ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN POST NATAL

DI RUANG BAITUN NISA’ 2
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh :
Ayu Kamalin
40902100004

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2023
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian post partum
I. Identitas pasien
1. Inisial klien : Ny. M
2. Umur : 34 tahun
3. Status obstetric : nifas hari ke 1 G3P0A2
Tipe BB Keadaan bayi Komplikasi Umur
No lahir
Persalinan waktu lahir Nifas Sekarang

1 SC 3200 Normal, sehat Kpd 34 tahun

gram
1

II. Keluhan utama :

Pasien mengatakan nyeri pada bagian operasi

III. Riwayat kesehatan sekarang :

Post SC dengan indikasi ketuban pecah dini

IV. Masalah kehamilan

Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah hamil 2 kali, tetapi mengalami keguguran dan
dilakukan curratage

V. Riwayat menstruasi :
1. Menarche umur : pasien mengatakan pertama kali menstruasi pada usia 13 tahun
2. Siklus menstruasi : pasien mengatakan siklusnya normal
3. Lama memstruasi : pasien mengatakan lama memstruasinya sekitar 5-7 hari
4. Adakah gangguan menstruasi : pasien mengatakan selama menstruasi tidak mengalami
gangguan

VI. Riwayat KB
1. Jenis KB : -
2. Lama KB : -
3. Adakah keluhan : -
4. Rencana KB : pasien mengatakan belum ada pikiran untuk menjalani KB

VII. Pemeriksaan fisik (head to toe)

1. Tanda-tanda vital :
TD 149 /85 mmHg, Nadi 97 x/mnt, Suhu 36,5 C, RR 20 x/menit
2. Keadaan umum :
Klien tampak lemah, lelah, gelisah, mata tampak sayu. tampak menahan sakit dan tampak
meringis karena nyeri
3. Kepala, leher :
bentuk kepala mesocepal,tidak terdapat edema,tudak ada benjolan,tidak ada lesi.,leher
Tidak terdapat kelenjar tyroid tidak ada pembesaran vena jugularis
4. Thorak :
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pergerakan dinding teraba
- Perkusi : bunyi sonor
- Auskultasi : Tidak ada nafas tambahan
5. Payudara
- Inspeksi : Bentuk kanan kiri simetris, tidak terdapat luka, tidak ada edema,
puting susu menonjol, areola berwarna gelap, produksi asi sedikit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Colustrum : Sudah keluar
 6. Abdomen
- Keadaan : terdapat luka post SC
- Diastasis rectus abdominis : 2 cm
- Fundus uteri :
a) Tinggi : 2 jari dibawah pusat
b) Posisi : agak ke kanan
c) Kontraksi : bagus
7. Lokhea : rubra
- Jumlah : 2 kali ganti pembalut
- Warna : merah kecoklatan
- Konsistensi : lendir dan darah
- Bau : amis
8. Perineum
- Keadaan : Utuh
- Tanda REEDA : tidak ada
- Kebersihan : bersih, tidak ada edema dan lesi
- Hemoroid : tidak ada
9. Eliminasi
- Kesulitan BAK : pasien terpasang kateter, warna urine kuning, bau khas
- Kesulitan BAB : pasien mengatakan belum BAB
- Distensi VU : pasien terpasang kateter
10. Ektremitas
- Varises : tidak ada
- Tanda homan’s : negatif

VIII. Pengkajian kebutuhan khusus

1. Oksigenasi
Pasien mengatakan tidak ada keluhan sesak
2. Nutrisi
Asupan makanan ibu
Jenis : bubur
Jumlah : satu porsi
Tidak ada makanan pantangan
3. Cairan
Asupan cairan
Jenis RL jumlah 500 ml
4. Eliminasi
- Adakah keluhan keringat berlebihan ? bila ada upaya mengatasinya?
Tidak ada
- BAK pertama setelah persalinan
Sekitar jam 10.00
- Adakah keluhan BAK, bila ada jelaskan
Tidak ada
- BAB pertama setelah persalinan
Belum BAB setelah persalinan
- Adakah keluhan BAB, bila ada jelaskan
Tidak ada
5. Kemyamanan
Pasein mengatakan nyeri yang dirasakannya bagian perut akibat luka operasi SC, pasien
tampak meringis dan gelisah
P : Nyeri akibat luka sc dan jika bergerak nyerinya bertambah
Q : Seperti tersayat
R : Nyeri pada perut akibat luka SC
S : Nyeri dengan skala 7 (0-10)
T : Terus menerus

IX. Pemeriksaan fisik bayi (head to toe)

1. Berat badan 3200 gram
2. Panjang badan 46 cm
 3. Lingkar dada 33 cm
4. Lingkar kepala 34 cm
5. Lingkar lengan 11 cm

X. Pemeriksaan penunjang
Pemerksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 11.7 11.7 - 15.5
Hematokrit 34.0 33.0 - 45.0
Leukosit 7,71 3.60 - 11.0
Trombosit 214 150 - 440
Gol darah/Rh B/positif
PPT
PT 8.9 9.3 - 11. 4
PT kontrol 11.6 9.3 - 12.5
APTT
APTT 24.8 21.8 – 28.4
APTT Kontrol 25.9 21.0 – 28.4
Kimia klinik
Glukosa darah sewaktu 93 <200
Ureum 7 10 - 50
Creatinin 0.54 0.60 - 1.10
Elektrolit (Na, K, CL)
Natrium (Na) 139.0 135 - 147
Kalium (K) 2.70 3.5 - 5.0
Clorida (CL) 104.0 95 - 105

B. Analisa data

Tgl/jam Data Fokus Masalah / Dx. Etiologi TTD

Keperawatan
20 juni Ds : pasien mengatakan kepalanya Risiko infeksi Efek prosedur Ayu
2023/ pusing invasif
DO: luka sc pada bagian perut
tampak masih basah
Ds : pasien mengatakan nyeri pada Gangguan rasa nyaman Ayu
bagian perut
P : Nyeri akibat luka sc dan jika
bergerak nyerinya bertambah
Q : Seperti tersayat
R : Nyeri pada perut akibat luka SC
S : Nyeri dengan skala 7 (0-10)
T : Terus menerus
Do : pasien tampak meringis dan
gelisa
Gangguan mobilitas Ayu
Ds : pasien mengatakan mengalami fisik
kesulitan dalam pergerakan
Do : pasien tampak dibantu
keluarga ketika aktifitas
 C. Diagnosa keperawatan
 Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif
 Gangguan rasa nyaman
 Intoleransi aktifitas

D. Intervensi

Tgl/jam Dx. Kep Tujuan & kriteria Intervensi TTD

hasil
20 juni Risiko infeksi Ayu
2023/

Gangguan rasa nyaman Ayu

Gangguan mobilitas Ayu

fisik

E. Inplementasi
F. Evaluas