ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S 39 TH P4A1 POST SC+STERIL H+1

A/I LETAK OBLIQUE RIWAYAT KISTEKTOMI 6 BLN YLL
DI RUANG FLAMOBYAN
RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :
NUR PADLI
(2111040043)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021
 FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama : Nur Padli Tanggal Pengkajian : 25 November 2021

NIM : 2111040043 Ruangan / RS : Flamboyan/RSMS

I. BIODATA KLIEN

Inisial Klien : Ny. S Inisial suami : Tn. N

Usia : 39 tahun Usia : 51 tahun
Status perkawinan : Menikah Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SMP Pendidikan terakhir : SD
No. RM : 02-17-87-40
Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri di bagian post SC, skala nyeri 3 saat berbaring dan menjadi skala
6 saat bergerak, nyeri terus-menerus terasa seperti disayat-sayat.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit 6 bulan yang lalu yaitu operasi kista,
riwayat persalinan sebelumnya 2x normal dan lahir spontan 1x keguguran dan 1x SC.
Pasien datang ke poli kebidanan pada hari Rabu tanggal 24 November 2021 jam 11.30
dengan G5P3A1 Usia 39 tahun hamil 38 minggu dengan letak oblique, pasien mengatakan
belum merasakan adanya kontraksi. Kemudian pasien masuk ke ruang Flamboyan untuk
dilakukan pemantauan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien post SC tanggal 24 November 2021 jam 09.30 A/I letak oblique, bayi perempuan
dengan BBL 3150 gr, panjang 48 cm. Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 25-11-
2021 jam 11.30 didapatkan pasien mengeluh nyeri pada luka post SC di perut bagian
bawah.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
Pengalaman menyusui: Ya Berapa lama : 3 tahun
Riwayat kehamilan saat ini
Beberapa kali periksa hamil : 10 x dalam kehamilan terakhir (5x di Puskesmas, 2x di
RS DKT dan 3x di RSMS)
Masalah kehamilan : Letak oblique
Riwayat Persalinan
 1. Jenis persalinan : SC Tgl/ Jam : 24 November 2021/09.30
2. Jenis kelamin bayi : Perempuan BB/PB : 3,1 kg/ 48 cm
Masalah dalam persalinan : Letak oblique
Riwayat Ginekologi :
Masalah Ginekologi : Tidak ada
Riwayat KB :
Suntik kemudian beralih ke Pil
II. Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status Obstetri : P4A1 Bayi rawat gabung : Ya
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
BB : 66 Kg TB : 157 cm
Tanda Vital : TD : 115/54 mmHg Nadi : 72 x/menit S : 36.8 °C RR : 20 x/mnt
Kepala-Leher
Kepala : Rambut bersih, rontok, tidak ada nyeri dikepala, tidak
ada benjolan, bentuk mesocephal
Mata : Simetris, pupil isokor (3 mm), sklera anikterik,
konjungtiva anemis
Hidung : Bersih, tidak ada polip
Mulut : Mukosa lembab, gigi dan lidah bersih
Telinga : Simetris, tidak ada serumen/kotoran
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
limfe, dan tidak ada bendungan vena jugularis
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Dada
Jantung : Suara lupdup, regular, tidak ada nyeri tekan,
pergerakan dinding dada simetris, tidak ada suara tambahan jantung, tidak ada
pembesaran vena jugularis
Paru : Irama teratur, vesikular, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada nyeri.
Payudara : Bersih, simetris, bentuk melingkar, payudara terasa
lembek, tidak ada masa (benjolan), tidak ada nyeri tekan, areola berwarna coklat
Putting Susu : Puting susu aninverted, colostrum (+)
Penyaluran ASI : Pasien terlihat menyusui bayinya, ASI baru keluar
sedikit
 Kemampuan menyusui : Pasien sudah mempunyai pengalaman menyusui
selama 3 tahun, perlekatan bayi sudah tepat
Masalah keperawatan : Kesiapan peningkatan pemberian ASI
Abdomen
Abdomen
Strie Gravidarum : Ada
Linea Nigra : Ada
Involusi uterus :+
Fundus uterus : Teraba keras Kontraksi : + Posisi : 2 jari dibawah
pusat
Kandung kemih : Tidak teraba penuh pada kandung kemih
Diastasis rektus abdominalis : 2 jari
Fungsi pencernaan : Peristaltik usus 11 x/menit
Masalah keperawatan : Tidak ada
Perineum dan Genital
Vagina : Integritas kulit (-) Edema (-) memar (-) Hematom (-)
Perineum : Utuh
Pengkajian REEDA

Points Redness Odema Ecchymosis Discharge Approximation

0 Tidak ada Tidak ada Tidak ada √ Tidak ada √ Tertutup √
√ √
1 Sekitar Kurang Sekitar 0,25cm Serum Jarak kulit 3
0,25 cm dari 1 cm bilateral/0,5cm mm atau
pada kedua dari insisi unilateral kurang
sisi insisi
2 Sekitar 0,5 Sekitar 1-2 Sekitar 0,5-1cm Serosanguino Terdapat jarak
pada kedua cm pada bilateral/0,5- us antara kulit
insisi kedua 2cm unilateral dan lemak
insisi subkutan
3 Lebih dari Lebih dari Lebih dari 1cm Darah, Terdapat jarak
0,5 cm 2 cm dari bilateral/2cm purulent antara kulit,
pada kedua insisi unilateral lemak
sisi insisi subkutan dan
fasia
Total Skala : R 0 E 0 E 0 D 0 A 0
Kebersihan perineum : Terdapat darah nifas pada vagina dan pembalut
Lochea : Rubra
Jumlah : ± 150cc Jenis warna : Merah pekat
Konsistensi : kental dan cair Bau : Khas
Hemorrohoid : Tidak ada hemorrhoid Lokasi :-
Berapa lama :- Nyeri :-
Ekstermitas
Homan Sign : (-)
Ekstermitas atas : Tidak ada oedem, terpasanag infus RL pada tangan kiri
Kesemutan/Baal : Tidak
Ekstermitas bawah : Tidak ada oedem
Varises : Tidak
Reflek Patela : (+)
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK 5-6x sehari
Saat ini baru BAK sekali , tidak ada nyeri
BAB : Kebiasaan BAB 1x sehari
Saat ini belum BAB
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur selama 8 jam, frekwensi 2x dalam sehari
Pola tidur saat ini : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pola tidur
Keluhan ketidaknyamanan : Tidak
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat Mobilisasi : Pasien mengatakan melakukan aktivitas sehari-hari dengan
sebagian dibantu suami
Latihan/ senam : Pasien tidak melakukan senam
Masalah khusus : Pasien mengatakan aktivitas dibantu sebagian
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : Pasien mengatakan nafsu makannya baik tidak ada yang
berubah, 3x sehari
 Asupan cairan : Pasien terpasang infus RL (500 cc), untuk minumnya pasien
bisa menghabiskan 8 gelas/hari
Masalah khusus : Tidak ada masalah keperawatan
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Fase taking in
Penerimaan terhadap bayi : Pasien mengatakan menjadi peran ibu dan tanggung
jawab meningkat
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus

Obat-obat yang digunakan :

No Hari/tanggal Nama Obat Dosis Instruksi Waktu Pemberian

1 Kamis, 25 Nov 2021 RL 20 tpm 24 Jam
2 Clindamicin 2x300mg 12 Jam
3 Adfer 1x1 tab 24 jam
4 Asam mefenamat 3x500 mg 8 Jam
5 Paracetamol 3x500 mg 8 jam
6 Kalnek 3x500 mg 8 jam
7 Kalk 3x500 mg 8 jam

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

No Tanggal Periksa Jenis Pemeriksaan Hasil

24 November 2021 Darah lengkap
1 Hemoglobin 9.9 g/dL (LL)
2 Leukosit 23640 /uL (H)
3 Hematokrit 29 % (LL)
4 Eritrosit 3.85
5 Trombosit 258000/uL
Hitung jenis
1 Basofil 0.1 %
2 Eosinofil 0.0 % (L)
3 Batang 1.9 % (L)
4 Segmen 82.5 % (H)
5 Limfosit 11.3 % (L)
6 Monosit 4.2 %
7 Neutrofil 84.4 % (H)
Urine lengkap
Fisis
1 Warna Kuning
2 Kekeruhan Agak Keruh
3 Bau Khas
Kimia
1 Glukosa Negatif
 2 Bilirubin Negatif
3 Keton Negatif
4 Protein Negatif
5 Nitrit Negatif

I. Rangkuman Hasil Pengkajian

Masalah : Pasien mengatakan nyeri di luka post SC
Perencanaan Pulang : Belum ada
II. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Agen pencedera Nyeri akut
luka post SC fisik
P : saat bergerak
Q : seperti disayat-sayat
R : perut
S:6
T : terus menerus
DO : Pasien tampak meringis
menahan nyeri
Terdapat luka post SC vertikal pada
perut bag. bawah.
TTV: TD : 115/54 mmHg Nadi : 72
x/menit S : 36.8 °C RR : 20 x/mnt
SPO2 : 96 %
2. DS : Pasien mengatakan sudah lama Ketidakadekuatan Kesiapan peningkatan
menyusui bayinya, suplai ASI pemberian ASI
Pasien mengatakan ASI baru keluar
sedikit
DO : Pasien terlihat sedang
menyusui bayinya
Puting aninverted, colostrum (+)
Bayi terlihat menangis ketika
menyusu
3. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Faktor risiko Risiko infeksi
luka post SC prosedur invasif
DO :
 Pasien tampak meringis, terdapat
luka post SC vertikal pada perut bag.
Bawah
Tempat tidur pasien terlihat
berantakan dan agak kotor
Hemoglobin 9.9 g/dL (L)
Leukosit 23640 /uL (H)
TTV:
TD : 115/54 mmHg Nadi : 72
x/menit S : 36.8 °C RR : 20 x/mnt
SPO2 : 96 %

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Kesiapan peningkatan pemberian ASI b.d ketidakadekuatan suplai ASI
3. Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasif

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN :

Nama Klien : Ny. S Usia : 39 tahun
Status Obstetri : P4A1 Tgl Pengkaijian : 25 November 2021
Tgl Persalinan : 24 November 2021
No
Dx SLKI SIKI
.
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri
2x24 jam diharapkan tingkat nyeri  Kaji Tanda-tanda Vital
menurun, dengan kriteria hasil:  Identifikasi lokasi, karakteristik,
Indikator A T durasi, frekuensi, kualitas dan skala
Keluhan nyeri 3 5 nyeri
Meringis 3 5  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
Ket:
relaksasi napas dalam dan pijat
1. Meningkat
kaki untuk mengurangi rasa nyeri
2. Cukup meningkat
 Kolaborasikan pemberian analgetik
3. Sedang
Asam mefenamat 3x500 mg
4. Cukup menurun
peroral
5. Menurun
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x24 jam diharapkan status menyusui
membaik dengan kriteria hasil :
Indikator
Kemampuan ibu
memposisikan bayi dengan
benar
Suplai ASI adekuat
Bayi menangis setelah
menyusu
 Identifikasi tujuan atau keinginan
menyusui
 Dukung ibu meningkatkan
kepercayaan diri dalam menyusui
A T  Ajarkan perawatan payudara post
2 4 partum (Pijat payudara dan pijat
oksitosin)
 Anjurkan ibu untuk selalu
2 4
menyusui bayinya dan
4 2
memperbanyak makan dan minum

Ket:
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
3 Setelah dilakukan tindakan asuhan  Monitor TTV
keperawatan selama 2x24 jam diharapkan  Monitor terhadap tanda dan gejala
risiko infeksi teratasi, dengan kriteria hasil: infeksi
Indikator A T  Inspkesi kulit dan membran
Bebas dari tanda dan 2 5 mukosa terhadap kemerahan,panas
gejala infeksi dan drainase
Menunjukkan 2 5
kemampuan untuk  Instruksikan kepada keluarga untuk
mencegah timbulnya mencuci tangan sebelum dan
infeksi sesudah berinteraksi dengan pasien
Perubahan status 2 5  Ajarkan pasien tanda dan gejala
kesehatan nfeksi
 Anjurkan pasien dan keluarga
Ket: untuk menjaga kebersihan
1. Tidak pernah menunjukan lingkungan atau tempat tidur
2. Jarang menunjukan pasien
3. Kadang-kadang menunjukan
 Kolaborasi pemberian antibiotik
4. Sering menunjukan
Clindamisin 2x300 mg peroral
5. Secara konsisten menunjukan
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-1
Nama Klien : Ny. S Usia : 39 tahun
Status Obstetri : P4A1 Tgl Pengkaijian : 25 November 2021
Tgl Persalinan : 24 November 2021

N
O IMPLEMENTASI
TGL/JAM
D KEPERAWATAN
X
1 25/11/  Mengkaji TTV, keluhan
2021 nyeri (PQRST)
12.30  Mengkaji respon nyeri
nonverbal
 Mengajarkan pasien teknik
relaksasi napas dalam dan
pijat kaki
 Memberikan analgetik
Asam mefenamat 3x500 mg
peroral
2 25/11/  Mengidentifikasi keinginan
2021 menyusui ibu
 Mendorong ibu
13.00
meningkatkan kepercayaan
diri dalam menyusui
 Mengajarkan ibu
bagaimana merawat
payudara dengan breast care
dan pijat oksitosin
 Menganjurkan ibu untuk
lebih sering menyusui
RESPON KLIEN TTD
 TD 113/60 mmHg, N 61 Padli
x/menit, S 36,3 ºC, RR 20
x/menit
 Pasien mengatakan nyeri
di luka post SC
P: saat bergerak
Q: seperti disayat-sayat
R: nyeri pada perut bagian
bawah
S: skala
T: terus menerus
 Pasien tampak meringis
 Pasien mengerti apa
yang diajarkan perawat
 Pasien kooperatif
 Pasien mengatakan ingin Padli
menyusui bayinya sampai
kenyang
 Pasien mengatakan ASI
masih keluar sedikit
 Pasien mengerti dengan
apa yang diajarkan
perawat
 bayinya dan memperbanyak
makan dan minum
3 25/11/  Memonitor tanda dan gejala  TD 113/60 mmHg, N 61 Padli
2021 infeksi x/menit, S 36,3 ºC, RR 20
 Menginspeksi kulit dan
13.15 x/menit
membran mukosa terhadap
kemerahan,panas dan  Pasien mengerti apa yang
drainase diajarkan oleh perawat
 Mengajarkan pasien tanda
 Kulit di sekitar balutan
dan gejala infeksi
 Menganjurkan pasien dan terlihat bagus tidak ada
keluarga untuk menjaga kemerahan, tidak ada
kebersihan lingkungan atau
rembesan maupun panas
tempat tidur pasien
 Memberikan antibiotik  Pasien mau meminum
Clindamisin 2x300 mg obat yang diberikan
peroral
VI. EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE-1
NO
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX
1 25/11/ S : pasien mengatakan nyeri berkurang ketika dilakukan Padli
2021 pijat kaki
13.30 P: saat bergerak
Q: seperti disayat-sayat
R: pada perut bagian bawah
S: skala 3
T: terus menerus
O : pasien tampak masih sedikit meringis
TD 113/60 mmHg, N 61 x/menit, S 36,3 ºC, RR 20
x/menit
A:
Indikator A T H
Keluhan nyeri 3 5 4
Meringis 3 5 4
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Ajarkan teknik distraksi atau terapi musik
 Anjurkan suami pasien untuk melakukan pijat kaki
ketika pasien mengeluh nyeri
 Kolaborasikan pemberian analgetik Asam mefenamat
3x500 mg peroral
2 25/11/ S : Pasien mengatakan ingin menyusui bayinya sampai Padli
2021 kenyang
13.30 Pasien mengatakan ASI masih keluar sedikit
Pasien mengerti dengan apa yang diajarkan perawat
O:
pasien tampak menyusui bayinya
bayi tampak masih menangis ketika menyusu
A:
Indikator A T H
Kemampuan ibu 2 4 3
memposisikan bayi dengan
benar
 Suplai ASI adekuat 2 4 2
Bayi menangis setelah 4 2 4
menyusu
Kesiapan peningkatan pemberian ASI b.d
ketidakadekuatan suplai ASI teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Anjurkan sering pijat payudara dan pijat oksitosin
secara mandiri dan dibantu oleh keluarga
3 25/11/ S : pasien mengatakan mengerti dengan apa yang Padli
2021 diajarkan oleh perawat mengenai tanda dan gejala
13.30 infeksi
O : Kulit di sekitar balutan terlihat tidak ada
kemerahan, tidak ada rembesan maupun panas
Hb 9.9 g/dL
TD 113/60 mmHg, N 61 x/menit, S 36,3 ºC, RR 20
x/menit
Lingkungan pasien terlihat lebih bersih dan rapi
A:
Indikator A T H
Bebas dari tanda dan gejala infeksi 2 5 3
Menunjukkan kemampuan untuk 2 5 3
mencegah timbulnya infeksi
Perubahan status kesehatan 2 5 3
Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur
invasif teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana
menghindari infeksi
 Anjurkan pasien untuk perbanyak makan tinggi
protein dan kalori
 Kolaborasi pemberian antibiotik Clindamisin 2x300
mg peroral
VII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-2
N
O IMPLEMENTASI
TGL/JAM
D KEPERAWATAN
X
1 26/11/  Mengkaji TTV, keluhan
2021 nyeri (PQRST)
15.00  Mengkaji respon nyeri
nonverbal
 Mengajarkan pasien teknik
distraksi (terapi musik)
 Menganjurkan suami pasien
untuk melakukan pijat kaki
ketika pasien mengeluh
nyeri
 Memberikan analgetik
Asam mefenamat 3x500 mg
peroral
2 26/11/  Mendorong ibu
2021 meningkatkan kepercayaan
diri dalam menyusui
15.15
 Menjelaskan tujuan
perawatan payudara beserta
prosedur dan manfaatnya
 Menganjurkan pasien sering
pijat payudara dan pijat
oksitosin secara mandiri
dan dibantu oleh keluarga
3 26/11/  Memonitor tanda dan gejala  TD 124/79 mmHg, N 70
2021 infeksi
 Mengajarkan pasien dan
15.30
anggota keluarga
bagaimana menghindari  Pasien mengerti apa yang
RESPON KLIEN TTD
 TD 124/79 mmHg, N 70 Padli
x/menit, S 36 ºC, RR 20
x/menit
 Pasien mengatakan masih
nyeri di luka post SC
P: saat bergerak
Q: seperti disayat-sayat
R: pada perut bagian
bawah
S: skala 2
T: terus menerus
 Pasien tampak lebih
tenang
 Pasien mengerti apa
yang diajarkan perawat
 Pasien kooperatif
 Pasien mengatakan ASI Padli
sudah keluar agak banyak
 Pasien mengerti dengan
apa yang diajarkan
perawat
 pasien tampak menyusui
bayinya
Padli
x/menit, S 36 ºC, RR 20
x/menit
 infeksi diajarkan oleh perawat
 Menganjurkan pasien untuk  Kulit di sekitar balutan
perbanyak makan tinggi
terlihat bagus tidak ada
protein dan kalori
 Memberikan antibiotik kemerahan, tidak ada
Clindamisin 2x300 mg rembesan maupun panas
peroral
 Pasien kooperatif
VIII. EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE-2
NO
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX
1 26/11/ S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri di luka Padli
2021 post SC
16.00 P: saat bergerak
Q: seperti disayat-sayat
R: pada perut bagian bawah
S: skala 2
T: terus menerus
O : pasien tampak lebih tenang
TD 124/79 mmHg, N 70 x/menit, S 36 ºC, RR 20
x/menit
A:
Indikator A T H
Keluhan nyeri 3 5 4
Meringis 3 5 5
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik teratasi
P : hentikan intervensi
2 26/11/ S : Pasien mengatakan ASI keluar agak banyak Padli
2021 Pasien mengerti dengan apa yang diajarkan perawat
16.00 O : pasien tampak menyusui bayinya
Bayi tampak masih menangis ketika menyusu
A:
Indikator A T H
Kemampuan ibu 2 4 4
memposisikan bayi dengan
benar
Suplai ASI adekuat 2 4 3
Bayi menangis setelah 4 2 3
menyusu
Kesiapan peningkatan pemberian ASI b.d
ketidakadekuatan suplai ASI teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Anjurkan pasien untuk perbanyak makan dan minum
agar ASI semakin lancar
3 26/11/ S : pasien mengatakan mengerti dengan apa yang Padli
2021 diajarkan oleh perawat mengenai bagaimana
16.00 menghindari infeksi
O : Kulit di sekitar balutan terlihat bagus tidak ada
kemerahan, tidak ada rembes maupun panas
Hb 11.2 g/dL
TD 124/79 mmHg, N 70 x/menit, S 36 ºC, RR 20
x/menit
A:
Indikator A T H
Bebas dari tanda dan gejala infeksi 2 5 4
Menunjukkan kemampuan untuk 2 5 4
mencegah timbulnya infeksi
Perubahan status kesehatan 2 5 4
Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur
invasif teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Anjurkan pasien untuk selalu menjaga kebersihan
sekitar luka post SC
 Kolaborasikan pemberian antibiotik Clindamisin
2x300 mg peroral