PENGKAJIAN POSTPARTUM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

NPM : Ruangan/RS :

I. Data Umum Klien

1. Initial Klien : Ny. R Initial Suami : Tn.P

2. Usia : 41 Tahun Usia : 47 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : TNI
5. Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA

Riwayat kehamilan dan persalinan

No. Thn Tipe Penolong Jenis BB Keada Masalah

Persalinan Kelamin lahir an kehamilan
bayi
1. 2002 Normal Bidan Laki-laki 2900 gr Sehat Tidak ada
2. 2006 Abortus - - - - -
3. 2008 Normal Bidan Perempuan 3500 gr Sehat Tidak ada
4. 2018 Abortus - - - - -
5. 2019 Abortus - - - - -
6. 2020 Normal Bidan Perempuan 3100 gr Sehat Tidak ada
7. 2022 Sactio dokter Perempuan Sehat Posisi bayi
Caesar sungsang
Pengalaman Menyususi ya/tidak Berapa Lama : 2 tahun

Riwayat kehamilan saat ini

Berapa kali periksa kehamilan : 1 Bulan sekali pada trimester 1 & 2, 2x dalam 1

bulan di trimester 3

Masalah dalam kehamilan : Posisi janin sungsang

Riwayat Persalinan :

1. Jenis Persalinan : tindakan: Sectio Caesar

Sc a/I Bayi sungsang Tgl/jam : 14 juni 2022/ 10.55 WIB

2. Jenis Kelamin : L/P, BB/PB : 3100 Gram/46 cm A/S

Perdarahan 30cc persatu malam hingga pagi 15 juni 2022

Masalah dalam persalinan posisi bayi sungsang

Riwayat Genekologi : Tidak ada

Masalah Genekologi ; Tidak ada

Riwayat KB : KB suntik 3 bulan dan 1 bulan

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstertik NH7. P.3 A 3 Bayi rawat gabung : ya/tidak

Jika tidak alasannya : -

Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : CM

BB/TB : 73 kg/ 163 cm

Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 95x/menit

Suhu : 39 c

Pernafasan : 20x/menit

Spo2 : 90%

Kepala Leher :

Kepala : Bersih , rambut berwarna hitam dan tidak terdapat

benjolan

Mata : Konjungtiva anemis, Sklera normal berwarna putih

Hidung : Bersih , tidak terdapat pembengkakan,

Mulut : Membrane Mukosa kering, tidak terdapat gigi

berlubang tidak ada karies

Telinga : Simetris, pendengaran normal, tidak terdapat

pengeluaran cairan

Leher : Tidak terdapat benjolan, tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening

Masalah Khusus : Tidak ada

Dada :

Jantung : Suara jantung lup-dup

Paru : Suara nafas vesikuler

Payudara : Membesar tampak tegang, Konsistensi keras

Putting susu : Exverted

 Penyaluran ASI : Sudah terdapat pengeluaran ASI

Masalah khusus : Tidak ada

Abdomen

Involusi uterus

Fundus Uteri : 1 jari Kontraksi : Keras Posisi : dibawah umbilikus

Kandung Kemih : Kosong, terpasang dower cateter

Diastasis rektus abdominis : - X - cm

Fungsi pencernaan : baik

Masalah khusus : Tidak ada

Perineum dan genital

Vagina : Integritas kulit : baik Edema : Tidak ada Memar : Tidak ada

Hematom : Tidak ada

Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur Tanda REEDA : (Karena kelahiran

SC)

R : Kemerahan : ya/tidak

E : Bengkak : ya/tidak

E : Echimosis : ya/idak

D : Discharge : serum/pus/darah/tidak ada

A : Approximatc : baik/tidak

Kebersihan : Bersih

Lochea :

Jumlah : ±700 cc
 Jenis warna : Merah Kehitaman (Rubra)

Konsistensi : Kental

Bau : Amis

Hemorrhoid : Derajat : Tidak ada Lokasi : -

Berapa lama : - Nyeri : ya/tidak

Masalah Khusus : Tidak ada

Ektremitas

Ektremitas atas : Edema : ya/tidak , rasa kesemutan/baal : ya/tidak

Ektremitas bawah : edema : ya/tidak, lokasi : kedua kaki masih

baal/kesemutan (efek anastesi)

Varises : ya/tidak, lokasi : -

Tanda Homan : + -

Masalah khusus : Tidak ada

Elimunasi

Urin : Kebiasaan BAK : 7x dalam sehari

BAK saat ini : terpasang DC 100cc, 700cc dan 500cc warna

kuning jernih

BAB : Kebiasaan BAB : 1x sehari

BAB saat ini : Setelah operasi pasien belum BAB Kontipasi : ya/tidak

Masalah Khusus : Tidak ada

Istirahat dan kenyamanan :

Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama : 2 jam, Frekuensi : 5x sehari

 Pola tidur saat ini : terganggu

Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi : abdomen (luka operasi)

Sifat : seperti tertusuk-tusuk intensitas : terus menerus (post operasi SC)

Mobilitas dan Latihan :

Tingkat mobilitas : Terganggu/ butuh bantuan

Latihan/senam : tidak

Masalah Khusus : Belum bisa mobilisasi karena nyeri post operasi SC

Nutrisi dan Cairan :

Asupan Nutrisi : pasien makan 3x sehari Nafsu makan : baik/kurang

Asupan cairan : minum 200 cc , infus : RL 3x 500ml

Cukup/kurang/tidak ada

Masalah Khusus : Tidak ada

Keadaan Mental

Adaptasi psikologi : cemas karena operasi sectio caesar

Penerimaan terhadap bayi : senang

Masalah Khusus : Tidak ada

Kemampuan menyusui : baik dan asi keluar

Obat-obatan :

- IVFD : RL 3x500 ml

- Cefixim 2x200 mg

- Asamefenamat 3x500 mg

- Metergin 3x1
 - Ketorolak 30mg IV

III. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Kehilangan cairan Hypovolemia
-Pasien mengatakan merasa haus terus aktif
menerus
-Pasien mengatakan merasa cemas
(Karena tindakan operasa secar yang
pertama)
-Pasien mengatakan merasa lemas
- Pasien mengatakan kehamilan ke7
(G7 P3 A3)

DO:
- KU : Compos mentis
- Pasien tampak pucat
- Klien tampak lemas
- Membran mukosa kering
- Pendarahan lochea ±700 cc (rubra)
- Pendarahan didiapers 30cc
- Intake cairan 1700cc/24jam
- Output urin 1300cc/24jam
- Hasil TTV
TD: 130/80 mmhg
N : 95x/m
S : 39 C
RR : 20 x/m
Sp02 : 90%
DS: Agen cedera fisik Nyeri
pasien mengatakan nyeri pada bagian (prosedur operasi)
perut bekas operasi
DO :
- KU : compos mentis
- Klien tampak lemas
- Hasil TTV
TD: 130/80 mmhg
N : 95x/m
S : 39 C
RR : 20 x/m
Sp02 : 90%
- Pengkajian nyeri
P : luka bekas operasi SC
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Pada bagian perut
S : Skala 4
T : terus menerus
- Terdapat luka operasi di bagian
perut

DS : Nyeri Gangguan
Pasien mengatakan sulit untuk bergerak mobilitas fisik
dan terasa nyeri pada saat bergerak

DO :
- KU : compos mentis
- Klien tampak lemas
 - Hasil TTV
TD: 130/80 mmhg
N : 95x/m
S : 39 C
RR : 20 x/m
Sp02 : 90%
- ADL pasien dibantu oleh keluarga

Ds : Kondisi pasca Resiko jatuh

Pasien mengatakan tubuhnya terasa operasi
lemas
Do :
- KU : compos mentis
- Klien tampak berbaring lemas
- Hasil TTV
TD: 130/80 mmhg
N : 95x/m
S : 39 C
RR : 20 x/m
Sp02 : 90%

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Hypovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

4. Resiko jatuh berhubungan dengan kondisi pasca operasi

V. Intervensi/ Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
Hypovolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia
tindakan Observasi
berhubungan dengan
keperawatan 2x24
kehilangan cairan aktif - Periksa tanda dan gejala
jam maka di
hipovolemia (mis.
harapkan
frekuensi nadi
Luaran utama:
meningkat, nadi teraba
Status cairan
lemah, tekanan darah
meningkat
menurun, tekanan nadi
Kriteria hasil:
menyempit,turgor kulit
- Frekuensi nadi
menurun, membrane
membaik
mukosa kering, volume
- Tekanan nadi
urine menurun,
membaik
hematokrit meningkat,
- Membrane
haus dan lemah)
mukosa
- Monitor intake dan
membaik
output cairan
- Keluhan haus
menurun Terapeutik

- Hitung kebutuhan cairan

- Berikan posisi modified
trendelenburg (Sesuai
anjuran dokter)
- Berikan asupan cairan
oral

Edukasi

- Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
- Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
cairan IV issotonis (mis.
cairan NaCl, RL)
- Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
- Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis.
albumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian
 produk darah

Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

tindakan
berhubungan dengan Observasi
keperawatan 2x24
- Identifikasi lokasi,
agen pencedera fisik
jam maka di
karakteristik, durasi,
(prosedur operasi) harapkan
frekuensi, kualitas,
Luaran utama:
intensitas nyeri
Tingkat nyeri
- Identifikasi skala
menurun
nyeri
Kriteria hasil:
- Identifikasi faktor
- Kemampuan
yang memperberat
menuntaskan
dan memperingan
aktivitas
nyeri
meningkat
Terapeutik
- Keluhan nyeri
- Berikan Teknik
menurun
nonfarmakologis
- Gelisah
untuk mengurangi
menurun
rasa nyeri
- Kesulitan tidur
- Kontrol lingkungan
menurun
yang memperberat
- Frekuensi nadi
rasa nyeri
membaik
- Fasilitasi istirahat dan
- Pola napas
tidur
membaik
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 - Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi

tindakan
fisik berhubungan Observasi
keperawatan 2x24
dengan nyeri - Identifikasi adanya
jam maka di
harapkan nyeri atau keluhan fisik

Luaran utama: lainnya

Mobilitas - Identifikasi toleransi

meningkat fisik melakukan

Kriteria hasil: mobilisasi

- Pergerakan - Monitor frekuensi

ekstremitas jantung dan tekanan

meningkat darah sebelum memulai

mobilisasi
- Kekuatan otot
- Monitor kondisi umum
meningkat
selama melakukan
- Nyeri
mobilisasi
menurun
- Kelemahan Terapeutik
 fisik menurun - Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. tongkat,
kruk)
- Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
mobilisasi

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan
dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai
toleransi).

Resiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh

tindakan Observasi
berhubungan dengan
keperawatan 2x24 - Identifikasi faktor risiko
kondisi pasca operasi
jam maka di jatuh (misal usia > 65
harapkan tahun, penurunan tingkat
Luaran utama: kesadaran, defisit
Tingkat jatuh kognitif, hipotensi
menurun ortostatik, gangguan
Kriteria hasil: keseimbangan, gangguan
- Jatuh dari penglihatan, neuropati).
tempat tidur - Identifikasi risiko jatuh
menurun setidaknya sekali setiap
- Kejadian cedera shift atau sesuai dengan
menurun kebijakan institusi.
- Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko
jatuh (misal: lantai licin,
penerangan kurang).
- Hitung risiko jatuh
dengan menggunakan
skala (misal: Fall Morse
Scale, Humpty Dumpty
Scale), jika perlu.
- Monitor kemampuan
berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda dan
sebaliknya

Terapeutik
- Pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda
selalu dalam kondisi
 terkunci.
- Pasang handrail temapt
tidur.
- Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah.
- Tempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh
dekat dengan pantauan
perawat dan nurse
station. 6. Gunakan alat
bantu berjalan (misal
Kursi roda, Walker).
- Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien.

Edukasi
- Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah.
- Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin.
- Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh.
- Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
 berdiri.
- Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil perawat.

VI. Implementasi & Evaluasi

Diagnosa Hari, Implementasi Evaluasi (Berikan tanggal

Keperawatan Tanggal/jam & jam)
Tindakan

Hypovolemia bd 14 Juni 2022 -Memantau S:Pasien mengatakan sudah

kehilangan cairan 15.30
peradarahan minum kurang lebih 100cc
aktif
H/30cc (tampung O: Pasien KU.Baik,

diapers) kes.CM, Mukosa bibir

-Memantau urine tampak lembab dan baik,

tampung urine masih terpasang

-Menganjurkan pasien kateter.

untuk minum air yang A:Masalah teratasi sebagian

cukup P :-Pantau intake dan output

R/Pasien mau cairan pasien

melakukkan, dan
 minum dari botol -Bantu memberikan posisi
nyaman pasien
minum

-Membantu

mempoisikan dengan

nyaman, serta

mengingatkan untuk

tidak banyak

pergerakkan yang

berlebih/posisi

pergerrakkan secara

mendadak

Nyeri akut bd agen 14 juni 2022 -Membantu 14 juni 2022

pencedara fisik 16.10 wib memberikan obat 19.30 wib

analgetik injeksi S : Pasien mengatakan nyeri

keterolac 3x30mg, berkurang setelah diberikan

asam mefenamat obat, pasien mengatakan

1x500mg masih nyeri dibagian luka

- Memantau nyeri post op SC

daerah luka post op O : Paien masih tampak

RH/Pasien mengatakan lemas

nyeri masih terasa P : luka bekas operasi SC

Q : Nyeri seperti di tusuk-
didaerah luka post op
SC, pasien masih tusuk
R : Pada bagian perut
tampak lemas
S : Skala 4 (1-10)
-Membantu
T : terus menerus
memberikan teknik
A : Masalah teratasi
relaksasi nafas dalam
sebagian
(Jika terasa nyeri
timbul) P : Lanjutkan intervensi
RH/ Pasien mau
- Identifikasi
mengikuti teknik
manajement nyeri
relaksasi nafas dalam
- Kolabrosi pemberian

-Melakukkan TTV obat analgetik

H/Hasil TTV

TD: 130/80 mmhg

N : 88x/m
S : 36 C
RR : 20 x/m
Sp02 : 98%
-Melakukkan

pemeriksaan kontraksi

rahim

H/Keadaan kontraksi

baik

-Pemeriksaan TFU

H/Didapatkan hasil

TFU 1jari dibawah tali

 pusat

Gangguan mobilitas 14 Juni 2022 -Membantu 14 juni 2022

fisik bd nyeri 17.00 wib memberikan edukasi 17.10 wib

pentingnya mobilisasi S : Pasien mengatakan nyeri

-Membantu pasien masih terasa jika posisi

dalam pergerakan badan miring

mobilisasi miring O : Pasien masih tampak

kanan, miring kiri lemas, pasien melakukan

diatas tempat tidur mika miki diatas tempat

RH/Pasien mau tidur secara perlahan dan

melakukkan untuk berulang

Mika miki ditempat A : Masalah teratasi

tidur secara perlahan, sebagian

pasien masih tampak P : Intervensi dilanjutkan

menahan rasa nyeri, - Mengingatkan untuk

selama melakukan pasien mau

mobilisasi mika miki melakukkan

mobilisasi secara

bertahap mika,miki

diatas tempat tidur

Resiko jatuh bd 14 juni 2022 -Menyediakan tempat S : Pasien mengatakan nyeri

kondisi pasca op 16.00 wib rawat inap diposisi bed masih terasa dibagian luka
 dekat dengan nurse post op

station O : Pergerakan masih

-Mendekatkan bel dibatasi hanya

dengan pasien diperbolehkan mika, miki

21.30 wib
-Memastikan pengaman A : Masalah teratasi

tempat tidur terpasang sebagian

dengan baik P : -Monitor faktor-faktor

resiko jatuh

-Pantau pengaman tempat

tidur

Nyeri akut bd agen 14 juni 2022 -Melakukkan TTV S : Pasien mengatakan nyeri

pencedera fisik 20.30 wib H/ TD: 130/70mmHg masih terasa hilang timbul

(prosedur op) N : 68x/menit O: Pasien KU.baik, Kes.CM

S : 37.2C - Urine tampung

Spo2 : 98% 700cc

RR : 20x/menit - Perdarahan 10cc

-Mengobservasi P : luka post operasi SC

Q : Nyeri seperti di tusuk-
pantauan kontraksi dan
tusuk
teknik palpasi
R : Pada bagian perut
memantau TFU S : Skala 4 (1-10)
T : Hilang timbul
H/Kontraksi baik, TFU
A: Masalah teratasi
1jari dibwah tali pusat
 sebagian

P : -Identifikasi manajement

nyeri

- Kolabrosi pemberian

obat analgetik

Nyeri akut bd agen 15 Juni 2022 -Melakukan TTV 15 Juni 2022

pencedera fisik 05.20 wib H/ TD : 120/80mmHg 05.35

(prosedur op) N:70x/menit S : Pasien mengatakan nyeri

RR: 20x/menit masih terasa hilang timbul

Spo2:100% O: Pasien KU.baik, Kes.CM

S:36C - Didapatkan urine

- Memeriksa pantauan tampung 500cc

kontraksi dan TFU - Perdarahan ± 15cc

H/Kontraksi baik, TFU P : luka post operasi SC

Q : Nyeri seperti di tusuk-
1jari dibwah tali pusat
tusuk
T : Hilang timbul
R : Pada bagian perut
S : Skala 3 (1-10)

A:Masalah teratasi sebagian

P : -Identifikasi manajement

nyeri

- Kolabrosi pemberian
 obat analgetik

Gangguan mobilitas 15 Juni 2022 -Membantu 15 Juni 2022

fisik bd nyeri 05.55 wib memandikan pasien 06.00 wib

ditempat tidur S: Pasien mengatakan

-Menganjurkan pasien merasa lebih segar dan

untuk miring kanan, nyaman

miring kiri ditempat O : Tampak lebih segar

tidur A: Masalah teratasi

R/Pasien mau sebagian

melakukan secara P : Intervensi dilanjutkan

perlahan tanpa dibantu -Memanganjutkan pasien

perawat (Perawat mika,miki (Hari berikutnya

memantau) diperbolehkan untuk posisi

femi fowler/fowler)