LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU DENGAN POST PARTUM NORMAL

(KASUS 3)

Disusun Oleh:
Oti Novianti
433131490120062

PRODI STUDI PROFESI NERS REGULER

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Kharisma Karawang
Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang, Jawa Barat
413116, Indonesia
2020/2021
KASUS: P1A0 POST PARTUM SPONTAN PERINEORAPI

Klien P1A0 Postpartum Spontan Perineorapi berusia 22 tahun, dirawat di ruang nifas, klien
mengatakan ini adalah anak. Keluhan saat ini : klien mengatakan payudara terasa kencang dan
sakit, ASI belum keluar sejak melahirkan.
Riwayat persalinan :
a) Jenis persalinan : Spontan (posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan
presentasi kepala), dan dilakukan tindakan episiotomi
b) Jenis kelamin : Perempuan
c) BB/PB : BB 3.49 gram, PB 49 cm
d) Perdarahan : ± 200 cc

Data umum kesehatan saat ini

1) Status obstetri : P1 A0 NH0
2) Bayi rawat gabung : Ya
3) Keadaan umum / Kesadaran : Baik / Composmentis
4) BB/TB : 65 kg/ 155 cm
5) Tanda Vital : TD 120/80 mmHg, RR 20 x/mnt, HR 88 x/mnt, Suhu 360C

Pemeriksaan fisik
1) Kepala – Leher
Warna rambut hitam, bersih, ketika dipalpasi tidak ada edema. Bagian wajah klien tidak ada
hiperpigmentasi, tidak ada cloasma gravidarum, dan tidak ada jerawat. Bagian mata klien
sclera anikterik, konjungtiva ananemis, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya miosis, fungsi
penglihatan baik, tidak menggunakan alat bantu lihat. Bagian hidung klien bersih, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada cuping hidung. Bagian mulut klien mukosa kering, tidak ada
stomatitis, gigi tampak bersih, tidak ada gigi berlubang, tidak ada gigi tanggal, gusi tidak
bengkak, lidah tampak bersih, tidak ada pembekakan tonsil. Bagian telinga klien bentuk
telinga simetris, bersih, tidak ada massa, tidak ada gangguan pendengaran, tidak
menggunakan alat bantu dengar. Bagian leher tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada deviasi trakea.
2) Dada
Pada bagian jantung bunyi jantung I/II normal, tidak ada suara tambahan (murmur / gallop),
dan irama reguler. Bagian paru pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat
penggunaan otot bantu nafas, suara paru vesikuler, irama reguler, perkusi paru sonor ka/ki.
Bagian payudara simetris, puting susu tampak kotor, puting susu eksverted, adanya
hiperpigmentasi aerola, palpasi tidak ada benjolan yang menetap, payudara teraba
kencang, belum terdapat pengeluaran ASI, terdapat hiperpigmentasi aksila.
3) Abdomen
Pada bagian abdomen tidak ada luka, terdapat pigmentasi linea nigra, tidak ada striae, TFU
2 jari dibawah pusar, kontraksi kuat, tidak terdapat tahanan pada kandung kemih.
4) Perineum dan Genital
Pada bagian vagina tidak ada varises, tidak ada edema, tidak ada hematom, vagina tampak
bersih. Bagian perineum terdapat tindakan episiotomi dengan panjang ± 4 cm, tidak
terdapat tanda-tanda REEDA (Red : tidak ada kemerahan pada daerah jahitan. Edema :
tidak adanya pembekakan pada daerah jahitan. Echimosis : tidak ada kebiruan pada daerah
jahitan. Discharge : tidak adanya perdarahan pada daerah jahitan. Approximate : jahitan
tampak utuh). Lochea berwarna merah (rubra), banyaknya 1 pembalut penuh. Pada bagian
anus tidak terdapat hemoroid.
5) Ekstremitas
 Ekstremitas atas : pada bagian dekstra terpasang infus NacL 0.9% 20 tetes/menit, tidak
mengalami kesemutan, tidak ada lesi, dan turgor kulit elastis. Ekstremitas bawah :
terdapat edema, tidak mengalami kesemutan, tidak ada lesi, tidak ada varises, pada
ekstremitas atas dan bawah kekuatan otot klien adalah 5.

Status nutrisi
Antropomentri : TB 155 cm/ BB 60 Kg, LILA 26 cm, IMT 49 – 60 kg, BBI 25
(berat badan berlebih), BB saat hamil 65 Kg / saat ini 60 Kg, nafsu makan baik, eliminasi
BAK = klien tidak mengetahui selama di RS, BAB = belum BAB selama di RS.

Mobilisasi-Istirahat
Mobilisasi dibantu oleh keluarga, klien mengatakan sulit untuk tidur dikarenakan tidak
nyaman dengan payudaranya karena kadang-kadang terasa nyeri.

Keadaan mental
1) Adaptasi psikologi : Fase Taking In (fase mengambil / ketergantungan) fase ini dapat
terjadi pada hari pertama sampai ke-2 post partum. Ibu sangat tergantung pada orang lain,
adanya tuntunan akan kebutuhan makan dan tidur, ibu sangat membutuhkan perlindungan
dan kenyamanan. Klien mengatakan merasa cemas karena ASI belum keluar dan merasa
kasihan pada anaknya.
2) Penerimaan terhadap Bayi : Orang tua bayi menerima atas kelahiran anaknya, karena
kelahiran anaknya sangat ditunggu-tunggu.

Kemampuan menyusui
Ibu mengatakan sudah mencoba untuk menyusui bayinya tetapi ASI nya belum keluar
sedikitpun.

Terapi
Ceftriaxon 3 x 1000 mg Inject IV Antibiotik
Asam Mefenamat 3 x 500 mg Oral Analgetik

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket
Pemeriksaan
Hematologi Hemoglobin 11.4 g/dL 11.7 – 15.5
Eritrosit 5.05 x10^6/uL 4.10 – 5.10
Leukosit 9.69 x10^3/uL 4.40 – 11.30
Trombosit 147 x10^3/uL 150 – 400
Hematokrit 35 % 35.0 – 47.0
MCV 69 fL 80 – 100
MCH 23 pg 26 – 34
MCHC 33 g/dL 32 – 36
RDW-CV 18.8 % 12,0 – 14,8
Masa pendarahan /BT 2 menit 1–3
Masa pembekuan /CT 11 menit 5 – 11
Golongan darah ABO O
Golongan darah rhesus Positif
Imunologi HBs Ag Rapid Reaktif Non reaktif
Kimia Glukosa darah sewaktu 67 mg/Dl 70-110

BERDASARKAN KASUS DIATAS TENTUKAN MASALAH KEPERAWATAN?.

ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : Menyusui tidak efektif Ketidakadekuatan suplai asi
- Klien
mengatakan asi
susah keluar
DO :
- ASI tidak
menetes atau
memancar
- Pacudara teraba
kencang
- Puting susu
tampak kotor
- Hiperpigmentasi
areola
2. DS : Nyeri akut Pembengkakan payudara
- Klien
mengatakan
payudara sakit
dan kencang
DO :
- Klien tampak
cemas
- Klien mengalami
kesulitan untuk
tidur
- Klien dilakukan
tindakan
episiotomi
3. DS : Ketidaknyamanan Pembengkakan Payudara
- Klien pasca partum
mengatakan
kurang nyaman
karena
payudaranya
terasa sakit dan
kencang
DO :
- Payudara teraba
kencang
- Terdapat luka
episiotomi karena
klien dilakukan
tindakan
episiotomi
- Klien tampak
cemas dan
kurang tidur
4. DS : Gangguan Pola tidur Nyeri (payudara)
 - Klien
mengatakan sulit
tidur karena
rerkadang
payudara terasa
sakit
DO :
-
5. DS : Ansietas Kekhawatiran mengalami
- Klien kegagalan
mengatakan
merasa cemas
terhadap bayinya
karena kasihan
belum mendapat
ASI
DO :
- Klien tampak
gelisah
- Klien mengalami
kesulitan tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Tanggal Diagnosa
1) 03 Nov 2020 Menyusui Tidak Efektif (D.0029)

2) 03 Nov 2020 Nyeri Akut (D.0077)

3) 03 Nov 2020 Ketidaknyamanan Pasca Partum (D.0075)

4) 03 Nov 2020 Gangguan pola tidur (D.0055)

5) 03 Nov 2020 Ansietas (D.0080)

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
03 Nov 2020 1 Setelah dilakukan asuhan Konseling Laktasi
keperawatan selama 3x24 Tindakan
jam status menyusui Observasi
membaik dengan kriteria - Identifikasi keadaan emosional
hasil: ibu saat akan dikulakukan
- Tetesan/pancaran konseling menyusui
ASI meningkat dalam
rentang (3) sedang ke - Identifikasi keinginan dan tujuan
(4) cukup meningkat menyusui
- Kemempuan ibu - Identifikasi permasalahan yang
memposisikan bayi ibu alami selama proses
dengan benar
 meningkat dalam menyusui
rentang (3) sedang ke
4 (cukup meningkat)
- Suplai ASI adekuat Terapeutik
meningkat dalam - Gunakan teknik pendekatan
rentang (3) sedang ke aktif (mis. duduk sama tinggi:
(4) cukup meningkat dengarkan permasalahan ibu)
- Kepercayaan diri ibu - Berikan pujian terhadap
meningkat dalam perilaku ibu yang bener
rentang (3) sedang ke
(4) cukup meningkat
- Perlekatan bayi pada
Edukasi
payudara ibu
- Ajarkan teknik menyusui yang
menigkat dalam
tepat sesuia kebutuhan ibu
rentang (3) sedang ke
(4) cukup meningkat
Edukasi Menyusui
- Hisapan bayi
Tindakan
meningkat dalam
Observasi
rentang (3) sedang ke
- Identifikasi kesiapan dan
(4) cukup meningkat
kemampuan menerima
informasi
- Identifikasi tujuan atau
keinginan menyusui
Terapeutik
- Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk
bertanya
- Dukung ibu meningkatkan
kepercayaan diri dalam
menyusui
- Libatkan sistem pendukung :
suami, keluarga, tenaga
kesehatan dan masyarakat
Edukasi
- Berikan konseling menyusui
- Jelaskan manfaat menyusui
bagi ibu dan bayi
- Ajarkan 4 posisi menyusui
dan perlekatan dengan benar
- Ajarkan perawatan apyudara
antepartum dengan
mengompres dengan kapas
yang telah diberikan minyak
kelapa
- Ajarkan perawatan payudara
postpartum (mis. Memerah
 asi, memijat payudara, pijat
oksitosin)
03 Nov 2020 2 Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
keperawatan selama 3x24
Tindakan
jam tingkat nyeri menurun
Observasi
dengak kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menrun - Identifikasi lokasi,
dalam rentang (3)
karakteristik, durasi, frekuensi,
sedang ke (4) cukup
menurun kualitas, intensitas nyeri
- Gelisah menurun
- Identifikasi skala nyeri
dalam rentang (3)
sedang ke (4) cukup - Identifikasi respons nyeri non
menurun
verbal
- Kesulitan tidur
menurun dalam - Identifikasi factor yang
rentang (3) sedang ke
memperberat dan
(4) cukup menurun
- Pola tidur membaik memperingan nyeri
dalam rentang (3)
- Identifikasi pengetahuan dan
sedang ke (4) cukup
membaik keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
Tens, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
 hangat/dingin, terapi bermain)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi

Kolabirasi pemberian analgetik, jika

perlu
03 Nov 2020 3 Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
keperawatan selama 3x24 Observasi
jam status kenyamanan
pasca partum meningkat - Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
- Keluhan tidak nyaman frekuensii, kualitas,
meningkat dalam intensitas nyeri
rentang (3) sedang ke - Identifikasi skala nyeri
(4) cukup meningkat - Identifikasi nyeri non
- Luka episiotomi verbal
- Identifikasi faktor yang
 meningkat dalam memperberat dan
rentang (3) sedang ke memperiingan nyeri
(4) cukup meningkat - Identifikasi
- Payudara bengkak pengetahuan dan
menurun dalam keyakinan nyeri
rentang (3) sedang ke - Identifikasi pengaruh
(4) cukup menurun nyeri terhadap kualitas
hidup
- Monitor efek samping
analgetik

Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam memilih strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara teapt
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
03 Nov 2020 4 Setelah dilakukan asuhan Dukungan tidur
keperawatan 3x24 jam status Observasi:
tidur membaik dengan kriteria
hasil: - Identifikasi pola aktivitas
- Keluhan sulit tidur dan tidur
meningkat dalam - Identifikas Faktor
rentang (3) sedang ke pengganggu tidur (mis.
(4) cukup meningkat fisik atau psikologis)
- Keluhan tidak puas - Identifikasi makanan
 tidur meningkat dalam atau minumn yang
rentang (3) sedang ke mengganggu tidur
(4) cukup menigkat - Identifikasi obat tidur
yang di minum
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan
(mis. pencahyaan,
kebisingan, suhu,
matras, dan tempat
tidur)
- Batasi waktu tidur siang,
jika perlu
- Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
- Tetpkan jadwal tidur
rutin
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
- Sesuaikan pemberian
obat/tindakan untuk
menunjang siklus tidur-
terjaga
Edukasi
- Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan tidur
- Anjurkan menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
- Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
- Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya

03 Nov 2020 5 Setelah dilakukan asuhan Terapi Relaksasi

keperawatan selama 3x24 Observasi
jam tingkat ansietas menurun - Identifikasi penurunan tingkat
dengan kriteria hasil: energi, ketidakmampuan
- Verbalisasi khawatir
berkonsentrasi atau gejala
akibat kondisi yang
dihadapi menurun lain yang menggaganggu
dalam rentang (3) kemampuan kogintif
sedang ke (4) cukup - Identifikasi teknik relaksasi
menurun yang pernah efektif
- Perilaku gelisan
 menurun dalam digunakan
rentang (3) sedang ke - Identifikasi kesediaan ,
(4) cukup menurun kemampuan dan menggunak
- Pola tidur membaik
teknik sebelumnya
dalam rentang (3)
sedang ke (4) cukup - Periksa ketegangan otot,
mmembaik frekuensi, nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum
dan susudah latihan
- Monitor respon terhadap
terapi relaksasi

Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman, jika
perlu
- Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara
lembut dan irama lambat
dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lainnya jika perlu

Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat ,
batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia (Mis. Musik,
meditasi, nafas dalam,
relaksasi otot progresif)
- Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
- Anjurkan mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasakan senasi relaksasi
- Anjurkan untuk sering
mengulangi atau melatih
 teknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (Mis. nafas
dalam, peregangan atau
imajinasi terbimbing).