ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A
DENGAN POST CRANIOTOMI INDIKASI TUMOR CERIBRI
DI RUANG CEMPAKA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Oleh :
ANDRE IRWANTO
2111040052

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2022
 PENGKAJIAN KPERAWATAN

Tempat Praktek : RSMS/Cempaka

Tanggal Pengkajian : 10 Februari 2022
Jam : 19.30 WIB

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : Tn. A Nama : Ny. R

Umur : 60 tahun Umur : 34 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Muntang rt 01/01 Kemangkon Hubungan dengan klien : Anak
Tgl Masuk RS : 02 Februari 2022
Diagnosa Medis : Tumor Cerebri
2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk
Pasien post craniotomi H2 dilakukan tindakan operasi karena dari hasil CT-Scan
kontras terlihat ada gumpalan pada otak adalah tumor.
b. Saat Pengkajian
Pasien post craniotomi h2 mengeluhkan pusing, nyeri luka skala 5.
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien keluhan kelemahan anggota gerak kanan sejak 3 hari yang lalu, tidak bisa
diajak komunikasi, nyeri kepala, membawa hasil CT-Scan : Tumor cerebri.

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang serius.
 Genogram :

Keterangan :
= laki-laki = meninggal
= perempuan = hubungan pernikahan
= pasien

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 RR : 18x /menit
 Spo2 : 99%
 Bentuk dada : simetris
 Irama nafas : irreguler
 Perkusi thorak : Sonor
 Suara nafas Vesikuler
 Penggunaan otot bantu napas (-)
Masalah Keperawatan :-
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
 TD: 109/66 mmHg
 Nadi: 60 x/menit
 CRT <2 detik
 Tidak Sianosis
 Irama jantung teratur
 Akral hangat
Masalah Keperawatan: -
c. Sistem pencernaan
 Tidak ada nyeri abdomen
 Batuk darah
 BAB : belum BAB dari hari sebelumnya.
Masalah Keperawatan:
d. Sistem penginderaan
 Mata: simetris kanan kiri, reflex cahaya normal, konjungtiva ananemis, sklera
anikterik.
 Hidung: normal, bersih, tidak ada polip
 Perasa: normal
 Peraba: normal
Masalah Keperawatan:
e. Sistem perkemihan
 Terpasang kateter urine
 Urine keluar 500cc (warna kuning jernih)
Masalah Keperawatan: -
f. Sistem endokrin
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Luka pus / gangren tidak ada
Masalah Keperawatan: -
g. Sistem integument
 Nyeri post op
P : daerah luka op
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : kepala
S:5
T : setiap saat
 Suhu: 37, 0º C
 Warna kulit: pucat
Masalah Keperawatan:
Nyeri Akut
h. Sistem persyarafan
 Kesadaran: Composmentis, GCS 15
 Orientasi Kurang
 Bicara melantur
Masalah Keperawatan:
Gangguan perfusi serebral
i. Sistem muskuloskeletal
 Rentang gerak normal kecuali ekstremitas kanan
 hemiparase
 Kekuatan otot 5/3/5/2
 Tidak ada nyeri sendi
Masalah Keperawatan:
Gangguan perfusi serebral
j. Sistem imunitas
 Tidak ada riwayat alergi
Masalah keperawatan : -
5. Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Klien ikhlas dan menerima terhadap penyakit yang dideritanya, dan tetap berusaha
berobat demi kesembuhan dirinya.
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Klien tidak memiliki permasalahan dengan anggota keluarganya.
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Pasien berharap cepat sembuh dan tampak selalu berdoa akan kesembuhan
penyakitnya.

6. Pemerikasaan penunjang
No Sample Nilai Nilai Normal Ket
1. Leukosit 17.280 5.070-11.100 H
2 Hemoglobin 10.9 13.4-17.3 L
3. Eritrosit 3.61 4.74-6.32 L
4. Hematokrit 31 40-51 L
5. Batang 1.2 3-5 L
6. Segmen 90.0 50-70 H

7. Pemeriksaan diagnostik:
- CT-Scan : Tumor Serebri DD Oligodendroglioma, Glioblastoma
8. Terapi Medis :
Jenis terapi Dosis Indikasi Kontra Indikasi
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm Pelarut cairan injeksi, Pada pasien riwayat
pengganti cairan asidosis, hipertermi, dan
isotonik gagal jantung
Dexa Inj 3 x 5 mg Untuk anti radang, Infeksi akut
alergi
Ranitidin inj. 2 x 50 mg Untuk meredakan nyeri Gagal ginjal, liver
Paracetamol 3 x 1 gr Meredakan nyeri Hepar aktif deraat berat
sedang hingga ringan,
menurunkan suhu tubuh
Cefriaxone 2x1 gr Infeksi bakteri negatif Pasien dg alergi penicilin
 ANALISA DATA
TGL/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
JAM
10/02/ Ds : Nyeri Akut Agen cidera
2022 Pasien mengatakan nyeri luka post op, fisik
19.30
WIB Do :
 P : daerah luka op
 Q : seperti ditusuk-tusuk
 R : kepala
 S:5
 T : setiap saat
 Ada luka post craniotomy sepanjang
10 cm
 Pasien terlihat meringis
 TD: 109/66 mmHg
 Nadi: 60 x/menit
 RR : 18 x/menit
 S : 37,0 C

Ds : Resiko Tumor Otak

Pasien mengatakan kaki dan tangan kanan Perfusi
lemas, pusing Serebral tidak
efektif
Do :
 Kesadaran CM E4V5M6 15
 Pasien diajak ngomong melantur
 Kekuatan otot 5/3/5/2.
 TD: 109/66 mmHg
 Nadi: 60 x/menit
 RR : 18 x/menit
 S : 37,0 C
 Pasien terpasang DC

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d Cedera Kepala
 RENCANA TINDAKAN
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Identifikasi skala nyeri
Meningkat Menurun Terapeutik:
1 Keluhan nyeri  Berikan teknik nonfarmakologi untuk
  1 2 3 4 5 mengurangi rasa nyeri
2 Meringis  Fasilitasi istirahat dan tidur
  1 2 3 4 5 Edukasi
3 Kesulitan tidur  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
1 2 3 4 5
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Resiko perfusi Perfusi Serebral Pencegahan Syok
serebral tidak Tindakan
efektif  Monitor tingkat kesadaran
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam Terapeutik
perfusi serebral dapat teratasi dengan kriteria hasil :  Pasang DC untuk menilai prduksi
1 Tekanan Intra Kranial urine
  1 2 3 4 5 Edukasi
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Jelaskan factor resiko syok
meningkat menurun
Kolaborasi
2 Sakit Kepala
 Kolaborasikan pemberian IV
  1 2 3 4 5

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 No. Nama/
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx TTD
10/02/2022 1 Manajemen Nyeri S: Andre 
19.30 WIB Observasi: Pasien mengatakan nyeri luka post op,
 mengidentifikasi lokasi, karakteristik, O:
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas P : daerah luka op, Q : seperti ditusuk-tusuk, R :
nyeri kepala, S : 5, T : setiap saat, Ada luka post
 mengidentifikasi skala nyeri craniotomy sepanjang 10 cm, Pasien terlihat
Terapeutik: meringis, TD: 109/66 mmHg, Nadi: 60 x/menit,
 memberikan teknik nafas dalam RR : 18 x/menit, S : 37,0 C
A:
Nyeri akut belum teratasi
- Keluhan nyeri 2/4/2
- Meringis 2/4/2
- Kesulitan tidur 2/4/2
P:
Lanjutkan Intervensi :
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 memberi injeksi Ranitidin 2x1gr
10/02/ 2 Pencegahan Syok S: Andre
2022 Tindakan Pasien mengatakan kaki dan tangan kanan lemas,
19.30  Memonitor tingkat kesadaran pusing
WIB Terapeutik
 memasang DC untuk menilai prduksi urine O:
Edukasi Kesadaran CM E4V5M6 15, Pasien diajak
 menjelaskan factor resiko syok ngomong melantur, Kekuatan otot 5/3/5/2.,
TD: 109/66 mmHg, Nadi: 60 x/menit, RR :
18 x/menit, S : 37,0 C, Pasien terpasang DC
A:
Resiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi
- Tekanan Intra Krania 2/4/2
- Sakit kepala 2/4/2

P:
Lanjutkan Intervensi :
 Monitor tingkat kesadaran
 Pasang DC untuk menilai prduksi urine
 Jelaskan factor resiko syok
 Kolaborasikan pemberian IV
11/02/ 1 Manajemen Nyeri S: Andre
2022 Observasi: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
15.00  mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
WIB durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri O:
 mengidentifikasi skala nyeri P : nyeri pada luka post craniotomy, Q : seperti tersayat,
Terapeutik: R : Kepala, S : 3, pasien sudah dapat duduk dan keluar
 memberikan teknik nonfarmakologi ruangan menggunakan kursi roda, TD : 108/69 mmHg,
untuk mengurangi rasa nyeri N : 66 x/menit, RR : 20 x/menit
 memfasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi A:
 mengajarkan teknik nonfarmakologis Nyeri akut Teratasi
untuk mengurangi rasa nyeri - Keluhan nyeri 2/4/4
Kolaborasi - Meringis 2/4/4
 memberikan terapi injeksi Ranitidin 2 x - Kesulitan tidur 2/4/4
50 mg P:
Hentikan Intervensi
11/02/ 2 Pencegahan Syok S: Andre
2022  memonitor tingkat kesadaran Pasien mengatakan masih pusing, kaki dan tangan
15.00  melepas DC kanan sudah dapat digerakkan
WIB  Memberikan terapi injeksi IV Cefriaxone 2x1 gr
O:
Kesadaran CM E4V5M6 15, Pasien diajak
ngomong masih melantur, Kekuatan otot 5/4/5/3.,
TD : 108/69 mmHg, N : 66 x/menit, RR : 20
x/menit, S : 36,5 C,

A:
Resiko perfusi serebral tidak efektif teratasi
sebagian.
- Tekanan Intra Krania 2/4/3
- Sakit kepala 2/4/3

P:
Hentikan Intervensi