ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST PARTUM DI RUANGAN NIFAS

CEMPAKA LANTAI 3 RUMAH SAKIT UMUM BAHAGIA MAKASSAR

OLEH :

WILDANA (R014221015)

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Wildana

NIM : R014221015
Tanggal Pengkajian : 02 November 2022
Ruangan/RS : Ruangan Nifas Lantai 3 RSU Bahagia

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny.A Inisial Suami : Tn.A
2. Usia : 25 tahun Usia : 23 tahun
3. Status perkawinan : Kawin Status perkawinan: Kawin
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
No. Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah
Persalinan kelamin lahir bayi waktu kehamilan
lahir
1 2019 Normal Bidan P 3,0 Baik -
2 2021 Normal Bidan P 2,8 Baik -
3 2022 Normal Bidan P 3,1 Baik Hecting
Perineum

Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama : 10 bulan

Riwayat Kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : 2 kali
2. Masalah kehamilan: Hecting pada perineum
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Normal
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB :3,1 gram/ 48 cm,
3. Tgl/jam : 02 November 2022, jam 05.06 subuh
4. Perdarahan : +- 30 cc
5. Masalah dalam persalinan : Ada hecting perineum sebanyak 3 jahitan
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak ada
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G3P3A0 Bayi Rawat Gabung : Ya/tidak
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis

BB/TB : 3,1 kg/ 48 cm

Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36,50 C
Pernapasan : 18 x/menit
Kepala Leher
Kepala : Tampak bersih, tidak ada nyeri
Mata : Tidak ada gangguan penglihatan
Hidung : Tidak ada gangguan penciuman
Mulut : Mulut tampak bersih, tidak ada gangguan mengunyah
Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Masalah Khusus : Tidak ada
Dada
Jantung : Bunyi jantung vesikuler
Paru : Tidak ada bunyi napas tambahan
Payudara : Payudara tidak ada nyeri
Puting susu : Puting susu tampak menonjol
Pengeluaran ASI : Pengeluaran ASI kurang
Masalah Khusus : Pengeluaran ASI kurang

Abdomen
Involusi Uterus
Fundus Uteri : 1 jari diatas pusat
Kontraksi : ada, 4 x 10 (30-35)
Posisi : Tengah
Kandung kemih : Tidak teraba
Diastasis rektus abdominis :-
Fungsi pencernaan :-
Masalah Khusus : Tidak ada masalah
 Perineum dan Genital
Vagina
Integritas kulit : Baik
Edema : Tidak ada
Memar : Tidak ada
Hematom : Tidak ada
Perineum : Utuh/episiotomi/ruptur
Tanda REEDA
R : Kemerahan : ya/tidak
E : Edema : ya/tidak
E : Ekimosis : ya/tidak
D : Dischargeserum/pus/darah/tidak ada
A : Approximate : baik/tidak
Kebersihan :
Lokia :
Jumlah : 2 x ganti pembalut
Jenis/warna : merah kehitaman
Konsistensi : cair
Bau : amis
Hemoroid : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada

Pengkajian nyeri pada bekas jahitan perineum

P : Nyeri dirasakan apabila bergerak berlebihan

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan bagian vagina
S : skala 2 NRS
T : hilang timbul, dirasakan kurang dari 1 menit
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak

Ekstremitas Bawah

Edema : ya/tidak

Varises : ya/tidak
Tanda Homan : Negatif
Masalah khusus : Tidak ada masalah
Eliminasi
Urine : 4 kali/hari
Fekal : Belum BAB setelah melahirkan; nyeri pada bekas jahitan
Konstipasi : Ya/tidak
Masalah Khusus : belum bisa BAB setelah melahirkan
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : No r ma l
Kebiasaan tidur : Tidur malam 10- 00 Wita
Tidur siang 05- 00 Wita
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Mampu mobilisasi dengan baik

Latihan/senam : Latihan mobilisasi secara bertahap

Masalah khusus : Tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : Baik
Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : cukup/kurang
Masalah khusus : Tidak ada masalah
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Taking in
Penerimaan terhadap bayi : Pasien dan ibu mertuanya merasa senang dengan
kelahiran anak ketiganya
Masalah khusus : Tidak ada masalah psikologis

Kemampuan menyusui: Produksi ASI yang dikeluarkan sedikit

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
- Asam Mefenamat
- Cefadroxil
- Methylergometrine maleate

Hasil pemeriksaan penunjang :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM10/2022)
Hematologi Hasil Nilai Normal

WBC 14.50 5.0 – 10.0

LYM 19.6 0.80 – 4.40
 NEUT 74.5 2.00 – 7.80
MID 5.9 0.10 – 1.00
RBC 4.67 3.60 - 6.50
HGB 11.0 12 – 16
HCT 32.7 35 – 52
MCV 70.2 80 - 94
MCH 23.7 27 – 31
MCHC 33.7 33 - 37
RDW-CV 18.1 15.00 – 20.00
PLT 350 150 - 450
MPV 8.6 7.00 – 11.00
PDW 9.9 10.00 – 18.00
P-LCR 19.5 13.00 – 43.00

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
Perencanaan Pulang :
Saat dirumah ibu dianjurkan untuk :
1. Pemberian ASI ekslusif ±6 bulan
2. Mengonsumsi makanan bergizi yang dapat menambah produksi ASI seperti sayuran hijau
3. Secara teratur dan sesuai jadwal membawa anaknya untuk mendapatkan imunisasi
dasar lengkap
4. Memperhatikan kebersihan perineumnya agar tidak terjadi infeksi
5. Segera ke puskesmas atau layanan kesehatan lainnya jika ada kondisi bahaya pada ibu
danbayinya
 ANALISIS DATA

Nama / No. RM : Ny. A

Diagnosa Medis :- Ruang Rawat : R. Nifas RS Bahagia

No. Data Fokus Masalah Keperawatan

DS :
- Pasien mengatakan ada nyeri pada
bagian perineum bekas jahitan saat
setelah melahirkan
DO :
- Tampak 3 jahitan pada area vagina
pasien Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
P : Nyeri dirasakan apabila (prosedur invasif)
bergerak berlebihan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan bagian vagina
S : skala 2 NRS
T : hilang timbul, dirasakan
kurang dari 1 menit
DS :
- Pasien mengatakan ASI yang
dikeluarkan sedikit Menyusui tidak efektif b.d
DO : ketidakadekuatan suplai ASI
- Tampak ASI yang keluar sedikit
saat menyusui bayinya
Faktor risiko :
- Post hecting perineum 3 jahitan
pada perineum Risiko Infeksi d.d efek prosedur invasif
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama / No. RM : Ny. A

D
Ruang Rawat : Ginekologi (Pinang 2 bawah depan RSWS)

Diagnosa keperawatan Luaran Intervensi

Nyeri Akut berhubungan dengan agens Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
pencedera fisik keperawatan 3 x 24 jam
Aktivitas-aktivitas:
Tingkat nyeri menurun
Observasi
DS :
dengan kriteria hasil :
1. Identifikasi lokasi,
- Pasien mengatakan ada nyeri - Keluhan nyeri menurun
karakteristik, durasi,
pada bagian perineum bekas frekuensi, kualitas,
jahitan saat setelah melahirkan intensitas nyeri

DO : 2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respon
- Tampak 3 jahitan pada area nyeri non verbal
vagina pasien
4. Identifikasi factor yang
P : Nyeri dirasakan apabila
memperberat dan
bergerak berlebihan
memperingan nyeri
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
5. Identifikasi
R : nyeri dirasakan bagian vagina
pengetahuan nyeri
S : skala 2 NRS
6. Identifikasi pengaruh
T : hilang timbul, dirasakan
budaya terhadap respon
kurang dari 1 menit
nyeri
7. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgesic

Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk

Menyusui tidak efektif b.d
ketidakadekuatan suplai ASI
DS :
- Pasien mengatakan ASI yang hasil:
dikeluarkan sedikit
mengurangi rasa nyeri
misalnya relaksasi,terapi
musik, terapi
pijat,aromaterapi,
kompres hangat
2. kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(misalnya suhu, cahaya,
dan kebisingan)
3. Fasilitas istrahat dan
tidur
4. Berikan teknik
nonfarmakologi
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgesic secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
Setelah dilakukan tindakan Edukasi menyusui
Aktivitas-aktivitas :
keperawatan selama...x 24
jam status menyusi pasien Observasi :
terpenuhi, dengan kriteria 1. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
- Suplai ASI adekuat 2. Identifikasi tujuan atau
keinginan menyusui
meningkat
DO :
- Tampak ASI yang keluar
sedikit saat menyusui bayinya
Risiko infeksi d.d prosedur invasif
Faktor risiko :
- Post hecting perineum 3
jahitan pada perineum
Terapeutik
3. Libatkan sistem
pendukung : suami,
keluarga, tenaga
kesehatan dan
masyarakat
Edukasi
4. Ajarkan perawatan
payudara postpartum (
misal memerah ASI,
pijat payudara, pijat
oksitosin)
Setelah dilakukan perawatan Pencegahan Infeksi
selama 3x24 jam, risiko infeksi Aktivitas-aktivitas :
menurun dengan kriteria hasil Observasi
sebagai berikut: 1. Monitor tanda dan
gejala infeksi lokal dan
Tingkat Infeksi sistemik
1. Nyeri menurun
Terapeutik
2. Tidak ada kemerahan 2. Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
3. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
4. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan
5. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Implementasi Keperawatan

Nama pasien : Ny. A

Ruangan Nifas RS Bahagia

Catatan Implementasi
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut
Hari 1 (Rabu, 02-11-2022) Evaluasi (Rabu,02-11-2022)
15.00 Jam 21.00
 Membina hubungan saling percaya S : Pasien mengatakan ada nyeri pada
dengan pasien dan keluarga perineum bekas jahitan setelah melahirkan
Hasil : pasien bersedia dilakukan O:
pemeriksaan dan bersedia bercerita - KU Baik
terkait kondisi sekarang dan riwayat - Kesadaran composmentis
penyakitnya - Tanda-tanda vital :
15.10 TD : 120/80
 Melakukan pengkajian fisik dan N : 98x/menit
anamnesa pada pasien S : 36,5
Hasil : telah dilakukan pemeriksaan fisik RR : 18x/menit
dan anamnesa pada pasien dan - Pengkajian nyeri
dimasukkan pada format pengkajian P : Nyeri dirasakan apabila bergerak
15.20 berlebihan
 Mengukur tanda-tanda vital Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
Hasil : R : nyeri dirasakan bagian vagina
TD : 120/80 S : skala 2 NRS
N : 98x/menit T : hilang timbul, dirasakan kurang dari 1
S : 36,5 menit
RR : 18x/menit - Telah dilakukan edukasi relaksasi
15.30 napas dalam untuk mengurangi nyeri
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, A : Nyeri akut belum teratasi
frekuensi, durasi, kualitas dan skala nyeri P :
Hasil : - Monitor nyeri
Pengkajian nyeri - Pertahankan edukasi teknik relaksasi
P : Nyeri dirasakan apabila bergerak napas
berlebihan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan bagian vagina
S : skala 2 NRS
T : hilang timbul, dirasakan kurang dari 1
menit
17.00
 Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam
Hasil : pasien telah paham melakukan
relaksasi napas dalam dan dapat
 mempraktekkannya

19.00
 Berkolaborasi pemberian analgetik
Hasil : pasien mengonsumsi obat Asam
Mefenamat

Catatan Implementasi
Diagnosa Keperawatan : Menyusui tidak efektif
Hari 1 (Rabu, 02-11-2022) Evaluasi (Rabu,02-11-2022)
15.20 Jam 21.00
 Mengukur tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan ingin menyusui
Hasil : bayinya
TD : 120/80 O:
N : 98x/menit - KU Baik
S : 36,5 - Kesadaran composmentis
RR : 18x/menit - Tanda-tanda vital :
15.30 TD : 120/80
 Mengidentifikasi tujuan atau keinginan N : 98x/menit
menyusui S : 36,5
Hasil : pasien mengatakan ingin selalu RR : 18x/menit
menyusui bayinya - Ibu kandung pasien yang menemani
16.00 klien karena suami sedang bekerja
 Mengajarkan perawatan payudara post - Klien mampu melakukan pijat
partum (pijat payudara) payudara sesuai yang dianjurkan
Hasil : klien dan keluarga mendengarkan A : Menyusui tidak efektif belum teratasi
dan mampu mempraktekannya sesuai P:
yang dianjurkan - Identifikasi tujuan atau keinginan
19.00 menyusui
 Melibatkan system pendukung : suami, - Libatkan system pendukung : suami,
keluarga dan tenaga kesehatan keluarga, dan tenaga kesehatan
Hasil : pasien ditemani oleh ibu kandung, - Ajarkan perawatan payudara post
suami sedang bekerja partum (pijat payudara)

Catatan Implementasi
Diagnosa Keperawatan : Risiko Infeksi
Hari 1 (Rabu, 02-11-2022) Evaluasi (Rabu,02-11-2022)
15.20 Jam 21.00
 Mengukur tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan ada nyeri skala 2 NRS
Hasil : pada perineum bekas jahitan setelah
TD : 120/80 melahirkan
N : 98x/menit O:
 S : 36,5
RR : 18x/menit
15.35
 Monitor tanda dan gejala infeksi pada
area bekas jahitan
Hasil : ada nyeri, tidak ada kemerahan,
tidak ada demam.
15.40
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : pasien dan keluarga telah paham
apabila merasakan demam, nyeri sedang-
berat untuk segera melaporkan kepada
bidan
17.00
 Mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
Hasil : pasien dan keluarga telah paham 6
langkah mencuci tangan dan mampu
mempraktekkannya
19.00
 Menganjurkan pada pasien untuk
mencuci tangan sebelum dan setelah
mengganti pembalut
Hasil : pasien telah memahami untuk
mencuci tangan sebelum dan sesudah
mengganti pembalutnya
20.10
 Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan
Hasil : pasien makan dengan baik 3 kali
sehari, dengan porsi makan dapat
dihabiskan
- KU Baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/80
N : 98x/menit
S : 36,5
RR : 18x/menit
- Pasien dan keluarga telah diajarkan
mengenal tanda infeksi
- Pasien telah diajarkan 6 langkah
mencuci tangan dengan benar
- Pasien telah dianjurkan untuk
meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan
A : Risiko Infeksi belum teratasi
P:
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan cuci tangan sebelum dan
sesudah mengganti pembalut
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan