Nama : Indah Nurpauziah

NIM: 433131490120015

KASUS

Bacalah kasus di bawah ini, dan kerjakan sesuai pertanyaan dibawahnya !

Seorang pasien laki – laki usia 26 tahun, mengalami kecelakaan lalulintas akibat tabrakan
dengan mobil Pasien terpental sejauh 5 meter dan terbentur pohon di ketahui korban tidak
menggunakan helm , pasien segera dibawa oleh warga ke IGD RS Z. Dari hasil pemeriksaan
ditemukan pasien mengalami penurunan kesadaran dan gelisah, terdengar suara gurgling
Tekanan darah 90/60 mmhg, nadi 55 x/menit, suhu 38.2 o C, RR 28 x/ menit penggonaan otot
bantu pernafasan (+) saat pemeriksaan neurologis refleks patologis di dapatkan chadok (+)
bruzinzki (+) dan terdapat paralisis

Berdasarkan kasus diatas, silakan dijawab pertanyaan berikut : :

1. Tentukan TRIAGE Korban Apa yang terjadi pada pasien? Jelaskan penyebab
( Patofisiologi / Perjalanan penyakit sampai terjadinya masalah ) dan manifestasi klinik
yang mendukung
2. Buat Analaisa Data dan Diagnosa Keperawatan ( Di buat fokus permasalah keperawatan
menggunakan ABCDE dan Etiologinya Berdasarkan Pathway ) #Buat Semua Diagnosa
Keperawatan Yang anda temukan pada kasus diatas
3. Apa masalah keperawatan utama pada pasien ? Berikan Justifikasinya mengapa itu
dianggap Diagnosa Utama serta Jelaskan data mayor dan data minor yang mendukung
masalah tersebut berdasarkan kasus diatas!, Buat berdasarkan SDKI!
4. Apa kriteria hasil yang ingin dicapat dari kasus tersebut? Buat berdasarkan SLKI
(Ditambah dengan Tujuan menggunakan SMART ( Specific, Measureable , Achievable,
Realistic, Time ) dan di buatkan rentan nilai yg di temukan pada saat pengkajian serta
tujuan yang ingin di capai
5. Sebutkan 2 intervensi utama dan 5 intervensi pendukung untuk mengatasi masalah
keperawatan tersebut ?
6. Uraikan 1 intervensi utama dan 1 intervensi pendukung
7. Buatkan Algoritma penatalaksanaan berdasarkan Guidline terbaru ?
Jawaban

1. Pasien berada di triage Merah (P2), penyebabnya klien mengalami kecelakaan

lalulintas akibat tabrakan dengan mobil Pasien terpental sejauh 5 meter dan terbentur
pohon di ketahui korban tidak menggunakan helm. Akibat dari kecelakaan dan
terpental sejauh 5 meter dapat menyebabkan cedera medulla spinalis yang dapat
mengganggu beberapa system. Sehingga bisa menyebabkan jaringan saraf medulla
spinalis terputus sehingga menimbulkan paralisis.
Pasien mengalami penurunan kesadaran dan gelisah, terdengar suara gurgling
Tekanan darah 90/60 mmhg, nadi 55 x/menit, suhu 38.2 o C, RR 28 x/ menit
penggonaan otot bantu pernafasan (+) saat pemeriksaan neurologis refleks patologis
di dapatkan chadok (+) bruzinzki (+) dan terdapat paralisis.
2. Primary Survey
a. Airway : Terdengar suara gurgling
b. Breathing : Penggunaan otot bantu pernafasan (+), RR 28 x/ menit
c. Circulation : Tekanan darah 90/60 mmhg, nadi 55 x/menit, suhu 38.2 o C
d. Disability : Pasien mengalami penurunan kesadaran, pemeriksaan
neurologis refleks patologis di dapatkan chadok (+) bruzinzki (+) dan terdapat
paralisis.
e. Exposure : Terdapat cedera pada pasien karena pasien mengalami
kecelakaan lalulintas akibat tabrakan dengan mobil. Pasien terpental sejauh 5
meter dan terbentur pohon di ketahui korban tidak menggunakan helm

Secondary Survey
a. Anamnesa
Pasien mengalami kecelakaan lalulintas akibat tabrakan dengan mobil Pasien
terpental sejauh 5 meter dan terbentur pohon di ketahui korban tidak
menggunakan helm, pasien segera dibawa oleh warga ke IGD RS Z
Tekanan darah 90/60 mmhg, nadi 55 x/menit, suhu 38.2 o C, RR 28 x/ menit
b. Pemeriksaan Fisik
Dari hasil pemeriksaan ditemukan pasien mengalami penurunan kesadaran dan
gelisah, terdengar suara gurgling, penggunaan otot bantu pernafasan (+) saat
pemeriksaan neurologis refleks patologis di dapatkan chadok (+) bruzinzki (+)
dan terdapat paralisis
 c. Pemeriksaan Psikososial
Pasien mengalami gelisah

Analisa Data

Data Fokus Penyebab Masalah

DS : Gangguan Neurologis Pola Napas Tidak
- Efektif (D.0005)
DO :
- Terdengar suara gurgling
- Penggunaan otot bantu
pernafasan (+)
- RR 28 x/ menit

DS : Edema Serebral Penurunan Kapasitas

- Adaptif Intrakranial
DO : (D.0066)
- Pasien mengalami penurunan
kesadaran
- RR 28 x/ menit
- Penggunaan otot bantu
pernafasan (+)
- Refleks patologis di dapatkan
chadok (+) bruzinzki (+)
- Klien mengalami paralisis
- Tekanan darah 90/60 mmhg
- Nadi 55 x/menit
- Pasien mengalami gelisah

DS : Gangguan Gangguan Mobilitas

Neuromuskular Fisik (D.0054)
DO :
- Klien mengalami paralisis
DS : Faktor Risiko : Risiko Syok (D.0039)
 - Hipotensi
DO :
-

3. Diagnosa Keperawatan
a. Pola Napas Tidak Efektif b.d Gangguan Neurologis (Prioritas)
b. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Edema Serebral (Utama)
c. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular
d. Risiko Syok b.d Hipotensi

4. Kriteria Hasil

No Dx Kriteria Hasil
1. Pola Napas (L.01004)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan
Inspirasi dan atau/ ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat dapat
membaik
Kriteria Hasil :
- Penggunaan otot bantu napas meningkat (1) menjadi menurun (5)
- Frekuensi napas memburuk (1) menjadi membaik (5)

2. Kapasitas Adaptif Intrakranial (L.06049)

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan
Kestabilan mekanisme dinamika intracranial dalam melakukan
kompensasi terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas
intracranial dapat meningkat
Kriteria Hasil :
- Tingkat kesadaran dari menurun (1) menjadi meningkat (5)
- Gelisah dari meningkat (1) menjadi menurun (5)
- Tekanan darah dari memburuk (1) menjadi membaik (5)
- Bradikardi dari memburuk (1) menjadi membaik (5)
- Pola napas dari memburuk (1) menjadi membaik (5)
- Reflex neurologis dari memburuk (1) menjadi membaik (5)
3. Mobilitas Fisik (L.05042)
 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan
Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri dapat meningkat.
Kriteria Hasil :
- Pergerakan ekstremitas dari menurun (1) menjadi meningkat (5)
- Kelemahan fisik dari meningkat (1)menjadi menurun (5)

4. Tingkat Syok (L.03032)

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan
Ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa dapat menurun
Kriteria Hasil :
- Kekuatan nadi dari menurun (1) menjadi meningkat (5)
- Tingkat kesadaran dari menurun (1) menjadi meningkat (5)
- Mean Arterial Presure dari memburuk (1) menjadi membaik (5)
- Tekanan darah sistolik dari memburuk (1) menjadi membaik (5)
- Tekanan darah diastolic dari memburuk (1) menjadi membaik (5)
- Frekuensi nadi dari memburuk (1) menjadi membaik (5)
- Frekuensi napas dari memburuk (1) menjadi membaik (5)

5. Sebutkan 2 intervensi utama dan 5 intervensi pendukung untuk mengatasi masalah

keperawatan!

No Dx Intervensi
1. Intervensi Utama :
- Manajemen Jalan Napas (I.01011)
- Pemantauan Respirasi (I.01014)
Intervensi Pendukung :
- Manajemen Jalan Napas Buatan
- Pencegahan Aspirasi
- Pemantauan Neurologis
- Pengaturan Posisi
- Stabilisasi Jalan Napas
 2. Intervensi Utama :
- Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
- Pemantauan Tekanan Intrakranial
Intervensi Pendukung
- Pemantauan Tanda Vital
- Pencegahan Infeksi
- Pencegahan Perdarahan
- Terapi Intravena
- Pemantauan Neurologis

3. Intervensi Utama :
- Dukungan Ambulasi
- Dukungan Mobilisasi
Intervensi Pendukung :
- Manajemen Program Latihan
- Pemantauan Neurologis
- Pencegahan Jatuh
- Perawatan Tirah Baring
- Teknik Latihan Penguatan Otot

4. Intervensi Utama :
- Pencegahan Syok
- Pemantauan Cairan
Intervensi Pendukung :
- Identifikasi Risiko
- Manajemen Cairan
- Manajemen Perdarahan
- Manajemen Hipovolemia
- Pemantauan Hemodinamik Invasif

6. Uraikan 1 intervensi utama dan 1 intervensi pendukung

 No Intervensi
1. Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Tindakan :
Observasi
- Monitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
- Monitor sputum
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
2. Pemantauan Neurologi (I.06197)
Tindakan :
Observasi
- Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktifitas pupil
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor tingkat orientasi
- Monitor tanda tanda vital
- Monitor status pernapasan : AGD, Oksimetri nadi, kedalaman
napas,pola napas dan usaha napas
- Monitor ICP (Intracranial Pressure) dan CPP (Cerebral Perfusion
Pressure)
- Monitor Refleks kornea
- Monitor kekuatan pegangan
- Monitor keluhan sakit kepala
 - Monitor diskriminasi tajam/tumpul atau panas/dingin
- Monitor parestesi (mati rasa dan kesemutan)
- Monitor respon Babinski
- Monitor respon Cushing
Terapeutik
- Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis, jika perlu
- Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

7. Algoritma penatalaksanaan berdasarkan Guidline terbaru!

Prinsip manajemen yang paling penting adalah lakukan imobilisasi tulang belakang
dalam satu posisi lurus, lalu melakukan pengkajian primer dengan memperhatikan
ABCDE pasien. Perhatikan adanya tanda -tanda syok neurogenik atau syok
hipovolemik. Jika terdapat tanda - tanda syok hipovolemik (hipotensi disertai
takikardia dan vasokontriksi pembuluh darah perifer), maka berikan cairan IV, pantau
TTV dan haluaran urin serta status kesadaran. Jika terdapat tanda -tanda syok
neurogenik (hipotensi, bradikardia, keletihan, areflexia), maka yang harus dilakukan
adalah pantau akral hangat, tidak pucat, pulsasi perifer baik, bolus cairan kristaloid,
berikan posisi Trendelenberg. Lakukan pemeriksaan penunjang, yaitu pencitraan baik
dengan XRay, CT scan atau MRI.

Kanwar, Delasobera, Hudson, & Frohna, (2015) Emergency Department Evaluation

and Treatment of Cervical Spine Injuries