FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : RSD Dr. Soebandi

Ruangan : Dahlia
Tgl/Jam MRS : 14 Februari 2021/ jam 15.00 WIB
Dx. Medis : P3013 Post partum spontan H 0
No. Register : 812xxx
Yang Merujuk : Puskesmas Kemuning Kidul
Pengkajian oleh : Bagus rifandani S. Kep
Tgl/Jam Pengkajian : 15 Februari 2021/ jam 10.00 WIB

I. BIODATA

Nama Klien : Ny. F Nama Suami : Tn. S

Umur : 38 Tahun Umur : 45 Tahun
Suku / Bangsa : Madura Suku / Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan : -
Gol. Darah :- Gol. Darah :-
Alamat : Dusun Gumuk Rase 4/4 Kemuning Kidul

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada perut dan pinggang, lelah dan lemas setelah
melahirkan,

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 14 februari 2021 pukul 09.00 klien merasa mules dan dibawa ke
puskesmas karang tengah, namun karena adanya tekanan darah tinggi dan
protein dalam urin akhirnya klien dirujuk ke RSD Dr. Soebandi. Klien
melahirkan secara spontan pada tanggal 14 Feberuari 2021 pukul 15.00
WIB. Pasien dipindahkan di ruang dahlia pada jam 18.00 WIB.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit menahun dan menular.

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan ibu mempunyai riwayat hipertensi

5. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan selama pandemi jarang melakukan kegiatan diluar
ruamh, apabila keluar saat pemeriksaan ke posyandu.

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Klien mengatakan selama hamil sebelumnya melakukan pemeriksaan
rutin di posyandu, makan-makanan bergizi.

b. Pola nutrisi & metabolisme

Klien mengatakan makan 1x pasca melahirkan

c. Pola aktivitas
Klien sudah bisa berjalan sendiri, namun untuk berdiri dari tempat tidur
masih dibantu.

d. Pola eliminasi
BAK Sudah bisa sendiri dan banyak
BAB (-)

e. Pola persepsi sensoris

Penglihatan : klien dapat membaca dengan baik,
Pendengaran : klien mampu mendengar dengan baik,
Penciuman : klien mampu mencium aroma.
Pengecap : klien mampu merasakan dengan baik.

f. Pola konsep diri

Klien mengatakan menerima keadaan tubuhnya dan tidak minder serta
memiliki orientasi yang baik dengan keluarga dan maupun dengan
tenaga kesehatan. Klien mengatakan ingin belajar cara perwatan diri
dan bayi.

g. Pola hubungan & peran

Hubungan klien dan keluarganya baik, suami menemani siap siaga
untuk memberikan keperluan bayi, anak laki-laki mengurusi
administrasi, ibu klien ikut menjaga klien dan bayinya di ruangan.

h. Pola reproduksi & seksual

Klien melahirkan anak pertama secara normal berjenis kelamin laki-laki
dan jarak dengan anak kedua 13 tahun dan anak ketiga yang baru
dilahirkan adalah 5 Tahun. Klien mengatakan selalu menjaga kesehatan
dan kebersihan organ reproduksinya. Klien mengatakan sudah cukup
tiga anak dan akan menggunakan KB.

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

a. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres

Klien mengatakan dapat mengontrol stresnya, klien terkadang juga
cerita ke suami dan beribadah untuk menenangkan pikirannya.

2. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Klien mengatakan pernah menggunakan KB Pil Andalan setelah
melahirkan anak pertama hingga anak SMP.

b. Riwayat mentruasi
Menarche : 14 Tahun
Lamanya : 7 Hari
Siklus : 28 Hari
Hari pertama haid terakhir : 03 Juni 2020
Dismenorhoe :-
Fluor albus : -

c. Riwayat kehamilan terdahulu

Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No Uk Komplikasi Cara Penolong Kompl Hidup/ Lama Asi
ikasi Mati
1 39 Tidak ada Normal Bidan Tidak Hidup 1 Eksklusif
ada bulan
2 40 Tidak ada Normal Bidan Tidak Hidup 1 Eksklusif
ada bulan
3 39 Tidak ada Normal Bidan Tidak Hidup 1 Eksklusif
ada bulan
4 40 Tidak ada Normal Bidan Tidak Hidup - Eksklusif
ada

d. Riwayat persalinan sekarang

Klien melahirkan secara spontan pada tanggal 14 Februari 2021 pukul
15.00 WIB berjenis kelamin laki-laki, BB 3000gr dan PB 49 cm, IMD
(+), gawat janin (-), anus (+), cacat (-), placenta lahir lengkap, keadaan
umum baik, TD 120/70 mmHg, N 87x/menit.

3. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum
Baik, tingkat kesadaran composmentis (456)
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,3oC Respirasi : 22x/menit
Denyut Nadi : 102x/menit TB / BB : 160cm/ 70Kg
Tensi : 120/80 mmHg Skala nyeri : Skala 4

c. Kepala & leher

Bentuk kepala simetris, rambut terlihat berantakan dan sedikit
berminyak, leher tidak ada nyeri saat ditekan, tidak ada benjolan.
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih tidak ikterik, tidak ada
nyeri tekan di daerah mata, bola mata simetris.

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

d. Thorax / Dada
Insp : tidak ada sesak nafas, dada simetris, irama nafas ireguler.
Palp : klien mengatakan tidak ada nyeri pada dada.
Perk : sonor
Ausk : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan nafas.

e. Pemeriksaan payudara
Payudara simetris, puting menonjol keluar, tidak ada nyeri tekan di
payudara, colostrom keluar saat ditekan.

f. Abdomen
Tidak ada lesi, linea Nigra tampak hitam.
- Nyeri
- TFU : 1 jari dibawah pusat/ umbilikus.
- Kontraksi keras

g. Genetalia
Warna tampak kehitaman, terdapat rambut vagina, klien memakai
pembalut.
- Lochea Rubra ± 3 cc
- Anus tidak ada hemoroid

h. Punggung
Tidak ada nyeri tekan dan lesi.

i. Ekstremitas
Sinistra atas terpasang infus, ekstremitas atas dapat digerakkan, untuk
ekstremitas bawah dapat digerakkan perlahan.
- Homan Sign tidak ada
- Varises tidak ada

j. Integumen
Kulit klien secara merata baik, namun terlihat di area aerola dan linea
ligra lebih menghitam

g. Pemeriksaan laboratorium
- Urine : -

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

- Darah
Hb : 11,5 gr/dl
Leukosit : 19,5 109/L

- Feces :-

h. Pemeriksaan Diagnostik Lain

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

Jember, 15 Februari 2021

Mahasiswa

(Bagus rifandani S. Kep)

NIM: 2001031051

Prodi Ners
Unmuh Jember
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 S: Proses Persalinan Ketidaknyamanan
Klien mengatakan lelah dan lemas Normal Pasca Partum
setelah melahirkan dan mengatakan nyeri
dibagian pinggul dan perut bagian bawah
Perubahan diri setelah
O: melahirkan
- Klien tampak lemah, letih dan
lesu.
- Nyeri skala 3 Mengeluh lelah
- TD 120/80 mmHg
- N 102x/menit
- RR 22x/menit Ketidaknyamanan
- S 36,3oC Pasca Partum

2 S : Klien mengatakan Asi telah keluar Hormon Oksitosin dan Menyusui Efektif
dan siap menyusui prolaktin adekuat
O:
- Kolostrom keluar
- Puting menonjol Payudara membesar
- Memposisikan bayi dengan benar
saat menyusui
Tidak ada kelainan pada
struktur payudara

Puting menonjol

Menyusui Efektif

3 DS : Krisis Situasional Ansietas

- Klien mengatakan khawatir
dengan keadaan saat ini
- Klien mengatakan merasa lemas
Kebutuhan tidak
terpenuhi
DO:
- TTV:
 TD : 120/80 mm/Hg Ancaman terhadap
 N : 102 x/menit kematian
 RR : 22 x/menit
 S : 36,3 oC
- Klien tampak cemas Ansietas
- Klien tampak gelisah
- Klien sulit tidur

Prodi Ners
Unmuh Jember
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ketidaknyamanan pasca partum yang berhubungan dengan persalinan normal ditandai
dengan klien merasa lemah dan lelah.
2 Menyusui efektif yang berhubungan dengan Hormon Oksitosin dan prolaktin adekuat
ditandai dengan Kolostrom keluar
3 Ansietas yang berhubungan dengan krisis situasional yang ditandai dengan klien tampak
cemas

Prodi Ners
Unmuh Jember
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

IMPLEMENTASI

TGL/JAM Dx. NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

15/02/2021 1 1 - Monitor tanda-tanda vital.
12.00 - Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini.
- Diskusikan penggunaan alat kontrasepsi.
- Pemberian KIE tentang perawatan vagina dan
pergantian pembalut setiap 4 jam sekali
- Kolaborasi pemberian obat analgetik dengan
dokter SpOg
- Vit A 1 kapsul 200.000 IU
- Ampisilin 2g IV
- Metronidazol 500mg IV
15/02/2021 2 1 - Diskusikan tentang keluarga tentang ASI
12.15 eksklusif
- Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
- Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi
hanya dengan ASI
- Anjurkan ibu sesering mungkin setelah lahir
sesuai kebutuhan bayi (2 jam sekali)
- Jelaskan pentingnya menyusui sampai 2
tahun

15/02/2021 3 1 - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah

12.30 - Monitor tanda-tanda ansietas
- Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan (teknik relaksasi)
- Kolaborasi pemberian obat ansietas

Prodi Ners
Unmuh Jember
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

EVALUASI

TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN
15/02/2021 Ketidaknyamanan pasca S : Klien mengatakan ingin cepat pulang.
12.00 partum
O : Klien berusaha melakukan ambulasi dini
seperti miring kiri dan kanan.

A : Masalah Teratasi

P : Intervensi dihentikan

15/02/2021 Menyusui efektif S : Klien mengatakan mengerti dan paham

12.15 tentang pemberian ASI eksklusif

O : Klien dapat mengulang kembali tentang tata

cara pemberian ASI eksklusif

A : Masalah Teratasi

P : Intervensi dihentikan.

15/02/2021 Ansietas S:
12.30 - Klien mengatakan cemasnya sedikit
berkurang

O:
- Dapat melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
- TD: 120/80
- N : 95 x/menit
- RR: 22 x/menit
- S : 36,5 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Prodi Ners
Unmuh Jember
 FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

Prodi Ners
Unmuh Jember