ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M
DENGAN POST LAMINEKTOMI INDIKASI FRAKTUR VERTEBRAE
THORAKAL RUAS 8-9 DI RUANG CEMPAKA RSUD Prof. Dr. MARGONO
SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Oleh :
ANDRE IRWANTO
2111040052

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2022
 PENGKAJIAN KPERAWATAN

Tempat Praktek : RSMS/Cempaka

Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2022
Jam : 19.30 WIB

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : Tn. S Nama : Ny. R

Umur : 51 tahun Umur : 48 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Rawalo, Rt. 01/07 Banyumas Hubungan dengan klien : Istri
Tgl Masuk RS : 16 Februari 2022
Diagnosa Medis :
Fraktur Vertebrae Thorakal 8-9

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk
Pasien Post Laminektomi H-2 pasien dilakukan prosedut lamiektomi karena
adanya fraktur pada ruas tulang belakang 8-9
b. Saat Pengkajian
Pasien post laminektomi H2 pasien mengatakan kaki tidak bisa digerakkan, susah
tidur, dan nyeri luka operasi dengan skala 6
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dari poli saraf, mengeluh kehilangan kekuatan untuk menggerakkan kedua
kaki.

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan 5 tahun yang lalu sempat kecelakaan lalu lintas, dan beberapa
tahun yang lalu mengalami jatuh dari tangga.

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan ayahnya mempunyai riwayat DM dan sudah meninggal dunia.
 Genogram :

Keterangan :
= laki-laki = meninggal
= perempuan = hubungan pernikahan
= pasien

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 RR : 20x /menit
 Spo2 : 99%
 Bentuk dada : simetris
 Irama nafas : irreguler
 Perkusi thorak : Sonor
 Suara nafas Vesikuler
 Penggunaan otot bantu napas (-)
Masalah Keperawatan :-
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
 TD: 103/65 mmHg
 Nadi: 90 x/menit
 CRT <2 detik
 Tidak Sianosis
 Irama jantung teratur
 Akral hangat
Masalah Keperawatan: -
c. Sistem pencernaan
 Tidak ada nyeri abdomen
 Tidak merasa mual muntah
  BAB : belum BAB dari hari sebelumnya.
Masalah Keperawatan: -
d. Sistem penginderaan
 Mata: simetris kanan kiri, reflex cahaya normal, konjungtiva ananemis, sklera
anikterik.
 Hidung: normal, bersih, tidak ada polip
 Perasa: normal
 Peraba: normal
Masalah Keperawatan: -
e. Sistem perkemihan
 Terpasang kateter urine
 Urine keluar 500cc (warna kuning jernih)
Masalah Keperawatan: -
f. Sistem endokrin
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Luka pus / gangren tidak ada
Masalah Keperawatan: -
g. Sistem integument
 Nyeri post op
P : daerah luka op
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : punggung belakang
S:6
T : setiap saat
 Suhu: 36,5 C
 Warna kulit: pucat
Masalah Keperawatan:
Nyeri Akut
h. Sistem persyarafan
 Kesadaran: Composmentis, GCS 15
 Orientasi Baik
Masalah Keperawatan: -
i. Sistem muskuloskeletal
 fraktur Vetebrae Thorakal ruas 8-9
 Paragplegi
 Kekuatan otot 5/5/0/0
 Tidak ada nyeri sendi
Masalah Keperawatan:
Gangguan Mobilitas Fisik
j. Sistem imunitas
 Tidak ada riwayat alergi
Masalah keperawatan : -
5. Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Klien ikhlas dan menerima terhadap penyakit yang dideritanya, dan tetap berusaha
berobat demi kesembuhan dirinya.
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Klien tidak memiliki permasalahan dengan anggota keluarganya.
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Pasien berharap cepat sembuh dan tampak selalu berdoa akan kesembuhan
penyakitnya.

6. Pemerikasaan penunjang
No Sample Nilai Nilai Normal Ket
1. Eritrosit 4.39 4.74-6.32 L
2 Hemoglobin 11.1 13.4-17.3 L
3. Neutrofil 71.2 42.5-71.0 H
4. Hematokrit 36 40-51 L
5. Batang 0.4 3-5 L
6. Segmen 70.8 50-70 H

7. Pemeriksaan diagnostik:
- Rontage adanya fraktur pada Thorakal ruas 8-9
8. Terapi Medis :
18/02/2022
Jenis terapi Dosis Indikasi Kontra Indikasi
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm Pelarut cairan injeksi, Pada pasien riwayat
pengganti cairan asidosis, hipertermi, dan
isotonik gagal jantung
Asam Nefeamat 3 x 1 gr Untuk nyeri otot, dan Gagal jantung,
nyeri pasca operasi pendarahan
Ranitidin inj. 2 x 1 gr Untuk meredakan nyeri Gagal ginjal, liver
mecobelamin 2 x 1 gr Mencegah gangguan Radang lambung,
syaraf, kesemutan, mati menjalani operasi
rasa lambung
Diazepam 2x2 mg Ansietas dan insomnia Depress pernapasan,
asma akut, bayi prematur
 ANALISA DATA
TGL/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
JAM
18/02/ DO : Nyeri Akut Agen cidera
2022 Pasien mengatakan nyeri pada luka fisik
19.30 operasi, pasien mengtakan susah tidur
WIB karna nyeri

DS :
 P : daerah luka op
 Q : seperti ditusuk-tusuk
 R : punggung belakang
 S:6
 T : Setiap saat
 Pasien terlihat meringis
 Balutan tidak rembes dan bersih
 TD: 103/65 mmHg, Nadi: 90 x/menit,
RR; 20 x/menit, S : 36,5 C
 Terlihat ada kantung mata
DO : Gangguan Gangguan
Pasien mengatakan kedua kakinya tidak Mob. Fisik Neuromuskular
bisa digerakkan, pasien mengatakan untuk (Paraplegi)
kegiatan sehari-hari hanya di bed saja,
pasien mengatakan kakinya terasa ketika
dicubit dan disentuh, klien mengatakan
kaki sering kram kesemutan

DS :
 Kekuatan otot 5/5/0/0
 Pasien post leminektomi Thorakal
ruas 8-9.
 Pasien terlihat menggerakkan
(menekuk) kakinya menggunakan
tangan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Paraplegi
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
 RENCANA TINDAKAN
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Mobilitas Fisik Dukungan Mobilitasi
Mobilitas Fisik Observasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam  Identifikasi toleransi melakukan
Mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil : pergerakan
1 Kekuatan Otot : A (1) T (4)  Monitor kekuatan otot
  1 2 3 4 5 Terapeutik
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Fasilitasi melakukan ROM
menurun meningkat
Edukasi
2 Pergerakan Ekstremitas : A (1) T (4)
 Ajarkan untuk melakukan tirah baring
  1 2 3 4 5
miring kanan dan kiri
Kolaborasi
 Kolabrasi pemberia injeksi IV, jika
diperlukan
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Identifikasi skala nyeri
Meningkat Menurun Terapeutik:
1 Keluhan nyeri : A (2) T (4)  Berikan teknik nonfarmakologi untuk
  1 2 3 4 5 mengurangi rasa nyeri
2 Meringis : A (2) T (4)  Fasilitasi istirahat dan tidur
  1 2 3 4 5 Edukasi
3 Kesulitan tidur : A (2) T (4)  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
 1 2 3 4 5

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Nama
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx /TTD
18/02/2022 1 Dukungan Mobilitasi S: Andre 
19.30 WIB  Mengidentifikasi toleransi melakukan Pasien mengatakan kedua kakinya tidak bisa
pergerakan digerakkan, pasien mengatakan untuk kegiatan sehari-
 Memonitor kekuatan otot hari hanya di bed saja, pasien mengatakan kakinya
 Mengajarkan untuk miring kanan dan terasa ketika dicubit dan disentuh, klien mengatakan
kiri kaki sering kram kesemutan
 Memberikan terapi injeksi
mecobelamin 2x1 gr O:
- Kekuatan otot 5/5/0/0
- Pasien post leminektomi Thorakal ruas 8-9.
- Pasien terlihat menggerakkan (menekuk)
kakinya menggunakan tangan.
A:
Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi
- Kekuatan Otot : 1/4/1
- Pergerakan Ekstremitas : 1/4/1
P:
Lanjutkan Intervensi :
- Mengajarkan ROM
- Memonitor kekuatan otot
- Memberikan terapi injeksi mecobelamin 2x1 gr
18/02/ 2 Manajemen Nyeri S: Andre
2022 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi, pasien
19.30 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri mengtakan susah tidur karna nyeri
WIB - mengidentifikasi skala nyeri O:
- memberikan terapi nafas dalam P : daerah luka op, Q : seperti ditusuk-tusuk, R :
- menganjurkan pasien beristirahat punggung belakang, S : 6, T : Setiap saat, Pasien
- memberi terapi : terlihat meringis, Balutan tidak rembes dan
- Asam nefenamat 3x1 gr bersih, TD: 103/65 mmHg, Nadi: 90 x/menit,
- Ranitidin 2x1 gr RR; 20 x/menit, S : 36,5 C , Terlihat ada
- Diazepam 2x2 mg kantung mata
A:
Nyeri Akut belum teratasi
- Keluhan nyeri 2/4/2
- Meringis 2/4/2
- Kesulitan tidur 2/4/2
P:
Lanjutkan Intervensi :
- mengidentifikasi skala nyeri
- memberikan terapi nafas dalam
- menganjurkan pasien beristirahat
- memberi terapi : Asam nefenamat 3x1 gr
- Ranitidin 2x1 gr, Diazepam 2x2 mg
19/02/ 1 Dukungan Mobilitasi S: Andre
2022  Mengajarkan ROM Pasien mengatakan kesemutan sudah jarang, pasien
08.00  Memonitor kekuatan otot mengatakan belum bisa digerakkan kakinya, pasien
WIB  Memberikan terapi injeksi mecobelamin mengatakan kakinya sering dibantu gerak oleh keluarga
2x1 gr
O:
- Kekuatan otot 5/5/0/0
- Pasien post leminektomi Thorakal ruas 8-9.
- Pasien terlihat menggerakkan (menekuk) kakinya
menggunakan tangan.
- Keluarga terlihat membantuk menggerakkan kaki
klien dg gerakan ROM

A:
Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi
- Kekuatan Otot : 1/4/2
- Pergerakan Ekstremitas : 1/4/2
P:
Hentikan intervensi, dilanjutkan oleh perawat ruangan
19/02/ 2 Manajemen Nyeri
2022  mengidentifikasi skala nyeri
08.00  memberikan terapi nafas dalam
WIB  menganjurkan pasien beristirahat
 memberi terapi : Asam nefenamat 3x1 gr
 Ranitidin 2x1 gr, Diazepam 2x2 mg
S: Andre
Pasien mengatakan nyeri berkurang, tetapi masih
sulit tidur
O:
P : daerah luka op, Q : seperti ditusuk-tusuk,
R : punggung belakang, S : 4, T : Setiap saat,
Pasien tidak meringis, Balutan tidak rembes
dan bersih, TD: 100/70 mmHg, Nadi: 74
x/menit, RR; 18 x/menit, S : 36,0 C , Terlihat
ada kantung mata

A:
Nyeri Akut teratasi sebagian
- Keluhan nyeri 2/4/3
- Meringis 2/4/4
- Kesulitan tidur 2/4/2

P:
Hentikan intervensi, dilanjutkan oleh perawat
ruangan