Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

No. Data Fokus Diagnosa Keperawatan

1. DS : Nyeri Akut
- Pasien mengeluh ada nyeri pada
pinggang kanan
- Nyeri dirasakan kurang lebih 1
bulan sebelum masuk RS
DO :
- Skor Nyeri : 3 (NRS)
- Pengkajian PQRST :
P : Nyeri terasa saat bergerak
banyak
Q : Terasa tertusuk-tusuk
R : Pada pinggang kanan, tidak
menyebar
S : Skala nyeri 3 (NRS)
T : Nyeri hilang timbul, biasanya
merasakan nyeri sekitar 3 menit
- TD : 140/90
- N : 110x/menit

2. DS : Gangguan eliminasi urin

- Pasien mengatakan ada riwayat
hematuria 2 minggu sebelum
masuk RS
- Pasien mengatakan sering buang
air kecil pada malam hari sekitar 5
kali
- Pasien mengatakan beberapa kali
mengompol karena tidak sempat
ke kemar mandi
DO :
- Hasil USG didapatkan bahwa ada
gumpalan pada ginjal kanan
- Pasien terpasang kateter urin

3. Risiko Infeksi
DS :
- Pasien ada keluhan nyeri pada area
bekas operasi
DO :
- Pasien terpasang kateter urin
- Pasien terpasang drainase
- Pasien ada bekas jahitan post
operasi di perut
4. DS : Risiko Jatuh
- Pasien mengatakan badannya
lemas
- Sebagian kegiatan di bantu oleh 1
orang
- Diagnosa medis > 1
DO :
- Hb : 10,1
- Skor skala morse : 50 (Resiko
jatuh rendah)
 No. Diagnosa Keperawatan Outcome Intervensi
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
cedera fisiologis keperawatan … x 24 jam
Tingkat nyeri menurun Aktivitas-aktivitas
DS : dengan kriteria hasil : Observasi
-Pasien mengeluh ada 1. Identifikasi lokasim
nyeri pada pinggang - Keluhan nyeri karakteristik, durasi,
kanan menurun frekuensi, kualitas,
-Nyeri dirasakan kurang intensitas nyeri
lebih 1 bulan sebelum 2. Identifikasi skala
masuk RS nyeri
3. Identifikasi respon
DO : nyeri non herbal
-Skor Nyeri : 3 (NRS) 4. Identifikasi faktor
-Pengkajian PQRST : yang memperberat
P : Nyeri terasa saat dan memperingan
bergerak banyak nyeri
Q : Terasa tertusuk-tusuk 5. Monitor TTV
R : Pada pinggang kanan,
tidak menyebar Terapeutik
S : Skala nyeri 3 (NRS) 1. Berikan teknik
T : Nyeri hilang timbul, farmakologis untuk
biasanya merasakan nyeri mengurangi rasa
sekitar 3 menit nyeri (relaksasi
-TD : 140/90 napas dalam)
-N : 110x/menit 2. Fasilitasi istirahat
dan tidur

Edukasi
1. Jelaskan penyebab
periode dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor
nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik
norfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

2. Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi Urin

 b.d iritasi kandung kemih keperawatan … x 24 jam,
eliminasi urin pasien Aktivitas-aktivitas
DS : membaik dengan kriteria hasil Observasi
-Pasien mengatakan ada : 1. Identifikasi tanda
riwayat hematuria 2 dan gejala retensi
minggu sebelum masuk 1. Nokturia menurun atau inkontinensia
RS 2. Mengompol menurun urin
-Pasien mengatakan 2. Identifikasi faktor
sering buang air kecil yang menyebabkan
pada malam hari sekitar 5 retensi atau
kali inkontinensia urin
-Pasien mengatakan 3. Monitor eliminasi
beberapa kali urin ( mis.
mengompol karena tidak Frekuensi,
sempat ke kemar mandi konsistensi, aroma,
volume, dan warna)
DO :
-Hasil USG didapatkan Terapeutik
bahwa ada gumpalan 1. Catat waktu dan
pada ginjal kanan keluaran urin
2. Batasi asupan cairan,
jika perlu

Edukasi
1. Ajarkan tanda gejala
infeksi saluran
kemih
2. Ajarkan mengenali
tanda berkemih dan
waktu yang tepat
untuk berkemih
3. Ajarkan terapi
modalitas penguatan
otot-otot pinggul /
berkemihan
4. Anjurkan minum
yang cukup
5. Anjurkan
mengurangi minum
menjelang tidur

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian obat
suposituria, jika
perlu
3. Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
prosedur invasive keperawatan… x 24 jam
risiko infeksi menurun dengan Aktivitas-aktivitas
DS : kriteria hasil : Observasi :
- Pasien ada - Monitor tanda dan
keluhan nyeri - Kebersihan tangan gejala infeksi local
pada area bekas meningkat dan sistematik
operasi - Tidak ada nyeri
DO : - Tidak ada bengkak Terapeutik :
- Pasien terpasang atau kemerahan pada - Cuci tangan sebelum
kateter urin area luka dan sesudah kontak
- Pasien terpasang dengan pasien dan
drainase lingkungan pasien
- Pasien ada bekas - Pertahankan teknik
jahitan post aseptic pada pasien
operasi di perut beresiko tinggi

Edukasi :
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka dan luka operasi

Perawatan Luka

Aktivitas-aktivitas
Observasi :
- Monitor karakteristik
luka (mis. Drainase,
warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda
infeksi

Terapeutik :
- Lepaskan balutan
dan plester secara
perlahan
- Cukur rambut di
sekitar daerah luka,
jika perlu
- Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih
 nontoksik, sesuai
kebutuhan
- Bersihkan jaringan
nekrotik
- Berikan salep yang
sesuai ke kulit atau
lesi, jika perlu
- Pasang balutan
sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
- Jadwalkan
perubahan posisi
setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien

Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian antibiotic,
jika perlu
4. Risiko jatuh b.d kondisi Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi
pasca operasi keperawatan… x 24 jam
risiko jatuh menurun dengan Aktivitas-aktivitas
DS : kriteria hasil : Observasi :
- Pasien - Identifikasi adanya
mengatakan - Berjalan dengan nyeri atau keluhan
badannya lemas langkah pelan fisik lainnya
- Sebagian kegiatan meningkat - Identifikasi toleransi
di bantu oleh 1 - Nyeri saat berjalan fisik melakukan
orang menurun ambulasi
- Diagnosa medis > - Kelemahan fisik - Monitor frekuensi
1 menurun jantung dan tekanan
DO : darah sebelum
- Hb : 10,1 memulai ambulasi
- Skor skala - Monitor kondisi
morse : 50 umum selama
(Resiko jatuh melakukan ambulasi
rendah)
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan
mobilitas fisik, jika
perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan
ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Berjalan dari
tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari
tempat tidur ke
kamar mandi)
Inisial Pasien : Tn. J
Diagnosa Medis : Tumor Ginjal Kanan
Ruang rawat : Bedah Urologi (Lontara 4 bawah depan)

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut

Catatan Implementasi
Hari 1
Jam 06.30
 Membina hubungan saling percaya dengan
pasien
Hasil : Pasien bersedia ditanya dan
bercerita terkait kondisi sekarang dan
riwayat penyakitnya
Jam 08.00
 Melakukan pengkajian keluhan masuk,
riwayat penyakit pasien dan keluarga,
mengkaji PQRST nyeri pada pasien
Hasil : Nyeri pinggang kanan dirasakan
sejak 2 minggu sebelum masuk RS, hasil
pengkajian nyeri
P : Nyeri terasa saat bergerak banyak
Q : Terasa tertusuk-tusuk
R : Pada pinggang kanan, tidak menyebar
S : Skala nyeri 3 (NRS)
T : Nyeri hilang timbul, biasanya
merasakan nyeri sekitar 3 menit
Jam 11.00
 Mengukur tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 140/90
N : 110x/menit
S : 36,2
P : 18x/menit
SpO2 : 90%
Kesadaran Composmentis
Hari 1
S : Pasien mengatakan nyeri pinggang
kanan dirasakan sejak 2 minggu sebelum
masuk RS, pasien mengatakan ada riwayat
penyakit menumpuk cairan pada paru
O : KU lemah, pasien terpasang infus NaCl
20 tpm, hasil pengkajian PQRST
P : Nyeri terasa saat bergerak banyak
Q : Terasa tertusuk-tusuk
R : Pada pinggang kanan, tidak menyebar
S : Skala nyeri 3 (NRS)
T : Nyeri hilang timbul, biasanya
merasakan nyeri sekitar 3 menit
Tanda vital
TD : 140/90
N : 110x/menit
S : 36,2
P : 18x/menit
SpO2 : 90%
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam, observasi tanda vital

Hari 2 Hari 2
Jam 09.30 S : Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada
luka bekas operasi hari ke 3, skor skala
 Mengukur Tanda-tanda Vital nyeri 6 (NRS)
Hasil : O : Pasien masih tampak lemah, pasien
TD : 170/82 mmHg terpasang kateter urin saat diruang operasi
 N : 94x/menit A : Nyeri akut belum teratasi
S : 36,1 P : lanjutkan melakukan relaksasi napas
P : 18 X/menit dalam saat merasakan nyeri, sarankan
SpO2 : 96% melakukan perubahan posisi agar merasa
nyaman, kaji faktor yang memperberat dan
Jam 10.30 meringankan nyeri
 Mengkaji skala nyeri yang dirasakan
pasien
Hasil : Pasien post operasi laparatomi hari
ke 3, ada nyeri pada luka bekas operasi,
skala nyeri 6 NRS

Jam 11.00
 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
apabila merasakan nyeri
Hasil : Pasien dapat mempraktekkan
relaksasi napas dalam dan melakukannya
saat merasakan nyeri

Hari 3 Hari 3
Jam 09.00 S : Pasien mengatakan masih ada nyeri
 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital hingga tidak bisa tidur saat malam, skala
Hasil : nyeri pasien 5 (NRS), pasien merasa nyeri
TD : 138/83 mmHg berkurang setelah diberikan obat anti nyeri
N : 96x/menit O : Pasien masih tampak lemas, pasien
S : 37,3 tampak meringis saat merasakan nyeri
P : 18x/menit Tanda-tanda vital
SpO2 : 99% TD : 138/83 mmHg
N : 96x/menit
Jam 10.30 S : 37,3
 Mengkaji skala nyeri yang dirasakan P : 18x/menit
pasien SpO2 : 99%
Hasil : Pasien masih merasakan nyeri pada A : Nyeri akut teratasi sebagian
luka bekas operasi, skala nyeri 5 NRS P : melanjutkan relaksasi napas dalam,
menyarankan pasien untuk mengubah
Jam 13.10 posisi miring kanan atau miring kiri ketika
 Menganjurkan pasien untuk melakukan nyeri, lanjutkan pemberian obat pereda
relaksasi napas dalam saat merasakan nyeri nyeri
Hasil : Pasien dapat mempraktekkan
relaksasi napas dalam dan akan dilakukan
saat nyeri

Jam 13.40
 Mobilisasi pasien untuk berubah posisi
untuk duduk
 Hasil : Pasien mampu mobilisasi duduk
ditempat tidur dengan bantuan 1 orang

Inisial Pasien : Tn. J

Diagnosa Medis : Tumor Ginjal Kanan
Ruang rawat : Bedah Urologi (Lontara 4 bawah depan)

Diagnosa Keperawatan : Gangguan eliminasi urin

Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 1
Jam 06.30 S : Pasien mengatakan ada riwayat
 Membina hubungan saling percaya dengan hematuria, pasien sering BAK sebanyak 5
pasien kali saat malam, kadang mengompol karena
Hasil : pasien bersedia untuk dilakukan tidak sempat ke kamar mandi
pemeriksaan, dan bercerita terkait kondisi O : Pasien terpasang kateter urin saat
sekarang dan riwayat penyakitnya diruang operasi, urin pasien berwarna
 Mengukur tanda-tanda vital kuning, pemeriksaan penunjang berkesan
Hasil : ada massa pada ginjal kanan
TD : 140/90 A : Gangguan eliminasi urin
N : 110x/menit P : Cek frekuensi urin/ 8 jam, cek warna
S : 36,2 urin
P : 18x/menit
SpO2 : 90%
Kesadaran Composmentis

Jam 08.00
 Melakukan pengkajian keluhan masuk,
riwayat penyakit pasien dan keluarga,
mengkaji gangguan BAK dan BAB pasien
Hasil : Pasien mengatakan ada riwayat
hematuria, dan sering BAK saat malam
hari, pasien juga mengatakan kadang
mengompol karena tidak sempat ke kamar
mandi

Hari 2 Hari 2
Jam 08.00 S : Pasien mengatakan tidak merasakan saat
BAK di malam hari karena menggunakan
 Mengecek jumlah urin bag kateter urin
Hasil : Jumlah urin bag 750cc, terakhir O : Pasien masih tampak lemah, pasien
dibuang oleh keluarga subuh jam 06.30 terpasang kateter urin, jumlah urin 750cc,
terakhir dibuang oleh keluarga saat subuh
Jam 08.10 jam 06.30, warna urin kuning muda
 Mengecek warna urin A : Gangguan eliminasi urin belum teratasi
 Hasil : warna urin berwarna kuning muda P : melanjutkan pantau jumlah urin bag, cek
 Menanyakan terkait frekuensi BAK saat warna urin, dan sarankan pasien untuk tidak
malam hari minum banyak saat akan tidur
Hasil : pasien mengatakan tidak merasakan
saat BAK saat malam hari karena
menggunakan kateter urin

Jam 11.00

 Mengukur Tanda-tanda Vital

Hasil :
TD : 170/82 mmHg
N : 94x/menit
S : 36,1
P : 18 X/menit
SpO2 : 96%
Hari 3 Hari 3
Jam 08.00 S : Pasien akan mengurangi minum
dimalam hari saat akan tidur
 Mengecek jumlah urin bag dan warna urin O : Jumlah urin bag 1000 cc, terakhir
Hasil : jumlah urin bag 1000 cc dan dibuang oleh keluarga jam 05.00, urin
dikeluarkan oleh keluarga jam 05.00 berwarna kuning muda
subuh, warna uring berwarna kuning muda A : Gangguan eliminasi urin teratasi
sebagian
 Menyarankan pasien untuk tidak minum P : Melanjutkan memantau jumlah urin dan
banyak saat akan tidur malam warna urin, serta ajarkan bladder training
Hasil : pasien dan keluarga telah
memahami untuk tidak minum air banyak
saat akan tidur agar tidak BAK berlebihan
saat malam

Jam 11.00
 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 138/83 mmHg
N : 96x/menit
S : 37,3
P : 18x/menit
SpO2 : 99%

Inisial Pasien : Tn. J

Diagnosa Medis : Tumor Ginjal Kanan
Ruang rawat : Bedah Urologi (Lontara 4 bawah depan)
Diagnosa Keperawatan : Risiko Infeksi
Catatan Implementasi
Hari 2 Hari 2
Jam 08.00 S : Pasien mengatakan ada nyeri pada bekas
 Membina hubungan saling percaya dengan operasi
pasien O : Pasien ada bekas jahitan operasi pada
Hasil : pasien bersedia dilakukan perut, terpasang drain, dan terpasang kateter
pemeriksaan dan bercerita terkait kondisi urin
sekarang dan riwayat penyakitnya A : Risiko Infeksi belum teratasi
P : Beritahukan pada pasien tanda-tanda
Jam 11.00 apabila terjadi infeksi, mengajarkan cara
 Mengukur tanda-tanda vital mencuci tangan yang benar pada pasien dan
Hasil : keluarga pasien, merawat luka bekas jahitan
TD : 140/90 operasi dengan teknik steril
N : 110x/menit
S : 36,2
P : 18x/menit
SpO2 : 90%
Kesadaran Composmentis

Jam 13.00
 Melakukan pengkajian pasien pasca
operasi
Hasil : terdapat luka bekas operasi pada
bagian abdomen, terpasang drainase
abdomen sebelah kanan

Hari 3
Jam 08.00
 Mengkaji nyeri yang dirasakan pada luka
bekas area operasi
Hasil : skor skala nyeri yang dirasakan
pasien 5 NRS, dan membuat tidur pasien
terganggu
Jam 10.00
 Mengkaji apakah ada tanda infeksi seperti
demam atau kemerahan pada area bekas
operasi
Hasil : tidak ada kemerahan, lembab
sekitar luka operasi, suhu pasien 37,1
Hari 3
S : Pasien mengatakan nyeri bekas luka
operasi menggangu tidur pasien
O : Tidak ada tanda infeksi seperti demam
atau kemerahan, selesai perawatan luka
bekas operasi, luka operasi tampak kering,
terbalut perban dan tidak merembes
A : Risiko Infeksi teratasi sebagian
P : Menganjurkan pasien untuk tidak sering
menyentuh luka bekas operasi, lanjutkan
merawat dan membersihkan luka

Jam 11.00
 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 138/83 mmHg
N : 96x/menit
 S : 37,3
P : 18x/menit
SpO2 : 99%

Jam 11.10
 Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
6 langkah pada pasien dan keluarga pasien
Hasil : pasien dan keluarga telah
mengetahui urutan cuci tangan yang benar
dan dapat mempraktekannya

Jam 11.30
 Menganjurkan pasien untuk tidak sering
menyentuh luka bekas jahitan bekas
operasi
Hasil : pasien dan keluarga telah
memahami untuk tidak menyentuh area
bekas operasi ketika belum mencuci
tangan

Jam 13.00
 Merawat luka bekas jahitan operasi dengan
pertahankan teknik aseptik
Hasil : telah dilakukan perawatan luka
dengan teknik aseptic, bekas operasi dan
area pemasangan drain, luka kering,
terbalut perban dan tidak merembes

Inisial Pasien : Tn. J

Diagnosa Medis : Tumor Ginjal Kanan
Ruang rawat : Bedah Urologi (Lontara 4 bawah depan)

Diagnosa Keperawatan : Risiko Jatuh

Catatan Implementasi
Hari 2
Jam 08.00
 Membina hubungan saling percaya dengan
pasien
Hasil : pasien bersedia dilakukan
pemeriksaan dan bercerita terkait kondisi
sekarang dan riwayat penyakitnya
 Mengukur tanda-tanda vital
Hasil :
Hari 2
S : Pasien mengatakan badannya lemas dan
masih ada nyeri pada area luka bekas
jahitan operasi
O : Pasien ada bekas jahitan operasi pada
perut, dan terpasang drainase, kegiatan
makan dan berganti pakaian tampak dibantu
oleh 1 orang
A : Risiko Jatuh belum teratasi
 TD : 140/90 P : Mengkaji apakah masih ada nyeri,
N : 110x/menit lanjutkan pasien untuk latihan berganti
S : 36,2 posisi secara mandiri misal dari posisi
P : 18x/menit baring ke posisi duduk dan minta keluarga
SpO2 : 90% untuk membantu ambulasi pasien, pastikan
Kesadaran Composmentis rel samping tempat tidur selalu terpasang
dan barang yang sering digunakan pasien
Jam 09.00 diletakkan dalam jangkauan pasien
 Melakukan pengkajian pasien pasca
operasi
Hasil : pasien mengatakan masih ada nyeri
pada luka bekas bekas operasi, skala nyeri
5 NRS

Jam 11.00
 Menganjurkan pasien untuk melakukan
ambulasi sederhana seperti mengubah
posisi dari baring ke duduk
Hasil : pasien dapat mengubah posisi dari
baring ke duduk dengan bantuan 1 orang

Hari 3
Jam 08.00
 Mengkaji nyeri yang dirasakan pada luka
bekas area operasi
Hasil : pasien mengatakan masih ada nyeri
bekas luka operasi skala 5 NRS dan
kadang mengganggu tidur
Jam 09.00
 Menganjurkan pasien untuk merubah
posisi dari berbaring ke posisi duduk
dengan dibantu keluarga
Hasil : pasien mampu merubah posisi dari
baring ke duduk dengan berpegang pada
rel samping tempat tidur
Hari 3
S : Pasien mengatakan nyeri bekas luka
operasi menggangu tidur pasien, dan masih
sulit bergerak untuk mengganti posisi
O : Kegiatan makan dan berganti pakaian
dibantu 1 orang, merubah posisi dari baring
ke duduk dapat dilakukan mandiri dengan
berpegangan pada rel tempat tidur
A : Risiko Jatuh teratasi sebagian
P : Melanjutkan untuk latihan mobilisasi
mandiri atau dibantu keluarga, pastikan rel
samping tempat tidur selalu terpasang, dan
pastikan kebutuhan pasien berada di sekitar
pasien

Jam 10.00
 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 138/83 mmHg
N : 96x/menit
S : 37,3
P : 18x/menit
SpO2 : 99%

 Memastikan rel samping tempat tidur tetap

terpasang dan kebutuhan pasien berada di
sekitar pasien
Hasil : Rel samping tempat tidur sudah
terpasang, barang yang diperlukan seperti
air minum telah berada di area dekat
pasien