ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR BASIS CRANII

Disusun Oleh :

Huli Rizki Utami (1711020169)

Arie Krisdiantoro (1711020170)

Nadia Fabillah S (1711020171)

Andre Irwanto (1711020172)

Nadhira Aida T (1711020173)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKETO
Format Pengkajian Dokumentasi Asukan Keperawatan dengan Gangguan
Persyarafan.

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. K
Tempat/TGL : Purwokerto, 24 April 1990
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Pekerjaan : tukang es degan
Tanggal masuk RS : 07-11-2019
Sumber Informasi : Observasi
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Lama Bekerja : 20 Tahun
Alamat : Ranunggalan
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, istri, wali, suami, dan
lain-lain) :
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Pendidikan : SD
Alamat : Ranunggalan

B. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan, pasien terjatuh dari pohon kelapa.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk ke IGD pada pukul 10.00 WIB Ketika dilakukan
pengkajian oleh perawat terdapat hasil : pasien terdapat hematoma, dan
luka diwajah, sekitar mata kehitaman, GCS 7 (SOMNOLEN), suara nafas
gurgling.
3. Riwayat Penyakit Dulu
-
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram :

X X

X X

X X

X X
 C. DATA PENGKAJIAN
1. Aspek Biologis

Data Subyektif Keluarga pasien mengatakan, pasien

TGL : K post jatuh dari pohon kelapa
11-12-2018

Data Obyektif • Pasien terdapat hematoma & luka

TGL : diwajah
11-12-2018 • Pasien terlihat memiliki racooneye
• TTV : TD 120/60 mmhg, HR
96x/menit, RR 24x/menit, SpO2
90%,
• ketika sadar pasien terlihat muntah
proyektil.
• GCS pasien 7 (samnolen).
• Pasien suara nafasnya terdengar
gurgling.

PENGOBATAN
• Terapi IV FD NACL 0,9%
• Injeksi Manitol 200 cc
• Injeksi ranitidin 50 Mg
• Injeksi Citicolin 1 Ampul
 D. ANALISA DATA

DS : keluarga pasien mengatakan pasien Cidera kepala Ketidakefektifan perfusi

K post jatuh dari pohon kelapa. jaringan otak.

DO :

• Pasien terdapat hemotoma

• Pasien terlihat memiliki

racooneye

• GCS 7 (somnolen)

DS : keluarga pasien mengatakan pasien Trauma kepala Hambatan jalan nafas

K post jatuh dari pohon kelapa.

DO : pasien terdengar suara nafasnya

gurgling.

DS : - Gangguan Kekurangan volume

DO : pasien terlihat muntah proyektil mekanisme cairan
setelah sadar. regulasi

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN :

 Hambatan jalan nafas b.d trauma kepala
 Ketidakefektifan jaringan otak b.d cidera kepala
 Kekurangan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
 E. PERENCANAAN
Nama : Tn. K
Umur : 29 tahun

Dx :

 Hambatan jalan nafas b.d trauma kepala

 Ketidakefektifan jaringan otak b.d cidera kepala
 Kekurangan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi

Dx DS & DO Tujuan/Kriteria Rencana tindakan

Hasil/indikator (NIC)
(NOC/SMART) (ONEC)

1. DS : keluarga Tujuan: Manajemen jalan napas

pasien
07- Setelah dilakukan tindakan 1. O : Observasi TTV
mengatakan
11- pasien K post keperawatan selama 2x24 2. O : Monitar aliran
jatuh dari pohon
201 diharapkan pola napas oksigen
kelapa.
9 kembali efektif
DO : pasien
Dengan KH: 3. N : Posisikan pasien
terdengar suara
nafasnya gurgling. 1. Kedalaman inspirasi untuk memaksimalkan
dalam kisaran normal ventilasi
(RR : 16-24 x/menit) 4. N : lakukan tindakan
2. Kepatenan jalan napas suction
dalam kisaran normal, 5. E : Informasikan pada
klien tidak merasa pasien dan keluarga
tercekik, tidak ada suara tentang teknik relaksasi
nafas abnormal untuk memperbaiki
3. Frekuensi dan irama pola nafas
pernapasan dalam C : Kolaborasi dengan
keadaan normal dokter dalam
 pemberian terapi obat
dan pemberian oksigen

2. DS : keluarga pasien Tujuan: Manajemen Edema

TGL mengatakan pasien K Setelah dilakukan tindakan Serebral
7-11- post jatuh dari pohon keperawatan selama 2x24 1. Monitor tanda-
19 kelapa. diharapkan aliran darah tanda vital
melalui pembuluh darah otak 2. Monitor status
DO :
untuk mempertahankan fungsi neurologi dengan
• Pasien terdapat otak tercukupi ketat dan
hemotoma Dengan KH: bandingkan dengan

• Pasien terlihat 1. Tekaran intracranial dalam nilai normal

memiliki kisaran normal 3. Monitor

racooneye 2. Tekanan darah sistolik karakteristik cairan

dalam kisaran normal serebrospinal :
GCS 7 (somnolen)
3. Tekanan darah diastolic warna, kejernihan,
dalam kisaran normal konsistensi
4. Tidak ada sakit kepala 4. Posisikan tinggi
Tidak ada penurunan tingkat kepala tempat tidur
kesadaran 30 derajat atau
lebih
5. Dorong
keluarga/orang
yang penting untuk
bicara pada pasien
6. Kolaborasi
pemberian obat

3. DS : - Tujuan: Manajemen cairan

TG Setelah dilakukan tindakan
L DO : pasien terlihat keperawatan selama 1x24 1. O : Obsersavi TTV
7- muntah proyektil jam diharapkan kekurangan 2. O : Monitor status
11- setelah sadar. volume cairan teratasi. hidrasi (mis.,
19 Dengan KH: membrane mukosa
1. Mempertahankan urine lembab denyut nadi
output sesuai dengan usia adekuat, dan tekanan
dan BB darah ortostatik)
2. Tidak ada tanda-tanda 3. N : Berikan cairan
dehidrasi, elastisitas IV
turgor kulit baik, 4. N : Pertahankan
membran mukosa catatan intake dan
lembab, tidak rasa haus output yang akurat
yang berlebihan 5. E : Dorong pasien
TTV dalam batas normal dan keluarga untuk
menambah intake
oral misalnya
minum
C : Kolaborasi
pemberian cairan IV
 F. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. K

No Hari/TGL/ Implementasi Respon

Dx Waktu

1 07-11-19 • -Mengobservasi TTV • Ds : klien mengatakan nafas

• -Memonitor aliran nya tidak sesak
oksigen • Do : -klien terdengar tidak ada
• - memposisikan pasien bunyi gurgling lagi.
untuk memaksimalkan • - pernapasan normal 20x/m
ventilasi
• -menginformasikan pada
keluarga tentang teknik
relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas
• -mengkolaborasikan
dengan dokter dalam
pemberian terapi obat
dan pemberian oksigen.

2 07-11-2019 • - memonitor TTV • DS: klien mengatakan

• -memonitor status kepala nya tidak sakit
neurologi dengan ketat lagi .
dan bandingkan dengan • DO:
nilai normal - pasien tampak sadar (compos
• - memonitor metris)
 karakteristik cairan -tidak ada kehitaman
• -memposisikan tinggi dimatanya –tidak ada
kepala di tempat tidur 30 hematoma
derajat atau lebih
• -mengkolaborasikan
pemberian obat
3 07-11-2019 • - memgobservasi TTV • Ds : klien mengatakan tidak
• - Memonitor status muntah lagi
dehidrasi • Do : klien terlihat mukosa
• -memberikan cairan IV bibirnya tidak kering lagi
• -mempertahankan
catatan intek dan output
cairan

Ruang :
Umur : 29 tahun
 Dx : Hambatan jalan nafas b.d trauma kepala
 Ketidakefektifan jaringan otak b.d cidera kepala
 Kekurangan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
 G. EVALUASI
Nama : Tn. K
Ruang :
Umur : 29 tahun
 Dx : Hambatan jalan nafas b.d trauma kepala
 Ketidakefektifan jaringan otak b.d cidera kepala
 Kekurangan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi

S : keluarga mengatakan Tn. K post jatuh dari pohon kelapa

O : Pasien terdapat hematoma & luka diwajah
• Pasien terlihat memiliki racooneye
• TTV : TD 120/60 mmhg, HR 96x/menit, RR 24x/menit, SpO2 90%,
• ketika sadar pasien terlihat muntah proyektil.
• GCS pasien 7 (samnolen).
• Pasien suara nafasnya terdengar gurgling.
• A : Masalah keperawatan belum teratasi
• P : Lanjutkan Intervensi