KASUS: P1A0 POST PARTUM SPONTAN PERINEORAPI

Klien P1A0 Postpartum Spontan Perineorapi berusia 22 tahun, dirawat di ruang nifas, klien
mengatakan ini adalah anak. Keluhan saat ini : klien mengatakan payudara terasa kencang dan
sakit, ASI belum keluar sejak melahirkan.
Riwayat persalinan :
a) Jenis persalinan : Spontan (posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan
presentasi kepala), dan dilakukan tindakan episiotomi
b) Jenis kelamin : Perempuan
c) BB/PB : BB 3.49 gram, PB 49 cm
d) Perdarahan : ± 200 cc

Data umum kesehatan saat ini

1) Status obstetri : P1 A0 NH0
2) Bayi rawat gabung : Ya
3) Keadaan umum / Kesadaran : Baik / Composmentis
4) BB/TB : 65 kg/ 155 cm
5) Tanda Vital : TD 120/80 mmHg, RR 20 x/mnt, HR 88 x/mnt, Suhu 360C

Pemeriksaan fisik
1) Kepala – Leher
Warna rambut hitam, bersih, ketika dipalpasi tidak ada edema. Bagian wajah klien tidak ada
hiperpigmentasi, tidak ada cloasma gravidarum, dan tidak ada jerawat. Bagian mata klien
sclera anikterik, konjungtiva ananemis, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya miosis, fungsi
penglihatan baik, tidak menggunakan alat bantu lihat. Bagian hidung klien bersih, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada cuping hidung. Bagian mulut klien mukosa kering, tidak ada
stomatitis, gigi tampak bersih, tidak ada gigi berlubang, tidak ada gigi tanggal, gusi tidak
bengkak, lidah tampak bersih, tidak ada pembekakan tonsil. Bagian telinga klien bentuk
telinga simetris, bersih, tidak ada massa, tidak ada gangguan pendengaran, tidak
menggunakan alat bantu dengar. Bagian leher tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada deviasi trakea.
2) Dada
Pada bagian jantung bunyi jantung I/II normal, tidak ada suara tambahan (murmur / gallop),
dan irama reguler. Bagian paru pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat
penggunaan otot bantu nafas, suara paru vesikuler, irama reguler, perkusi paru sonor ka/ki.
Bagian payudara simetris, puting susu tampak kotor, puting susu eksverted, adanya
hiperpigmentasi aerola, palpasi tidak ada benjolan yang menetap, payudara teraba
kencang, belum terdapat pengeluaran ASI, terdapat hiperpigmentasi aksila.
3) Abdomen
Pada bagian abdomen tidak ada luka, terdapat pigmentasi linea nigra, tidak ada striae, TFU
2 jari dibawah pusar, kontraksi kuat, tidak terdapat tahanan pada kandung kemih.
4) Perineum dan Genital
Pada bagian vagina tidak ada varises, tidak ada edema, tidak ada hematom, vagina tampak
bersih. Bagian perineum terdapat tindakan episiotomi dengan panjang ± 4 cm, tidak
terdapat tanda-tanda REEDA (Red : tidak ada kemerahan pada daerah jahitan. Edema :
tidak adanya pembekakan pada daerah jahitan. Echimosis : tidak ada kebiruan pada daerah
jahitan. Discharge : tidak adanya perdarahan pada daerah jahitan. Approximate : jahitan
tampak utuh). Lochea berwarna merah (rubra), banyaknya 1 pembalut penuh. Pada bagian
anus tidak terdapat hemoroid.
5) Ekstremitas
 Ekstremitas atas : pada bagian dekstra terpasang infus NacL 0.9% 20 tetes/menit, tidak
mengalami kesemutan, tidak ada lesi, dan turgor kulit elastis. Ekstremitas bawah :
terdapat edema, tidak mengalami kesemutan, tidak ada lesi, tidak ada varises, pada
ekstremitas atas dan bawah kekuatan otot klien adalah 5.

Status nutrisi
Antropomentri : TB 155 cm/ BB 60 Kg, LILA 26 cm, IMT 49 – 60 kg, BBI 25
(berat badan berlebih), BB saat hamil 65 Kg / saat ini 60 Kg, nafsu makan baik, eliminasi
BAK = klien tidak mengetahui selama di RS, BAB = belum BAB selama di RS.

Mobilisasi-Istirahat
Mobilisasi dibantu oleh keluarga, klien mengatakan sulit untuk tidur dikarenakan tidak
nyaman dengan payudaranya karena kadang-kadang terasa nyeri.

Keadaan mental
1) Adaptasi psikologi : Fase Taking In (fase mengambil / ketergantungan) fase ini dapat
terjadi pada hari pertama sampai ke-2 post partum. Ibu sangat tergantung pada orang lain,
adanya tuntunan akan kebutuhan makan dan tidur, ibu sangat membutuhkan perlindungan
dan kenyamanan. Klien mengatakan merasa cemas karena ASI belum keluar dan merasa
kasihan pada anaknya.
2) Penerimaan terhadap Bayi : Orang tua bayi menerima atas kelahiran anaknya, karena
kelahiran anaknya sangat ditunggu-tunggu.

Kemampuan menyusui
Ibu mengatakan sudah mencoba untuk menyusui bayinya tetapi ASI nya belum keluar
sedikitpun.

Terapi
Ceftriaxon 3 x 1000 mg Inject IV Antibiotik
Asam Mefenamat 3 x 500 mg Oral Analgetik

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket
Pemeriksaan
Hematologi Hemoglobin 11.4 g/dL 11.7 – 15.5
Eritrosit 5.05 x10^6/uL 4.10 – 5.10
Leukosit 9.69 x10^3/uL 4.40 – 11.30
Trombosit 147 x10^3/uL 150 – 400
Hematokrit 35 % 35.0 – 47.0
MCV 69 fL 80 – 100
MCH 23 pg 26 – 34
MCHC 33 g/dL 32 – 36
RDW-CV 18.8 % 12,0 – 14,8
Masa pendarahan /BT 2 menit 1–3
Masa pembekuan /CT 11 menit 5 – 11
Golongan darah ABO O
Golongan darah rhesus Positif
Imunologi HBs Ag Rapid Reaktif Non reaktif
Kimia Glukosa darah sewaktu 67 mg/dL 70-110

BERDASARKAN KASUS DIATAS TENTUKAN MASALAH KEPERAWATAN?.

ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : Menyusui tidak efektif Ketidakadekuatan suplai asi
- Klien
mengatakan asi
susah keluar
DO :
- ASI tidak
menetes atau
memancar
- Pacudara teraba
kencang
- Puting susu
tampak kotor
- Hiperpigmentasi
areola
2. DS : Nyeri akut
- Klien
mengatakan
payudara sakit
dan kencang
DO :
- Klien tampak
cemas
- Klien mengalami
kesulitan untuk
tidur
- Klien dilakukan
tindakan
episiotomi
3. DS : Ketidaknyamanan Pembengkakan Payudara
- Klien pasca partum
mengatakan
kurang nyaman
karena
payudaranya
terasa sakit dan
kencang
DO :
- Payudara teraba
kencang
- Terdapat luka
episiotomi karena
klien dilakukan
tindakan
episiotomi
- Klien tampak
cemas dan
kurang tidur
4. Gangguan Pola tidur
5. Ansietas