Nama : OTI NOVIANTI

NIM : 04331314120062
Prodi : Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK – TBC

HARI KE-2
Tugas Mahasiswa :
1. Baca kasus dibawah ini
2. Kerjakan kasus tersebut dengan menggunakan form asuhan keperawatan yang telah dibagikan
3. SDKI, SLKI dan SIKI menjadi acuan utama dalam menegakkan diagnosa keperawatan
4. Jelaskan cara pengkajian kesadaran pada anak dengan menggunakan pengkajian CCS

Seorang anak usia 8 bulan dirawat di RS dengan kondisi kesadaran somnolen, suhu 39,2 C saat
dikaji kaku kuduk + , sekret + terpasang monitor RR 48 SPO2 89 %, terdengar sekret di area
lapang paru, BB 5 kg panjang badan 104 cm. ibu pasien mengatakan sebelum masuk RS pasien
batuk pilek dan demam terus menerus dirumah sudah di beriobat penurun panas tetapi demam
tidak juga turun, pasien tinggal bersama dengan kakek nenek yang saat itu kakek pasien post TB
Paru. ibu pasien terus menangis dan tampak panik serta menanyakan ke perawat tentang kondisi
anaknya.

1. Pengkajian
Identitas pasien
Nama : An. X
Usia : 8 Bulan
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Somnolen
TTV : RR 48x/menit
Suhu 39o C
SPO2 89%
BB : 5 kg dengan Panjang 104 cm
 Kaku kuduk (+) dan Sekret (+)

2. ANALISA DATA
Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi
Selasa, DS: Bersihan Jalan Suspect TB Paru
10/11/20 - Ibu pasien mengatakan Napas Tidak Efektif ↓
anaknya batuk dan pilek Invasi bakteri ke paru-paru
selama dirumah ↓
DO: pe↑ sekresi sputum
- Sekret di lapang paru ↓
- RR 48x/m penumpukan sputum
- Suhu 39,2C ↓
Bersihan Jalan Napas Tidak
efektif

Selasa, DS : Hipertermia Suspect TB Paru

10/11/20
- Pasien demam terus ↓
menerus dirumah sudah di Invasi bakteri ke paru-paru
beriobat penurun panas ↓
tetapi demam tidak juga Mekanisme peradangan
turun, (Inflamasi)
DO : ↓
- Suhu : 39,2oC Peningkatan aktivitas di sekitar
area infeksi
↓
Hipertermi

Selasa, DS:. Defisit Nutrisi Suspect TB Paru

10/11/20
DO: ↓
 - BB 5 kg Invasi bakteri ke paru-paru
- PB 104 cm ↓
- Hasil pemeriksaan KMS Mekanisme peradangan
[– 3] SD  Sangat Kurus (Inflamasi)
↓
Malaise
↓
Anoreksia
↓
Defisit Nutrisi

3. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosis Keperawatan
Selasa, 10/11/20 [D.0001] Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Hipersekresi Jalan Napas
Selasa, 10/11/20 [D.0130] Hipertermia b.d Proses Penyakit (Infeksi, sups. TBC)
Selasa, 10/11/20 [D.0019] Defisit Nutrisi b.d Faktor Psikologis (keenganan untuk makan)

4. LUARAN & INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana
Selasa, 10 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas [I.01011]
November keperawatan selama 3 x 24
Mengidentifikasi dan mengelola
2020 jam masalah pasien membaik
kepatenan jalan napas.
dengan kriteria hasil:
Bersihan Jalan Napas [L. Observasi
- Produksi Sputum
- Monitor pola napas [frekuensi,
membaik dari cukup
kedalaman, usaha napas]
meningkat [2] ke
- Monitor bunyi napas tambahan
cukup menurun [4]
- Ronchi membaik dari - Monitor sputum
cukup meningkat [2]
Terapeutik
ke cukup menurun [4]
- Frekuensi napas - Pertahankan kepatenan jalan
membaik dari cukup napas dengan head tilt dan chin
meningkat [2] ke lift
cukup menurun [4] - Posisikan semi-fowler atau fowler
- Pola Napas membaik - Berikan minum hangat
dari cukup meningkat - Lakukan fisioterapi dada, jika
[2] ke cukup menurun perlu
[4] - Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
melakukan penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda pada
dengan forsep endotrakeal
- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan asupan cairan

2000ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Intervensi Pendukung

Selasa, 10 2 Setelah dilakukan tindakan
November keperawatan selama 3 x 24
2020 jam masalah pasien membaik
dengan kriteria hasil:
Termoregulasi [L.14134]
- Suhu tubu membaik
dari cukup memburuk
[2] ke cukup membaik
[4]
- Fisioterapi Dada
- Edukasi Fisioterapi Dada
- Edukasi Pengukuran
Respirasi
Manajemen Demam [I.03099]
Mengidentifikasi dan mengelola
peningkatan suhu tubuh akibat
pirogen dan endogen.
Tindakan:
Observasi
- Monitor tanda-tanda vital
(suhu tubuh, frekuensi nadi,
frekuensi nafas, dan tekanan
darah)
- Monitor intake dan output
cairan
- Monitor komplikasi demam
Terapeutik
- Tutupi badan dengan selimut
atau pakaian
- Lakukan tapid sponge atau
kompres hangat, jika perlu
- Berikan oksigen
Eduksi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan memperbanyak
minum
Kolaborasi
- Kolavorasi pemberian cairan
dan elektrolit intra vena
- Kolaborasi pemberian
 antipiretik
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
Selasa, 10 3 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi [I.03119]
November keperawatan selama 3 x 24 Mengidentifikasi dan mengelola
2020 jam diharapkan masalah asupan nutrisi yang seimbang.
nutrisi pasien membaik Observasi
dengan kriteria hasil. - Identifikasi status nutrisi
Status Nutrisi [L.03030] - Identifikasi alergi dan
- Porsi makan yang intoleransi makanan
dihabiskan meningkat - Identifikasi makanan yang
[5] disukai
- Kekuatan otot - Identifikasi kebutuhan kalori
pengunyah cukup dan jenis nutrien
meningkat [4] - Identifikasi perlunya
- Kekuatan otot penggunaan selang nasogastric
menelan cukup - Monitor asupan makanan
meningkat [4] - Monitor berat badan
- Serum albumin cukup - Monitor hasil pemeriksaan
meningkat[4] laboratorium
- Pengetahuan makanan Terapeutik
atau minuman yang - Lakukan oral hygiene sebelum
sehat cukup makan, jika perlu
meningkat [4] - Fasilitasi menentukan
- Berat badan membaik pedoman diet
[5] - Sajikan makanan secara
- Frekuensi makan menarik dan suhu yang sesuai
membaik [5] - Berikan makanan yang tinggi
- Nafsu makan serat untuk mencegah
membaik[5] konstipasi
- Bising usus membaik - Berikan makanan yang tinggi
 [5] kalori dan tinggi protein
- Membran mukosa - Berikan suplemen makanan
membaik [5] - Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastric jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Ajurkan posisi duduk
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan [mis.
Pereda nyeri, antiemetik], jika
perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu

Pengkajian Kesadaran pada anak dengan CCS (Children Coma Scale)

Paediatric Coma Scale meliputi :
1. Eyes opening / Respon membuka mata
spontaneously 4
to verbal stimuli 3
to pain 2
never 1
2. Non verbal children & Best verbal response / respon verbal terbaik
Non Verbal Children Best Verbal Response Score
Smiles oriented to sound Oriented and converses 5
follows objects interacts
Consolable when crying and Inappropriately disoriented 4
interacts and converses
 Inconsistently consolable Inappropriate words 3
and moans; makes vocal
sounds
Inconsolable irritable and Incomprehensible sounds 2
restless; cries
No response No response 1

3. Best motor response/ respon motorik terbaik

Obeys commands 6
Localizes pain 5
Flexion withdrawal 4
Abnormal flexion (decorticate rigidity) 3
Extension (decerebrate rigidity) 2
No response 1
Children Coma Scale :
Skor membuka mata + respon verbal/nonverbal terbaik + respon motorik
Interpretasi :
1. Skor minimum adalah 3, prognosis sangat buruk
2. Skor maksimum adalah 15, prognosis baik
3. Skor ≥ 7 kesempatan untuk sembuh besar
4. Skor 3-5 berpotensi fatal
5. Anak-anak usia dibawah 5 tahun memiliki skor lebih rendah karena pengurangan
terjadi pada respon motorik dan verbal

1. Usia 0-6 bulan : Respon verbal terbaik pada usia ini adalah menangis, skor yang
diharapkan adalah 2
2. Usia 6-12 bulan : Pada usia ini bayi sudah dapat membentuk suara, skor yang diharapkan
adalah 3. Bayi akan melokalisir nyeri tapi tidak menuruti perintah, skor yang diharapkan
adalah 4.
3. Usia 12-24 bulan : Kata-kata yang diucapkan sudah dapat dimengerti, skor yang
diharapkan adalah 4. Bayi akan melokalisir nyeri tapi tidak menuruti perintah, skor yang
diharapkan adalah 4.
4. Usia 2-5 tahun : Kata-kata yang diucapkan sudah dapat dimengerti,skor yang diharapkan
adalah 4. Bayi sudah menuruti perintah,skor yang diharapkan adalah 5.
5. Usia diatas 5 tahun : Orientasi baik bila pasien mengetahui bahwa ia di rumah sakit,skor
verbal normal yang diharapkan adalah 5.
Skor normal berdasarkan umur :
0-6 bulan 9
6-12 bulan 11
12-24 bulan 12
2-5 tahun 13
> 5 tahun 14