Nama : SRI RIZKI AMALIA

NIM : 433131490120040
Program : Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN GIGITSM ULAR

HARI KE-5
Seorang pasien berusia 35 th datang ke IGD dengan penurunan kesadaran, menurut
keterangan keluarga korban, pasien sedang bermain dengan teman temannya yang
seorang pecinta ular dan korban sedang bersama dengan temannya yang memegang
ular cobra dan tergigit di tangan kanannya, setelah tergigit pasien di bawa ke
puskesmas terdekat karena mengeluh pusing dan sesak, tampak bengkak pada tangan
pasien dan kehitaman, karena di puskesmas tidak memiliki serum ular maka pasien di
larikan ke IGD RSUD, sesampainya pasien mengalami penurunan kesadaran dengan
GCS 8 E:2 M: 4 V:2 , pupil miosis dan isokor TD 60/40 mmhg, Nadi : 120 x/menit
RR, 10 x/ menit ireguler dan pulsasi lemah, suhu 35,4 oc, CRT >3dt, akral dingin,
terdapat ekimosis di area gigitan ular dan terjadi hematome.
Berdasarkan kasus diatas, silakan dijawab pertanyaan berikut :
1. Tentukan TRIAGE Korban Apa yang terjadi pada pasien? Jelaskan penyebab
( Patofisiologi / Perjalanan penyakit sampai terjadinya masalah ) dan manifestasi
klinik yang mendukung
2. Buat Analaisa Data dan Diagnosa Keperawatan ( Di buat fokus permasalah
keperawatan menggunakan ABCDE dan Etiologinya Berdasarkan Pathway ) #Buat
Semua Diagnosa Keperawatan Yang anda temukan pada kasus diatas
3. Apa masalah keperawatan utama pada pasien ? Berikan Justifikasinya mengapa itu
dianggap Diagnosa Utama serta Jelaskan data mayor dan data minor yang
mendukung masalah tersebut berdasarkan kasus diatas!, Buat berdasarkan SDKI!
4. Apa kriteria hasil yang ingin dicapat dari kasus tersebut? Buat berdasarkan SLKI
(Ditambah dengan Tujuan menggunakan SMART ( Specific, Measureable ,
Achievable, Realistic, Time ) dan di buatkan rentan nilai yg di temukan pada saat
pengkajian serta tujuan yang ingin di capai ))
5. Sebutkan 2 intervensi utama dan 5 intervensi pendukung untuk mengatasi masalah
keperawatan tersebut ?
6. Uraikan 1 intervensi utama dan 1 intervensi pendukung
7. Buatkan Algoritma penatalaksanaan berdasarkan Guidline terbaru ?

TRIAGE:
Pasien diklasifikasikan P1/WARNA MERAH (gawat darurat) karena keadaan pasien
susah mengancam nyawa dan mengalami gangguan di ABC sehingga perlu tindakan
segera. Pasien juga sudah mengalami penurunan kesadaran akibat terkena gigitan ular
berbisa dengan GCS 8. Ular berbisa pada saat menggigit dapat memasukan racun nya
kedalam tubuh manusia dan menyebar melalui pembuluh darah sehingga mengenai sistem
– sistem didalam tubuh yang menyebabkan terjadinya gangguan pada sistem tersebut.

Racun ular bisa menyebar ke sistem pernafasan yang menyebabkan obstruksi jalan nafas
sehingga terjadi kelemahan otot nafas yang menyebabkan RR bradipneu dan irreguler.
Sehingga muncul masalah pola nafas tidak efektif. Racun ular juga dapat menyebar ke
sistem kardiovaskuler yang menyebabkan miokard jantung terganggu sehingga terjadi
penurunan cardiac output yang mana suplai O2 ke seluruh tubuh terganggu. Sehingga
terjadi masalah perfusi perifer tidak efektif.

Manifestasi klinis :
- GCS 8 E:2 M: 4 V:2
- pupil miosis dan isokor
- TD 60/40 mmHg
- Nadi : 120x/menit
- RR 13 x/ menit ireguler dan pulsasi lemah
- suhu 35,4 oC
- CRT < 3dtk
- Akral dingin
- Terdapat ekimosis di area gigitan ular dan terjadi hematome.
 PATHWAY

Gigitan ular

Gigitan ular
berbisa

Racun ular
masuk kedalam
tubuh

Toksik
menyebar
melalui darah

Gang. Sistem Gang. Sistem Gang. Sistem Traumatik

neurologis kardiovaskuler pernafasan jaringan

Neuro toksik Reaksi Obstruksi Perdarahan

endotoksik saluran nafas berlebih

Gang. Pada
hipotalamus Miokard jantung Kelemahan otot Perpindahan
terganggu nafas cairan
intravaskuler ke
Regulasi suhu ekstravaskuler
terganggu dan Penurunan
Kompensasi
nyeri terganggu cardiac output
tubuh dengan
cara nafas Cairan tubuh
dalam dan cepat menurun
Penurunan
Aktivasi Hipertermia
curah jantung
mediator nyeri
Hipovolemia
Sesak nafas
Nyeri akut Suplai O2 ke
jaringan menurun
Pola nafas
tidak efektif
:
Perfusi perifer
tidak efektif
Primary Survey :

Airway

CLEAR

Breathing

- Sesak (+)
- RR, 10 x/ menit
- Irama irreguler

Circulation

- Pusing (+)
- TD 60/40 mmhg
- Nadi : 120 x/menit
- Pulsasi lemah
- Suhu 35,4 oC
- CRT >3dtk
- Akral dingin

Disability

- GCS : E2M4V2 = 8 (Dellirium)

Exposure

- Tampak bengkak pada tangan pasien dan kehitaman

- Terdapat ekimosis di area gigitan ular dan terjadi hematome

Secondary Survey :

A (allergic)
-
M (medication)
-
P (pass illnes)
-
L (last meal)
 -
E (event/environment)
Seorang pasien berusia 35 th datang ke IGD dengan penurunan kesadaran, menurut
keterangan keluarga korban, pasien sedang bermain dengan teman temannya yang
seorang pecinta ular dan korban sedang bersama dengan temannya yang memegang ular
cobra dan tergigit di tangan kanannya, setelah tergigit pasien di bawa ke puskesmas
terdekat karena mengeluh pusing dan sesak, tampak bengkak pada tangan pasien dan
kehitaman, karena di puskesmas tidak memiliki serum ular maka pasien di larikan ke
IGD RSUD.

ANALISIS DATA

Tgl Data Fokus Masalah Etiologi

Jumat, DS : Pola Napas Tidak Gigitan ular
16/10/20
- Klien terkena gigitan ular Efektif ↓
cobra Racun ular menyebar ke
- dalam tubuh
Do : ↓
- Sesak (+) Racun menyebar melalui
- RR, 10 x/ menit darah
- Irama irreguler ↓
Gangguan sist. pernafasan
↓
Obstruksi pada aliran darah
sist. pernapasan
↓
Kelemahan otot nafas
↓
Sukar bernapas
↓
Sesak napas
↓
Pola Napas Tidak Efektif
Jumat, DS : Perfusi Perifer Gigitan ular
16/10/20
- Klien terkena gigitan ular Tidak Efektif ↓
 cobra Racun ular menyebar ke
DO : dalam tubuh
- Pusing (+) ↓
- TD 60/40 mmhg Racun menyebar melalui
- Nadi : 120 x/menit darah
- Pulsasi lemah ↓
Terjadi hematom
- CRT >3dtk
↓
- Akral dingin Aliran darah kurang lancer
hingga ke perifer
↓
Perfusi Perifer Tidak
Efektif
Jumat,
16/10/20

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosis Keperawatan

Jumat, 16/10/20 [D.001] Pola Nafas Tidak Efetif b.d Depresi pusat pernafasan
d.d
- Klien terkena gigitan ular cobra
- Sesak (+)
- RR, 10 x/ menit
- Irama irreguler
Jumat, 16/10/20 [D.0009] Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Penurunan aliran
arteri/vena d.d
- Klien terkena gigitan ular cobra
- Pusing (+)
- TD 60/40 mmhg
- Nadi : 120 x/menit
- Pulsasi lemah
- CRT >3dtk
- Akral dingin

- Justifikasi : Pola Napas Tidak Efektif menjadi masalah yang paling membahayakan bagi
pasien, karena menurut tingkat kegawatan masalah tsb masuk ke dalam masalah di
 Breathing dan harus segera di tangani. Dari data yang didapatkan yaitu sesak (+), RR :
10x.mnt, dan irama irregular. Sehinggal data tersebut mendukung untuk menegakkan
diagnosis pola napas dan segara menanganinya.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana

Jum’at, 16 1 Setelah dilakukan tindakan INTERVENSI UTAMA
Oktober keperawatan selama 1 x 24 - Manajemen Jalan Napas
2020 jam masalah bersihan jalan - Pemantauan Respirasi
napas pasien membaik INTERVENSI PENDUKUNG
dengan kriteria hasil: - Menajemen Medikasi
Pola Napas [L.01004] - Terapi Oksigen
- Sesak membaik dari - Stabilisasi Jalan Napas
cukup meningkat [2] ke - Edukasi Pengukuran Respirasi
sedang [3] - Pengaturan Posisi
- Frekuensi napas membaik
dari cukup memburuk [2] Manajemen Jalan Napas [I.01011]
ke sedang [3] Mengidentifikasi dan mengelola
- Pola napas irregular kepatenan jalan napas
membaik dari cukup Observasi
memburuk [2] ke sedang - Monitor pola nafas (frekuensi,
[3] kedalaman, usaha nafas).
- Monitor bunyi nafas tambahan
(mis. Gurgling, mengi,
wheezing, rhonki kering)
- Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan jalan napas paten
- Posisikan semifowler atau
fowler
- Berikan osksigen, sesuai
kebutuhan
Edukasi
 - Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Pemantauan Respirasi [I.01014]

Mengumpulkan dan menganalisis data

untuk memastikan kepatenan jalan
napas dan keefektifan pertukaran gas

Observasi:

- Monitor frekuensi, irama,

kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti
bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-stokes, Briot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan
napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil X-ray toraks
 Terapeutik

- Atur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Jum’at, 16 2 Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulai [I.02079]
Oktober keperawatan selama 1 x 24 Mengidentifikasi dan merawat area
2020 jam diharapkan masalah lokal dengan keterbatasan sirkulasi
perfusi jaringan pasien perifer
membaik dengan kriteria Observasi
hasil: - Periksa sirkulasi perifer
Perfusi Perifer [L.02011] [mis, nadi perifer, edema,
- Tekanan darah pengisian kapiler, warna,
membaik dari suhu, ankle-brachial index]
cukup memburuk - Monitor panas, kemerahan,
[2] ke sedang [3] nyeri, atau bengkak pada
- Pengisian kapiler ekstremitas
membaik dari Terapeutik
cukup memburuk - Hindari pemasangan infus
[2] ke sedang [3] atau ambil darah di area
- Akral membaik keterbatas perfusi
dari cukup - Hindari pengukuran darah
memburuk [2] ke pada ekstremitas yang
sedang [3] rendah perfusi
- Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet
pada daerah cedera
- Lakukan pencegahn infeksi
- Lakukan hidrasi
 Edukasi
- Ajarkan program diet untuk
memperbaiki status
sirkulasi [mis, rendah
lemak jenuh, minyak ikan
omega 3]
- Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan seperti, sakit
yang tidak hilang saat
istirahat, kebas/baal, luka
tidak sembuh.

a. Penanganan bantuan dasar

Prinsip utama dari bantuan dasar adalah usaha untuk memperlambat sistemik
absorpsi bisa, menyelamatkan hidup dan mencegah komplikasi sebelum pasien
mendapat layanan kesehatan, memantau simptom awal bisa yang membahayakan,
mengatur transportasi pasien ke penyedia kesehatan, dan diatas semua itu tujuan
utama adalah tidak membahayakan/ melukai korban.
Prinsip Pengganan Pada Korban Gigitan Ular
1) Menghalangi atau memperlambat absorbsi bisa ular.
2) Menetralkan bisa ular yang masuk kedalam sirkulasi darah
3) Mengobati atau mengatasi efek lokal dan sistemik
b. Pertolongan pertama, pastikan dan sekitar aman dan ular telah pergi secara
pertolongan medis jangan tinggalkan korban selanjutnya lakukan prinsip RIGT
yaitu:
R (Reassure) : yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istrihatkan korban dalam
posisi horizontal terhadap luka gigitan, kepanikan akan menaikan tekanan darah dan
nadi sehingga racun akan lebih cepat menyebar ke tubuh. Terkadang pasien pingsan/
panik karena kaget.
I (Immobilisation) : jangan menggerakan korban, untuk tidak berjalan atau lari. Jika
dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak datang, lakukan tehnik balut tekan
(pressure immobilisation) pada daerah sekitar gigitan (tanggan atau kaki) lihat
 prossure immobilisation (balut tekan), tujuannya adalah untuk menahan aliran limfe,
bukan menahan aliran arteri atau vena.
G (Get) : bawah korban kerumah sakit sesegera dan seaman mungkin.
T (Tell to Doctor) : informasikan ke dokter tanda dan gejala yang muncul pada
korban.
c. Transportasi ke rumah sakit
Korban harus secepatnya ditransfer ke penyedia kesehatan/ rumah sakit, tetapi
dengan sedapat mungkin aman dan nyaman. Pergerakan terutama pada daerah
gigitan dikurangi hingga seminimal mungkin untuk mencegah peningkatan absorpsi
sistemik bisa.
d. Penilaian klinis dan resusitasi segera
Resusitasi kardiopulmonari dapat dilakukan, termasuk penggunaan oksigen dan
pemasangan akses intravena. Penanganan klinis dan resusitasi segera mengikuti
pendekatan ABCDE: Airway, Breathing, Circulation, Disabilitas sistem saraf,
Exposure dan kontrol lingkungan.
e. Pemeriksaan laboratorium
f. Pengobatan antivenom
g. Penanganan supportif/ tambahan
h. Penanganan daerah gigitan