien tidak tampak
meringis kesakitan
1. Kaji ulang tingkat nyeri (PQRST)
2. Observasi reaksi nonverbal pasien
3. Kaji TTV
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
5. Kolaborasi dengan dokter
pemberian terapi farmakologi
(analgetik)
  Pasien merasa
nyaman

IMPLEMENTASI

Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon TTD

Senin, 30 1
November 1. mengajarkan teknik S : pasien mengatakan masih
2020 distraksi (relaksasi nafas merasa nyeri dan mau diajarkan
dalam) teknik distraksi pengurangan
2. menganjurkan pasien nyeri
melakukan teknik
O : - pasien kooperatif
08.00 distraksi ketika merasa
memperhatikan apa yang
nyeri
diajarkan perawat
- pasien dapat
melakukannya secara
mandiri

EVALUASI

Hari/tgl/jam Dx Evaluasi TTD

Senin, 30- 1 S : - pasien mengatakan senang mengetahui bagaimana cara
11-2020 mengontrol nyeri secara mandiri
pasien mengatakan nyeri berkurang sedikit
P : agen injuri biologis (kontraksi)
14.30 Q : tersayat-sayat
R : perut bagian bawah
S:2
T : terus-menerus
O : KU : cukup
- Kesadaran : compos mentis
 - TD : 120/90 mmHg
- N: 84x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 36,2°C
- Pasien tampak lebih nyaman
A : nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri dan TTV
- Kolaborasi pemberian terapi analgetik