LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRA NATAL KASUS-3

Disusun Oleh:
Oti Novianti
433131490120062

PROGRAM STUDI PROFESI NERS REGULER

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Kharisma Karawang

Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang, Jawa Barat

413116, Indonesia

2020/2021
Kasus Intra Natal
Kasus-3
Pasien baru dari dr.Y masuk RS Mitra Keluarga Bekasi Timur pada tanggal 17 November
2015 pukul 14.10 tanpa membawa SPR dengan G1P1A0 hamil 39-40 minggu, klien
mengatakan mules-mules sejak pukul 08.00. observasi klien keadaan umum baik, kesadaran
composmentis, palpasi TFU 3 jari dibawah px, DJJ 140x/menit teratur. Dilakukan
pemeriksaan dalam pembukaan 4 cm portio tebal lunak, ketuban +. Pukul 17.30
mengobservasi TTV : 120/80 mmHg. S: 360C, 16.30 dilakukan observasi DJJ 150x/menit
teratur HIS 1x10 menit kuat. Pukul 18.00 dilakukan pemeriksaan dalam oleh dr.Y,
pembukaan 6 cm portio tebal lunak, ketuban +, 18.30 klien terpasang infus DS +2 IV
Syntosinon. 19.00 klien mengatakan ingin BAB, dilakukan pemeriksaan dalam pembukaan 9
cm, perineum menonjol, vulva membesar, anus membuka. Dilakukan pemeriksaan dalam
ulang, pembukaan lengkap, ketubanwarna putih jernih, klien dipimpin oleh bidan D, kepala
maju pelan-pelan, dilakukan episiotomy oleh dr. Y pukul 19.20 bayi lahir normal secara
spontan, jenis kelamin perempuan, langsung menangis kuat, 9/10, dilakukan hisap lendir,
bayi di IDM, luka episiotomy dijahit oleh dr. Y, setelah sudah dijahit selesai bayi dibawa ke
kamar bayi oleh bidan D.

1. Biodata Pasien
Nama : Ny. X
Usia : -
Alamat : Karawang
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : sudah menikah
No.Reg : 41366
Tgl.MRS : 30 Oktober 2020
Tgl dikaji : 30 Oktober 2020

2. Keluhan Utama
klien mengatakan mules-mules sejak pukul 08.00.

3. Riwayat kehamilan yang lalu: -

4. Riwayat kehamilan saat ini:

Gravid 39-40 minggu, status obsetri G1P1A0
HPHT : 23 januari 2020
TP : 30 Oktober 2020

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran composmentis
b. Ttv : 120/80 mmHg
c. S: 360C
d. Palpasi TFU 3 jari dibawah px, DJJ 140x/menit teratur. Dilakukan pemeriksaan
dalam pembukaan 4 cm portio tebal lunak, ketuban +. Pukul 17.30 mengobservasi
 TTV : 120/80 mmHg. S: 360C, 16.30 dilakukan observasi DJJ 150x/menit teratur
HIS 1x10 menit kuat. Pukul 18.00 dilakukan pemeriksaan dalam oleh dr.Y,
pembukaan 6 cm portio tebal lunak, ketuban +, 19.00 klien mengatakan ingin
BAB, dilakukan pemeriksaan dalam pembukaan 9 cm, perineum menonjol, vulva
membesar, anus membuka. Dilakukan pemeriksaan dalam ulang, pembukaan
lengkap, ketubanwarna putih jernih.

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri melahirkan Pengeluaran janin
- Klien mengeluh nyeri
DO :
- Klien terlihat meringis
- Klien terlihat merinbgis
ketika di lakukan
episiotomy
2. DS : Risiko cedera pada Induksi Persalinan
DO : ibu
- Persalinan lama kala
I,II,III
- Dilakukan episiotomy
3. DS : Risiko Infeksi Luka efisiotomy
- -
DO :
- Klien dilakukan
episiotomy
- Klien dilakukan jahitan
pada luka episiotomy
4. DS : Risiko cedera pada Induksi Persalinan
janin
DO :
- DJJ 140x/menit -
150x/menit
- Bayi dilakukan hisap
lendir
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari/Tanggal No. Diagnosa Keperawatan Kode

Jum’at 30 Oktober 1 Nyeri melahirkan D. 0079

2020

Jum’at 30 Oktober 2 Risiko cedera pada ibu D. 0137

2020

Jum’at 30 Oktober 3 Risiko Infeksi D.0142

2020

Jum’at 30 Oktober 4 Risiko cedera pada janin D. 0138

2020

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal DX Tujuan Intervensi

Jum’at 30 Oktober 1 setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri

2020 keperawatan selama 3x24 jam Tindakan
diharapkan tingkat nyeri menurun Observasi
dengan kriteria hasil : - Identifikasi
lokasi,
- Keluhan nyeri menurun karakteristik,
dalam rentang 3 sedang ke durasi,
4 cukup menurun frekuensi,
- Meringis menurun dalam kualitas,
rentang 3 sedang ke 4 intensitas
cukup menurun nyeri
- Identifikasi
skala nyeri
- Identifikasi
respons nyeri
non verbal
- Identifikasi
factor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri
- Identifikasi
 pengetahuan
dan keyakinan
tentang nyeri
- Identifikasi
pengaruh
budaya
terhadap
respon nyeri
- Identifikasi
pengaruh
nyeri terhadap
kualitas hidup
- Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
- Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
rasa nyeri
(mis. Tens,
hypnosis,
akupresur,
terapi music,
biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi,
teknik
imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi
bermain)
- Control
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
(mis. Suhu
ruangan,
 pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitas
istirahat dan
tidur
- Pertimbangan
jenis dan
sumber nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri

Edukasi
- Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
- Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik
secara tepat
- Ajarkan
teknik
nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
nyeri
Kolaborasi
Kolabirasi pemberian
analgetik, jika perlu

Jum’at 30 Oktober 2 Setelah dilakukan asuhan Perawatan persalinan

2020 keperawatan selama 3x24 jam Tindakan
tingkat cedera menurun dengan Observasi
kriteria hasil: - Identifikasi kondisi
proses persalinan
 Toleransi aktivitas - Monitor kondisi
meningkat dalam rentang 3 fisik dan psikologis
sedang ke 4 cukup
 meningkat pasien
 Kejadian cedera menurun - Monitor
dalam rentang 3 sedang ke kesejahteraan ibu
4 cukup menurun (mis tanda vital,
 Luka menurun dalam kontraksi: lama,
rentang 3 sedang ke 4 frekuensi dan
cukup menurun. kekuatan)
- Monitor
kesejahteraan janin
(gerak janin 10 x
dalam 12 jam)
secara berkelanjutan
(DJJ dan Volume air
ketuban)
- Monitor kemajuan
persalinan
- Monitor tanda-tanda
persalinan
(dorongan meneran,
tekanan pada anus,
perineum menonjol,
vulva membuka)
- Monitor kemajuan
pembukaan
menggunakan
partograf saat fase
aktif
- Monitor tingkat
nyeri selama
persalinan
- Lakukan
pemeriksaan leopold
Terpeutik
- Berikan metode
alternatif penghilang
rasa sakit (mis pijat,
aromaterapi,
hipnosis)
Edukasi
- Jelaskan prosedur
pertolongan
persalinan
- Informasikan
kemajuan persalinan
- Ajarkan teknik
relaksasi
- Anjrkan ibu
 mengosongkan
kandung kemih
- Anjurkan ibu cukup
nutrisi
- Ajarkan ibu cara
mengenali tanda-
tanda persalinan
Ajarkan ibu mengenali
tanda bahaya persalinan

Jum’at 30 Oktober 3 Tingkat Infeksi (L. 14137) Pencegahan Infeksi (I.

2020 Selama dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam
masalah tingkat infeksi pasien
dapat menurun dengan Kriteria
hasil :
 Kultur area luka membaik
dalam rentang 3 sedang ke 4
cukup membaik
 Nyeri: menurun dalam
rentang 3 sedang ke 4 cukup
menurun
 Kemerahan menurun dalam
rentang 3 sedang ke 4 cukup
menurun
14539)
Tindakan
Observasi
 Monitor tanda dan
gejala infeksi lokal
dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah
pengunjung
 Berikan perawatan
kulit pada area
edema
 Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi

Edukasi

 Jelaskan tanda dan

gejala infeksi
 Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
operasi
 Ajarkan
meningkatkan
 asupan nutrisi
 Ajarkan
meningkatkan
asupan cairan

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

Jum’at 30 Oktober, 4 Setelah dilakukan asuhan Perawatan persalinan

keperawatan selama 3x24 jam Risiko Tinggi
2020 tingkat cedera menurun dengan Tindakan
kriteria hasil: (L.14136) Observasi
- Identifikasi kondisi
 Kejadian cedera menurun umum pasien
dalam rentang 3 sedang ke - Monitor tanda-tanda
4 cukup menurun vital
- Monitor kelainan
tanda vital pada ibu
dan janin
- Monitor tanda-tanda
persalinan
- Monitor denjut
jantung janin
- Identifikasi posisi
janin dengan USG
- Identifikasi
pendarahan
pascapersalinan
Terpeutik
- Siapkan peralatan
yang sesuai,
termasuk monitor
janin, ultrasound,
mesin anastesi,
persediaan resusitasi
neonatal, forceps,
dan pengahangat
bayi ekstra
- Dukungan orang
terdekat
mendampingi pasien
- Gunakan tindakan
pencegahan
 universal
- Lakukan perineal
scrub
- Fasilitasi rotasi
manual kepala janin
dari oksiput
posterior anterior
- Lakukan amniotomi
selaput ketuban
- Fasilitasi tindakan
forceps atau ekstrasi
vakum, jika perlu
- Lakukan resusitasi
neonatal, jika perlu
- Fasilitasi ibu pulih
dan anastesi, jika
perlu
- Motivasi interaksi
orangtua dengan
bayi baru lahir
segera setelah
persalinan
- Dokumentasikan
prosedur (mis
anastesi, forsep,
ekstrasi vakum,
tekanan suprapubik,
manuver McRobert,
Resusitasi neonatal)
Edukasi
- Jelaskan prosedur
tindakan yang akan
dilakukan
- Jelaskan
karakteristik bayi
baru lahir yang
terkait dengan
kelahiran berisiko
tinggi (mis memar
dan tanda forceps)
Kolaborasi
- Koordinasi dengan
tim untuk standby
(mis neonatologis,
perawat intensif
neonatal,
anastesiologis)
Kolaborasi pemberian
anestesi maternal, sesuai
kebutuhan