FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

_________________________________________________

_________________________________________________

Disusun Oleh :

NAMA :

NIM :

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
 Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : ALFINDA KARISMA WIDANTI
N I M : P17210193092
Tanggal Pengkajian : 3 November 2021
Ruang / RS : -

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien : Ny. S
2. Usia : 30 tahun
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Pendidikan terakhir : SMP
7. Alamat : Malang

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan sakit pada bagian perut, seperti ditendang-tendang
2. Riwayat menstruasi :
a.Menarchea : Umur 9 th
b.Siklus ; 28-30 hari
c.Jumlah : Sebelum KB banyak 3-4 hari, setelah KB hanya sedikit
d.Lamanya : 7 hari
e.Keteraturan : Sebelum KB teratur, setelah KB setiap 2-3 bulan sekali
f.Dismenorhea : Tidak

3.Riwayat perkawinan
1.Status perkawinan : Kawin
2.Perkawinan :1 Kali
2.Dengan suami Sekarang : 14 Tahun
3.Umur pertama kali kawin : 16 Tahun

4.Riwayat KB : KB Suntik
- Cara Kontrasepsi yang pernah digunakan KB Suntik
- Cara kontrasepsi sebelum kehamilan ini KB Suntik
- Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan 6 tahun

5.Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No Tahun Jenis Persalinan Penolong Keadaan Bayi Jenis Kelamin Masalah Kehamilan
Waktu Lahir
1 2008 Normal Dukun bayi Normal (hidup) P Tidak ada masalah
 kehamilan
2
3
4
5

6.Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama sampai anak berusia 9 bulan

7.Riwayat Kehamilan Saat ini

1. HPHT : 29 Januari 2021
2. Tafsiran persalinan : 3 November 2021
3. BB sebelum hamil : 64 kg
4. TD sebelum hamil : 128/90 mmHg

TD BB/TB TFU Letak & Presentasi DJJ Usia Gestasi Keluhan Data lain
Janin
160/98 75/151 32 cm 3 jari diatas pusar 146 39 minggu Perut bagian -
mmHg (32cm) bawah sakit

8.Riwayat Kesehatan yang lalu

Penyakit/operasi yang pernah dialami : Tidak pernah
- Jenis :-
- Dilakukan dimana :-
- Kapan :-
- Penolong :-
9.Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Eliminasi :
- BAB : 2x/hari
- BAK : 5-6x/hari
2. Nutrisi
- Makan : 3x/hari
- Minum : ±1-2 liter/hari
3. Istirahat
- Tidur siang hari : 2 jam
- Tidur malam hari : 7 jam
4. Kebersihan
- Pemerilaharaan badan : bersih
- Pemeliharaan gigi dan mulut : bersih
- Pemeliharaan kuku : kuku panjang
10.Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit yang sedang /pernah dialami oleh anggota keluarga : Tidak ada
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status obstetrik : G 2 P 1 A b0 (usia kandungan 39 minggu)

2. Umur kehamilan : 39 Minggu
3. Keadaan Umum : Baik
4. Kesadaran : Compos mentis
5. BB/TB : 75 Kg/151 Cm
6. Tanda Vital
- TD : 160/98 mmHg
- Nadi : 100x/menit
- Suhu : 36,6 ̊ C
- RR : 22x/menit
7. Pemeriksaan kepala leher
- Kepala : Simetris, tdk ada benjolan, tdk ada odem, tdk ada nyeri tekan, rambut hitam
lurus
- Mata : Simetris, bentuk bulat, sklera putih, konjungtiva merah muda, tdk ada nyeri
tekan
- Hidung : Simetris, tdk ada sekret, tdk ada nyeri
- Mulut : Mukosa lembab, mulut bersih, gigi utuh
- Telinga : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
- Leher : Simetris, bersih, tidak ada benjolan
- Masalah khusus: Tidak ada masalah khusus
8. Pemeriksaan integument
- Warna : Warna kulit sawo matang
- Turgor : Baik (CRT <2 detik)
- Tekstur/kekenyalan : Baik
- Kelembaban : Baik
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
9. Dada/Thorak
- Mammae :
a. Bentuk : Bulat, simetris
b. Konsistensi : Sedikit keras
c. Areola : Hiperpigmentasi
d. Keadaan puting susu: Menonjol
e. Pengeluaran kolostrum : ASI sudah keluar sedikit
f. Pengeluaran ASI : Sedikit
- Jantung ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi : Reguler, tidak ada suara tambahan
- Paru ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi) : Vasikuler
- Masalah khusus : Tidak ada masalah

10. Abdomen (Inspeksi, palpasi,auskultasi)

- Bentuk abdomen : Supel
- Pigmentasi : Striea albican
Linea alba/linea nigra
- Masalah khusus: Tidak ada masalah khusus
- Fungsi pencernaan : Normal baik

- Pemeriksaan Obstetri :

a. Pemeriksaan Leopold I :
 - Tinggi fundus uterus (TFU): 32 cm

b. Pemeriksaan Leopold II :
- Posisi kanan : punggung / bagian terkecil / bokong / kepala
- Posisi kiri : Punggung / bagian terkecil / bokong / kepala

c. Pemeriksaan Leopold III :

- Presentasi bagian bawah janin : Kepala /bokong / kosong

d. Pemeriksaan Leopold IV :
- Seberapa jauh bagian bawah janin masuk PAP: Belum masuk PAP

e. Pemeriksaan DJJ
- Frekwensi : 146x/mnt
- Iramanya : Reguler /irreguler
11. Perineum dan Genetalia
Keadaan vulva perineum:

- Vagina : Varises ya / tidak

- Kebersihan : Bersih
- Keputihan: Jenis/warna : Putih
Konsistensi : Lengket
Bau : Tidak ada
Gatal ya/tidak
- Hemorrhoid : derajat : -
Lokasi : -
Berapa lama : -
Nyeri ya / tidak

- Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus

12. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Edema : ya / tidak, lokasi : -

2. Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak, lokasi : Kaki kanan + kiri
Varises : ya / tidak, lokasi : -
Reflek patella: + / -
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus

13. Eliminasi
- Urine : kebiasaan BAK : 5-6x/hari
- BAB : Kebiasaan BAB : 2x/hari
- Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
-
14. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 6-7 jam,……….,frekuensi 2 (siang dan malam)
b. Pola tidur saat ini : Cukup
c. Keluhan ketidaknyamanan : Ya / tidak, lokasi
d. Sifat nyeri : -
e. Intensitas nyeri : -

15. Mobilisasi dan latihan

- Tingkat mobilisasi : Baik
- Latihan / senam : (Klien selama hamil tidak pernah senam)
- Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus

16. Nutrisi dan cairan

- Asupan nutrisi : Baik
- Nafsu makan baik/ kurang / tidak ada
- Asupan cairan………………………. Cukup/kurang
- Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus

17. Keadaan mental

- Adaptasi psikologis : Baik
- Penerimaan terhadap kehamilan : Baik
- Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus

18. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : Tidak ada

19. Persiapan persalinan

- Senam hamil : Klien tidak pernah senam hamil

- Rencana tempat melahirkan : Belum ada rencana
- Perlengkapan kebutuhan bayi atau ibu : Sudah ada persiapan perlengkapan
- Kesiapan mental ibu dan keluarga : Mental ibu & keluarga baik
- Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan :
Klien mengetahui ttg tanda melahirkan
- Perawatan payudara : Klien mengetahui cara ttg perawatan payudara

20. Obat-obat yang dipakai saat ini :

- Cefinaxon 2x1
- Oxitosin 2x1
- Keterolac 3x1
- Ondancentron 3x1

21. Hasil pemeriksaan penunjang………………………………………….

- Hb 9,9 gr%
- Hematokrit 32,8%
- MCV 78,3 fL
- MCH 23,7 Pg
 - Leukosit 12.500 sel/cmm
- Trombosit 316.000 sel/cmm
- Albumin 3+(300) mg/dL

22. Rangkuman Hasil Pengkajian

Masalah ………………………………………………………………………..

23. Perencanaan kunjungan………………………………………………

 ANALISA DATA

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

DS : - Klien mengatakan nyeri pd Perfusi perifer tidak efektif Peningkatan tekanan darah
kaki akibat menahan berat badan
sehingga kaki menjadi bengkak
Perfusi ke jaringan
DO : - Akral teraba dingin
- Terdapat edema di kaki
- TD: 168/98 mmHg Aliran darah berkurang
S: 36,6°C
N: 100x/mnt
RR: 24x/mnt Perfusi perifer tidak efektif
SPO₂: 98%
DS : - Klien mengatakan merasa Ansietas Adanya faktor penyebab (TD meningkat)
khawatir akibat kondisi yang
dialami
Kehamilan 39 minggu
DO : - Frekuensi napas meningkat:
24x/mnt
- Tekanan darah meningkat : Cemas
168/98 mmHg
- Tampak tegang
- Gelisah Akral dingin

Ansietas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi perifer tidak efektif b/d peningkatan tekanan darah d/d edema di kaki, akral teraba dingin,
tekanan darah tinggi

2. Ansietas b/d kekhawatiran mengalami kegagalan d/d frekuensi napas meningkat, gelisah, tampak
tegang, tekanan darah meningkat

DAFTAR MASALAH

NO DX TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI TT

D. 0009 3 November 2021 Perfusi perifer tidak efektif b/d peningkatan
tekanan darah d/d edema di kaki, akral teraba
dingin, tekanan darah tinggi
D. 0080 3 November 2021
Ansietas b/d kekhawatiran mengalami kegagalan
d/d frekuensi napas meningkat, gelisah, tampak
tegang, tekanan darah meningkat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Dx Keperawatan Tujuan Kriteria & Intervensi Rasional

NO DX TT
Standart
3 Nov D. 0009 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi 1. Untuk
2021 efektif b/d peningkatan
tindakan keperawatan (I.02079) mengetahui
tekanan darah d/d selama Observasi status perfusi
edema di kaki, akral 2x24 jam perfusi perifer 1. Periksa sirkulasi perifer klien
teraba dingin, tekanantidak efektif membaik perifer 2. Utk membantu
darah tinggi dgn kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor klien menemukan
Perfusi perifer resiko gangguan cara penanganan
(L.02011) sirkulasi secara tepat
1. Edema perifer 3. Monitor panas, 3. Untuk
menurun dari 3ke 5 kemerahan, mengetahui
2. Nyeri ekstremitas nyeri/bengkak pada suhu,
menurun dr 4 ke 5 ekstremitas kemerahan,
3. Akral membaik dari 4Terapeutik nyeri atapun
ke 5 4. Lakukan hidrasi bengkak pada
4. Tekanan darah Edukasi ekstremitas
sistolik membaik dari5. Anjurkan menggunakan 4. Utk mencegah
3 ke 5 obat penurun tekanan klien mengalami
5. Tekanan darah darah secara teratur dehidrasi
diastolik membaik dr 5. Untuk
3 ke 5 menurunkan
tekanan darah
klien
3 Nov D. 0080 Ansietas b/d Setelah dilakukan Terapi relaksasi (I.09326)1. Untuk
2021 kekhawatiran tindakan keperawatan Observasi mengetahui
mengalami kegagalan selama 2x24 jam ansietas 1. Identifikasi teknik keberhasilan
d/d frekuensi napas dapat membaik dgn relaksasi yang pernah relaksasi yg
meningkat, gelisah, kriteria hasil: efektif digunakan pernah
tampak tegang, tekananTingkat Ansietas Terapeutik digunakan
darah meningkat (L.09093) 2. Ciptakan lingkungan 2. Untuk
1. Verbalisasi khawatir tenang dan tanpa membantu klien
akibat kondisi yg gangguan dgn agar lebih rileks
dihadapi menurun dari pencahayaan & suhu & menurunkan
3 ke 5 ruang nyaman, jika kecemasan
2. Perilaku gelisah memungkinkan 3. Untuk
menurun dari 3 ke 5 Edukasi kenyamanan
3. Frekuensi nadi 3. Anjurkan mengambil klien agar lebih
menurun dari 4 ke 5 posisi nyaman rileks
4. Tekanan darah 4. Anjurkan sering 4. Untuk
menurun dari 3 ke 5 mengulangi/melatih menurunkan
teknik yang dipilih ansietas
 CATATAN KEPERAWATAN

NO TINDAKAN TTD
TANGGAL NO. DX

1. 3 November D.0009 08.00

2021 - Memonitor TTV
Hasil : TD: 160/98 mmHg; N: 100x/mnt; S: 36,6°C; RR: 22x/mnt
- Memonitor panas, kemerahan, nyeri, bengkak pada ekstremitas
Hasil : Panas(-), kemerahan(-), nyeri(+) di bagian perut, bengkak(+)
di kedua kaki
Post SC
18.00
- Memonitor TTV
Hasil : TD: 165/92 mmHg; N: 93x/mnt; S: 35°C
- Memeriksa sirkulasi perifer (edema)
Hasil: Edema (+)
- Kolaborasi dengan tim medis lain

D.0080 08.00
- Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
Hasil : Napas dalam
- Menciptakan lingkungan tenang & tanpa gangguan dgn pencahayaan &
suhu ruang nyaman
Hasil : Diciptakan suasana nyaman dan tenang dengan pencahayaan
yg minim, serta menutup sketsel
08.30
- Menganjurkan sering melakukan teknik relaksasi yang dipilih
Hasil : Teknik relaksasi yang dipilih napas dalam
- Menganjurkan posisi yang nyaman
Hasil : Klien nyaman dengan posisi tidur miring
2. 4 November D.0009 08.00
2021 - Memonitor TTV
Hasil : TD: 160/94 mmHg; N: 84x/mnt; RR; 20x/mnt
09.00
- Memberikan obat/injeksi
Hasil : Ceftriaxon 2x1; Oxitosin 2x1; Ketorolac 3x1; Ondancentron
- Memeriksa sirkulasi perifer (edema)
Hasil : Edema (-)

D.0080 08.00
- Klien sudah tidak merasa khawatir akibat kondisi yang dialami
karena sudah dilakukan tindakan SC
 EVALUASI

NO DX TANGGAL : 3 November 2021 TANGGAL : 4 November 2021 TANGGAL

D.0009 S : S : S :
- Klien mengatakan nyeri di kaki - Klien mengatakan nyeri di kaki
dan bengkak hilang
O :
O : O :
- Akral teraba dingin - Edema di kaki
- Terdapat edema di kaki - TD : 160/94 mmHg A :
- TD : 168/98 mmHg N : 84x/mnt
S : 36,5°C - Keadaan umum baik
N : 100x/mnt - Kesadaran compos mentis
RR : 22x/mnt P :
- Dilakukan operasi SC A :
- Perfusi perifer tidak efektif
A : teratasi
- Perfusi perifer tidak efektif
belum teratasi P :
- Hentikan intervensi
P :
- Lanjutkan intervensi
 EVALUASI

NO DX
TANGGAL : 3 November 2021 TANGGAL : 4 November 2021 TANGGAL

D.0080 S : S : S :
- Klien mengatakan merasa - Klien mengatakan sudah tidak
khawatir akibat kondisi yang merasa khawatir
dialami O :
O :
O : - Telah dilakukan tindakan SC
- Frekuensi napas meningkat : - Frekuensi napas : 20x/mnt A :
20-24x/menit - Tekanan darah : 160/94 mmHg
- Tampak tegang - Nadi : 84x/mnt
- Gelisah
- Tekanan darah meningkat : A : P :
168/98 mmHg - Ansietas teratasi

A : P :
- Ansietas belum teratasi - Intervensi dihentikan

P :
- Lanjutkan intervensi